中國2型糖尿病防治指南(2017年版)要點(diǎn)提示.doc

中國2型糖尿病防治指南（2017年版）要點(diǎn)提示 字?jǐn)?shù)6459 閱讀需要31分鐘 歡迎在文末留言導(dǎo)語：中國糖尿病防治指南于2003年首次發(fā)表，2007、2010和2013年進(jìn)行了三次修訂。近年來國內(nèi)外2型糖尿病的研究取得了許多重要進(jìn)展，中華醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)指南的編寫有了明確要求，因此有必要在2013版指南的基礎(chǔ)上對(duì)我國糖尿病防治指南再次進(jìn)行修訂,形成中國2型糖尿病防治指南（2017年版）。以下主要為2017版指南中的要點(diǎn)提示內(nèi)容。中國2型糖尿病流行病學(xué)我國成人2型糖尿病患病率（2013年）為10.4%，各民族有較大差異肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍未診斷糖尿病比例達(dá)63%糖尿病的診斷與分型空腹血糖、隨機(jī)血糖或OGTT后2 h血糖是糖尿病診斷的主要依據(jù)，沒有糖尿病典型臨床癥狀時(shí)必須重復(fù)檢測(cè)以確認(rèn)診斷按病因?qū)⑻悄虿》譃?型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病四個(gè)主要類型糖尿病一級(jí)預(yù)防策略針對(duì)高危人群進(jìn)行糖尿病篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿?。˙）如果空腹血糖6.1 mmol/L或任意點(diǎn)血糖 7.8 mmol/L時(shí)，建議進(jìn)行OGTT（A）糖尿病前期患者應(yīng)給予生活方式干預(yù)，以降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（A）血糖控制目標(biāo)應(yīng)分層管理，對(duì)于新診斷、年輕、無并發(fā)癥或合并癥的2型糖尿病患者，建議及早采用強(qiáng)化血糖控制，以降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于糖尿病病程較長、老年、已經(jīng)發(fā)生過心血管疾病的2型糖尿病患者，要注意預(yù)防低血糖，并且充分評(píng)估強(qiáng)化血糖控制的利弊得失（A）對(duì)于合并有其他心血管危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者中，建議采取降糖、降壓、調(diào)脂及應(yīng)用阿司匹林治療等綜合管理措施，以預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生（A）對(duì)于合并嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病患者，推薦至相關(guān)?？浦委熖悄虿〗逃凸芾淼男问教悄虿』颊呔鶓?yīng)接受糖尿病自我管理教育，以掌握自我管理所需的知識(shí)和技能（B）糖尿病自我管理教育應(yīng)以患者為中心，尊重和響應(yīng)患者的個(gè)人愛好、需求和價(jià)值觀，并以此來指導(dǎo)臨床決策（A）糖尿病自我管理教育和支持可改善臨床結(jié)局和減少花費(fèi)（B）醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)在最佳時(shí)機(jī)為糖尿病患者提供盡可能個(gè)體化的糖尿病自我管理教育（B）采用接受過規(guī)范化培訓(xùn)的糖尿病教育者為患者提供糖尿病自我管理教育（B）血糖監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病管理中的重要組成部分，其結(jié)果有助于評(píng)估糖尿病患者糖代謝紊亂的程度，制定合理的降糖方案，反映降糖治療的效果并指導(dǎo)治療方案的調(diào)整（A）2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑對(duì)大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者，合理的HbA1c控制目標(biāo)為2更嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)（如相對(duì)寬松的HbA1c目標(biāo)（如生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)開始藥物治療（A）2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若無禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中（A）一種口服藥治療而血糖仍不達(dá)標(biāo)者，采用二種，甚至三種不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合治療。如血糖仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療（A）注：HbA1c：糖化血紅蛋白；二甲雙胍為單藥治療的首選，在胰島素多次注射時(shí)，對(duì)于肥胖患者可考慮加用二甲雙胍；本圖是根據(jù)藥物療效和安全性、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的臨床證據(jù)以及我國國情等因素權(quán)衡考慮后推薦的主要藥物治療路徑圖 2型糖尿病高血糖治療簡易路徑2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療2型糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，由熟悉糖尿病治療的營養(yǎng)（醫(yī)）師或綜合管理團(tuán)隊(duì)（包括糖尿病教育者）指導(dǎo)下完成（A）應(yīng)在評(píng)估患者營養(yǎng)狀況的前提下，設(shè)定合理的營養(yǎng)治療目標(biāo)，調(diào)整總能量的攝入，合理、均衡分配各種營養(yǎng)素，達(dá)到患者的代謝控制目標(biāo)，并盡可能滿足個(gè)體飲食喜好（B）2型糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療成年2型糖尿病患者每周至少150 min中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（B）成年2型糖尿病患者應(yīng)增加日常身體活動(dòng)，減少坐姿時(shí)間（B）血糖控制極差且伴有急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥時(shí)，慎重運(yùn)動(dòng)治療（B）高血糖的藥物治療生活方式干預(yù)是糖尿病治療的基礎(chǔ)，如血糖控制不達(dá)標(biāo)（HbA1c7.0%）則進(jìn)入藥物治療（A）二甲雙胍、-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑可作為單藥治療的選擇，其中二甲雙胍是單藥治療的首選（A）在單藥治療療效欠佳時(shí)，可開始二聯(lián)治療、三聯(lián)治療或胰島素多次注射（B）胰島素治療2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，若血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)，應(yīng)盡早（3個(gè)月）開始胰島素治療（A）2型糖尿病患者的胰島素起始治療可以采用每日12次胰島素（A）胰島素的多次注射可以采用每天24次或持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）方法（A）對(duì)于HbA1c9.0%或空腹血糖11.1 mmol/L同時(shí)伴明顯高血糖癥狀的新診斷2型糖尿病患者可考慮實(shí)施短期（2周至3個(gè)月）胰島素強(qiáng)化治療（A）注：HbA1c：糖化血紅蛋白；FPG：空腹血糖圖 2型糖尿病胰島素治療路徑2型糖尿病的代謝手術(shù)治療肥胖的成人2型糖尿病盡量通過生活方式及藥物治療，血糖仍然控制不佳者建議代謝手術(shù)治療（B）代謝手術(shù)需要多學(xué)科共同協(xié)作，進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的全程管理（C）手術(shù)后患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)微量營養(yǎng)素和評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)（C）2型糖尿病患者的心腦血管疾病防治糖尿病患者常伴有高血壓、血脂紊亂等心腦血管病變的重要危險(xiǎn)因素（A）糖尿病患者至少應(yīng)每年評(píng)估心血管病變的風(fēng)險(xiǎn)因素（B）對(duì)多重危險(xiