普外二科人工肛門護(hù)理查房記錄.doc

.自貢市第四人民醫(yī)院護(hù)理查房記錄 查房時(shí)間：2016年11月2日 床號(hào):41 姓名:李文君 診斷:直腸癌查房形式:教學(xué)查房 查房?jī)?nèi)容：人工肛門的護(hù)理主持人:曾惠麗主查人:先夢(mèng)葉參加人員:自貢市第四人民醫(yī)院普外二科全體實(shí)習(xí)護(hù)士及帶教老師查房?jī)?nèi)容：曾惠麗（帶教老師、護(hù)師）：同學(xué)們來(lái)到普外二科已經(jīng)有一個(gè)多月了，對(duì)于這個(gè)科室的常見(jiàn)疾病也有所了解，今天我們就圍繞普外科比較具有特點(diǎn)的人工肛門的護(hù)理進(jìn)行查房，希望大家能夠通過(guò)今天的查房更好的解決病人人工肛門的護(hù)理問(wèn)題，提高護(hù)理質(zhì)量，下面有請(qǐng)主查人先夢(mèng)葉同學(xué)說(shuō)一說(shuō)病人的病史。先夢(mèng)葉（實(shí)習(xí)同學(xué)）：尊敬的各位老師大家好，今天我們的查房?jī)?nèi)容是腸造瘺病人的護(hù)理，主要從病史，相關(guān)知識(shí)，護(hù)理診斷，護(hù)理措施這四個(gè)方面進(jìn)行討論，下面我們來(lái)看一下患者的個(gè)人資料，患者41床，李文君，女，77歲，體重：51kg，身高160cm，于10月4日11:12分因便秘半+年，腹部脹痛4+天以腸梗阻急診收入院。入院時(shí)生命體征正常：T36.5P108次/分R20次/分BP104/72mmHg，現(xiàn)病史：入院半+年前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)便秘，平均1次/3-5天，每次量少，大便為黃色軟便，無(wú)便血、黑便，2016-09-14 自貢市第一人民醫(yī)院CT提示右肺下葉周圍型肺癌可能性大，轉(zhuǎn)移性肺癌待排，雙肺轉(zhuǎn)移。查體：腹膨隆，左側(cè)中上腹壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，未捫及明顯包塊，查肛：外觀無(wú)畸形，括約肌張力正常，進(jìn)指約7cm未捫及直腸內(nèi)空虛，未捫及腫塊，指套退出無(wú)血染，治療經(jīng)過(guò)：入院后予營(yíng)養(yǎng)支持，左氧氟沙星抗感染、生長(zhǎng)抑素抑制消化液分泌等對(duì)癥治療。于10月5日在全麻下行剖腹探查+腸粘連松解+腸系膜結(jié)節(jié)活檢+乙狀結(jié)腸雙腔造瘺術(shù)，術(shù)后診斷為：1、直腸腫瘤伴閉袢性腸梗阻；2、直腸癌伴腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移；3、腸粘連。于10月6日02:34術(shù)畢返回病房，術(shù)后傷口敷料包扎好，保留尿管通暢在位，腸造瘺口粘膜水腫有淡血性液體流出，遵醫(yī)囑予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧、抗感染、補(bǔ)液、止血、營(yíng)養(yǎng)支持，微泵注入生長(zhǎng)抑素等對(duì)癥處理，密切觀察病情變化。于10月15日11時(shí)57分檢驗(yàn)科報(bào)告危急值血?dú)夥治?酸堿度 7.13 。嚴(yán)重酸中毒，予輸入碳酸氫鈉，于當(dāng)日22時(shí)06分患者病情危重，呈深度嗜睡狀，呼之不應(yīng)，查體：P 112次/分，BP：111/61mmHg，R 24次/分，氧飽和度95%（面罩吸氧下）家屬拒絕轉(zhuǎn)ICU，放棄搶救，于10月16日04:57簽字自動(dòng)出院。影像學(xué)檢查：10月4日 放射科X線檢查報(bào)告：雙肺見(jiàn)片絮狀及結(jié)節(jié)狀密度增高影，邊界模糊。雙側(cè)肺門增濃，結(jié)構(gòu)紊亂。10月4日CT檢查報(bào)告：乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)段、直腸中上段壁似有增厚，近端腸管積氣、積液擴(kuò)張，見(jiàn)多發(fā)液氣平面。肝右葉見(jiàn)類圓形密度減低影，邊界模糊。雙腎實(shí)質(zhì)見(jiàn)類圓形密度減低影。腸系膜、大網(wǎng)膜密度增高。所及雙肺見(jiàn)多發(fā)斑片狀、結(jié)節(jié)樣密度增高影；右肺下葉見(jiàn)團(tuán)塊影。雙側(cè)胸腔積液，以右側(cè)為著。10月8日病理檢查報(bào)告單：腸系膜轉(zhuǎn)移性腺癌，傾向腸癌轉(zhuǎn)移。實(shí)驗(yàn)室檢查：病人入院時(shí)鉀 3.01mmol/L，10月5日鉀3.181mmol/L，10月 9日鉀2.641mmol/L，10月11日鉀3.261mmol/L,10月13日鉀3.781mmol/L，10月15日鉀4.01mmol/L。 先夢(mèng)葉（實(shí)習(xí)同學(xué)）：了解病史后，我們今天就圍繞人工肛門進(jìn)行查房，我們?cè)谄胀舛茖?shí)習(xí)了一個(gè)多月了，曾多次跟著老師們給病人換肛袋，進(jìn)行人工肛門的護(hù)理及宣教，那么哪位同學(xué)知道什么是人工肛門嗎？楊婷婷（實(shí)習(xí)同學(xué)）：人工肛門是指外科醫(yī)生為了治療某些腸道疾?。ㄈ缰蹦c癌、腸梗阻等）而在腹壁上所做的人為開口，是將一段腸管拉出開口外，翻轉(zhuǎn)縫于腹壁，從而形成的腸造口。其作用就是代替原來(lái)的肛門行使排便功能，實(shí)際上就是糞便出口的改道，對(duì)整體的消化功能影響不大。因此，人工肛門并非一種疾病，而是由于疾病治療的需要，而重新構(gòu)建的一個(gè)排出糞便的人為腸道開口。先夢(mèng)葉（實(shí)習(xí)同學(xué)）：楊婷婷剛才說(shuō)了人工肛門是重新構(gòu)建的一個(gè)排出糞便的人為腸道開口，腸造口的目的主要是腸道內(nèi)容物的輸出，減輕腸梗阻，保護(hù)遠(yuǎn)端腸道吻合口或損傷等。人工肛門不僅僅只是簡(jiǎn)單的一種類型，哪位同學(xué)愿意主動(dòng)來(lái)給大家講講它的分類。四郎拉姆（實(shí)習(xí)同學(xué)）:我來(lái)說(shuō)一下人工肛門的分類。（1）按照是否能夠回納分：永久性和臨時(shí)性。（2）按照造口部位不同分：乙狀結(jié)腸造口，降結(jié)腸造口，橫結(jié)腸造口，升結(jié)腸造口，回腸造口，空腸造口等，其中以乙狀結(jié)腸造口多見(jiàn)。大家可以看下這兩張照片，不是所有的造口都是同一個(gè)位置，回腸造口是位于右下腹，而結(jié)腸造口是位于左下腹的。（3）按照腸道是否離斷分：?jiǎn)吻辉炜诤碗p腔造口。先夢(mèng)葉（實(shí)習(xí)同學(xué)）：該病人為乙狀結(jié)腸造口，造口位于左側(cè)腹，這就是該患者術(shù)后第一日拍的圖片，這個(gè)是支撐管，那么病人造口位置如何選擇呢下面請(qǐng)哪位同學(xué)來(lái)回答下？魯讓擁珍（實(shí)習(xí)同學(xué)）：造口的位置適當(dāng)有利于造口處理，減少并發(fā)癥。要注意腹部外形、腹股溝、肋緣、皮褶、瘢痕、腰帶線、容易放置造口袋和處理方便等因素。應(yīng)做在平坦、皮膚光滑的部位，離開骨突，盡量距離病變較近的部位。手術(shù)前在仰臥位、立位和屈身時(shí)畫出造口的位置。先夢(mèng)葉（實(shí)習(xí)同學(xué)）：人工肛門的位置很重要，我剛到普二科的時(shí)候看到過(guò)有一個(gè)病人就是由于造口的位置不好，底盤粘不穩(wěn)，造口周圍皮膚引起了糞性皮炎，今天我們查房的這位病人做的是乙狀結(jié)腸雙腔造瘺術(shù)，該病人做人工肛門的目的就是為了解除梗阻癥狀，那么我們哪些病人需要做人工肛門呢？下面請(qǐng)哪位同學(xué)回答一下。方玲玲（實(shí)習(xí)同學(xué)）：1、損傷：結(jié)腸、直腸和肛門部廣泛損傷，括約肌撕裂，修補(bǔ)損傷或腸切除吻合后做暫時(shí)性結(jié)腸造口術(shù)，防止傷口感染。2、腫瘤：直腸、肛管和肛門惡性腫瘤作腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)，作永久性單腔造口術(shù)。不能切除的惡性腫瘤有梗阻的做雙腔造瘺術(shù)，3、腸梗阻：結(jié)腸、直腸、肛管和肛門先天性畸形、腸道狹窄和腫瘤造成的急性腸梗阻，結(jié)腸極度擴(kuò)張，存積大量糞便和氣體，一時(shí)切除有困難和危險(xiǎn)，為了解除腸梗阻，做暫時(shí)性結(jié)腸造口術(shù)。4、炎癥和瘺管：直腸和結(jié)腸遠(yuǎn)段廣泛潰瘍、壞死性直腸周圍炎、直腸陰道瘺和直腸膀胱瘺，有的作暫時(shí)性造口術(shù)，使炎癥消散和減輕后，準(zhǔn)備再次手術(shù)。先夢(mèng)葉（實(shí)習(xí)同學(xué)）：直腸癌的病人腫瘤占據(jù)腸腔半周一般需要1年，該病人是一個(gè)直腸癌晚期的病人，腹腔存在廣泛轉(zhuǎn)移，針對(duì)該病人的腸造口我們提出了哪些護(hù)理診斷呢？扎西拉姆（實(shí)習(xí)同學(xué)）：1、自我形象紊亂：與患者羞怯，病變部位較為隱私有關(guān)。2、焦慮：與患疾病擔(dān)心手術(shù)預(yù)后不良有關(guān)。3、知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：造口粘膜水腫 缺血壞死 狹窄 造瘺口脫垂 回縮等。先夢(mèng)葉（實(shí)習(xí)同學(xué)）：針對(duì)該病人的護(hù)理診斷，我們做出了相應(yīng)的護(hù)理措施下面請(qǐng)同學(xué)們回答下護(hù)理措施。陳婷（實(shí)習(xí)同學(xué)）：針對(duì)病人自我形象紊亂，我們的護(hù)理措施是：1 首先我們要向病人講解乙狀結(jié)腸造瘺的必要性，造瘺口只是改變了大便排出的通道，對(duì)病人的生活及社交無(wú)較大影響，要適應(yīng)自我形象的改變。2 我們護(hù)理人員在安排床位的時(shí)候盡可能的把有造口的患者安排在一個(gè)房間，通過(guò)患者間相互幫助、情感支持、心理交流等方式， 幫助患者恢復(fù)健康.作為護(hù)理人員要多向患者介紹經(jīng)歷相同的成功例子，克服自卑心理，恢復(fù)做人的尊嚴(yán)。3 向病人講解解決造口袋充氣鼓起及除臭的方法，比如說(shuō)使用過(guò)濾片，活性炭過(guò)濾，異味就會(huì)被清除。 先夢(mèng)葉（實(shí)習(xí)同學(xué)）：剛開始很多病人都接受不了人工肛門的現(xiàn)實(shí)，病人存在很多焦慮的心理，對(duì)疾病的康復(fù)缺乏信心，周圍人也會(huì)對(duì)有造口的病人歧視，覺(jué)得很臟，很臭，有的家里人都會(huì)對(duì)她產(chǎn)生排擠，比如我們病房，很多病人都不愿意和造口病人住一個(gè)房間，從而對(duì)患者更是一種打擊， 更容易產(chǎn)生自卑的心理，針對(duì)病人以上的心理問(wèn)題我們采取的措施有哪些呢？曾虹麗（實(shí)習(xí)同學(xué)）：1，護(hù)理人員要用良好的語(yǔ)言關(guān)心體貼患者，工作中要平易近人，平等對(duì)待每一位患者，以滿腔熱忱的態(tài)度答復(fù)患者的每一個(gè)疑問(wèn)。2，尊重患者隱私，注意保護(hù)性語(yǔ)言，不在患者背后議論病情，不在患者面前竊竊私語(yǔ)，為患者換肛袋時(shí)，用屏風(fēng)遮擋，做好與家屬的溝通，家屬心情的好壞能直接影響患者的情緒。3，實(shí)施換位思考的服務(wù)意識(shí)由被動(dòng)服務(wù)變主動(dòng)服務(wù)可以開展以“假如我是患者或患者家屬”為題的研討活動(dòng)使護(hù)士能夠從患者及患者家屬的角度體會(huì)人工肛門給病人及家屬帶來(lái)的不適應(yīng)，焦急的心情，由此更好的站在病人的角度想問(wèn)題，解除病人的焦慮。先夢(mèng)葉（實(shí)習(xí)同學(xué)）：加強(qiáng)溝通，增進(jìn)理解，細(xì)心的給我們的患者講解相關(guān)的人工肛門的知識(shí)，下面哪位同學(xué)來(lái)說(shuō)一下知識(shí)缺乏的相關(guān)護(hù)理措施。林雨（實(shí)習(xí)同學(xué)）：1首先我們要教會(huì)病人及家屬如何使用肛袋，首先我們要摘除舊的造口袋和底盤，注意操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，以防撕脫傷，第2步清洗造口及周圍皮膚，第3步觀察造口及周圍皮膚，預(yù)防性的使用造口粉及皮膚保護(hù)膜，第4步測(cè)量造口大小，第5步裁剪造口底盤，裁剪的時(shí)候一定要注意不能裁的過(guò)大或過(guò)小，過(guò)大會(huì)暴露周圍皮膚引起糞性皮炎，過(guò)小容易引起缺血壞死，第六步就是粘貼底盤，最后我們就把造口袋安上去，（這里還是拿造口袋稍微演示哈，比如你說(shuō)到裁剪底盤大小的時(shí)候就拿出來(lái)演示哈，最后把造口袋跟底盤合攏，這個(gè)你下來(lái)問(wèn)我哈，具體我再給你講）底盤一般是五天左右更換一次，隨時(shí)漏隨時(shí)更換，造口袋內(nèi)充滿1/3排泄物時(shí)及時(shí)更換造口袋，如果手術(shù)切口愈合，無(wú)論是粘貼造口袋或脫下造口袋，均可像正常人一樣淋浴。2 飲食指導(dǎo)：注意飲食衛(wèi)生，一日三餐要有規(guī)律。以少渣易消化食物為主，多食新鮮蔬菜，魚類等避免食用產(chǎn)氣，生冷變質(zhì)粗纖維，辛辣刺激不易消化，高脂的食物，病人出現(xiàn)稀便時(shí)可以進(jìn)食收斂的食物如：南瓜，紅薯等。大便干結(jié)可選用香蕉，蜂蜜水等潤(rùn)腸的食物。3 休息與活動(dòng)：回家休養(yǎng)期間，勞逸結(jié)合。避免重體力勞動(dòng)，使腹內(nèi)壓過(guò)大引起造口脫出。適度的社會(huì)活動(dòng)，可增加恢復(fù)健康的信心。四郎拉姆（實(shí)習(xí)同學(xué)）:下面我來(lái)說(shuō)下腸造瘺術(shù)后排便習(xí)慣的訓(xùn)練方法，使患者養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，病人術(shù)后15天，腸道功能已基本恢復(fù)正常為培養(yǎng)規(guī)律排便習(xí)慣的最佳時(shí)期。首先要培養(yǎng)患者產(chǎn)生規(guī)律的排便意識(shí)，指導(dǎo)患者每日晨起或睡前順時(shí)針按摩腹部，同時(shí)鼓勵(lì)患者每日清晨喝l杯溫開水刺激腸蠕動(dòng)，有便意時(shí)指導(dǎo)患者通過(guò)增加腹壓進(jìn)行排便，每天定時(shí)訓(xùn)練。術(shù)后1個(gè)月，規(guī)律的排便意識(shí)基本形成，此時(shí)可開始控制排便訓(xùn)練，即每次有便意后，通過(guò)變換體位，聽音樂(lè)、看書和輕體力活動(dòng)等方法減輕便意，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，促使大腦皮層建立定時(shí)排便的條件反射。先夢(mèng)葉（實(shí)習(xí)同學(xué)）：在我們平時(shí)的造口護(hù)理中還要注意觀察造口有無(wú)并發(fā)癥，如造口粘膜分離，造口壞死、糞水性皮炎，造口水腫，回縮、脫垂等為了預(yù)防皮炎我們?cè)诓∪烁鼡Q造口袋時(shí)就涂造口粉及皮膚保護(hù)膜，那么對(duì)于其他并發(fā)癥同學(xué)們了解多少呢，下面哪些同學(xué)講一講腸造口的并發(fā)癥及處理方法。黃梓伊（實(shí)習(xí)同學(xué)）：我來(lái)說(shuō)下造口出血這個(gè)并發(fā)癥：這個(gè)并發(fā)癥常發(fā)生在術(shù)后48h，手術(shù)時(shí)止血不足，術(shù)后早期出血可能是腸系膜小動(dòng)脈未結(jié)扎或結(jié)扎線脫落，患者有凝血障礙，：（放療或化療后血小板過(guò)低）滲血多：源于腸造口粘膜與皮膚連接處的毛細(xì)血管及小靜脈，我們的處理：首先要注意觀察出血量、顏色等，并做好交班和記錄。少量出血，用棉球或紗布稍加壓迫即可止血。若出血較多較頻，可以用1腎上腺素溶液浸濕的紗布?jí)浩?，用云南白藥粉外敷。更多的出血?jiǎng)t可能需要拆開12針粘膜皮膚縫線，找尋出血點(diǎn)加以鉗扎，徹底止血，最后則需要檢查血液凝血功能扎西拉姆（實(shí)習(xí)同學(xué)）：下面我來(lái)說(shuō)腸造口缺血壞死，血液供應(yīng)不足早期并發(fā)癥,常發(fā)生在術(shù)后2448小時(shí)，主要原因是：手術(shù)中損傷腸邊緣動(dòng)脈，腸造口腹壁開口過(guò)?。▔浩饶c系膜邊緣動(dòng)脈）或縫合過(guò)緊，因腸梗阻引起腸腫脹導(dǎo)致腸壁長(zhǎng)期缺氧，造口脫垂、粘膜摩擦等扎西拉姆（實(shí)習(xí)同學(xué)）：處理：每日檢查造口情況，黏膜暗紅色或紫色時(shí) 應(yīng)將圍繞造口的碘紡紗拆除 解除所有壓迫的物品，部分壞死可等待壞死組織脫落，完全壞死應(yīng)盡快手術(shù)重建腸造口。楊婷婷（實(shí)習(xí)同學(xué)）：剛才兩位同學(xué)說(shuō)了造口出血及造口缺血壞死，下面我來(lái)說(shuō)下造口狹窄的原因及處理，造口狹窄的原因主要是造口周邊愈合不良，引致疤痕組織攣縮，手術(shù)時(shí)腹壁內(nèi)肌肉層及皮膚開口過(guò)小，腫瘤壓迫腸管，不是一期愈合而形成瘢痕組織收縮，處理方法有：擴(kuò)肛治療，手指擴(kuò)造口 (輕癥)一般腸造口術(shù)后2-3天開始食指 戴手套 涂潤(rùn)滑劑輕輕插入造瘺口2-3cm ，停留5-10分鐘 ，注意手指插入后不應(yīng)做旋轉(zhuǎn) ，以免造口黏膜出血 ，每天1次 ，需堅(jiān)持長(zhǎng)期進(jìn)行 避免暴力 。魯讓擁珍（實(shí)習(xí)同學(xué)）：最后我來(lái)說(shuō)下造口周圍刺激性皮炎的原因及處理，主要原因是由于造口位置差，造口回縮，造口旁疝，皮膚皺褶造成的溢漏，造口周圍有凹陷，技巧問(wèn)題：自我護(hù)理技巧比如清潔不徹底，皮膚不干爽，造口袋底盤開口剪裁過(guò)大等因素，處理：分析導(dǎo)致原因并去除原因 ，治療皮膚問(wèn)題 ，重新指導(dǎo)病人選擇造口用品 ，指導(dǎo)病人正確的黏貼技術(shù)，臨床上老師們一般使用的是像圖片上的造口護(hù)膚粉+護(hù)膚膜+防漏膏，然后選擇合適的造口袋，恰當(dāng)?shù)膿Q袋技巧。 先夢(mèng)葉（實(shí)習(xí)同學(xué)）：剛才幾位同學(xué)都說(shuō)了腸造口的并發(fā)癥，當(dāng)然我們腸造口的并發(fā)癥遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這些，比如說(shuō)還有造口脫垂，造口回縮，造口水腫等等，該病人手術(shù)下來(lái)前四天造口粘膜水腫，我們科室一般就是使用溫鹽水濕敷，但是沒(méi)有出現(xiàn)其它的并發(fā)癥，該病人于10月16日簽字自動(dòng)出院，沒(méi)有進(jìn)行人工肛門的出院指導(dǎo)，那么我們對(duì)于人工肛門的病人出院應(yīng)該做哪些宣教呢？黃梓伊（實(shí)習(xí)同學(xué)）：患者出院后，1、飲食：要注意飲食要規(guī)律，少食刺激性的食物，多吃水果，蔬菜，預(yù)防便秘。2、運(yùn)動(dòng)：避免做腹壓增加的動(dòng)作，如舉、提、推等。季節(jié)變化時(shí)注意增減衣服，避免感冒3、及時(shí)治療慢性咳嗽，以免腹壓增加，使人工肛門脫出，并應(yīng)定期擴(kuò)肛以防狹窄。勞逸結(jié)合，避免重體力勞動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)。4、教會(huì)患者識(shí)別人工肛門的異常情況。正常人工肛門高出皮膚12cm，色澤紅潤(rùn)，無(wú)水腫和充血。周圍皮膚干燥，顏色正常。若人工肛門出現(xiàn)發(fā)紫、內(nèi)陷、脫出或體溫高于38.5，腹痛、腹脹、停止排氣排便時(shí)需立即就診5、復(fù)查，出院6個(gè)月復(fù)查1次。 先夢(mèng)葉（實(shí)習(xí)同學(xué)）：今天我們查房的這位病人是一直由護(hù)工照顧的，家人很少陪伴在病人的身邊，所以我們的心理護(hù)理和并發(fā)癥的觀察這方面是很重要的，以上就是我們今天的查房?jī)?nèi)容，下面請(qǐng)?jiān)蠋熝a(bǔ)充。曾惠麗（帶教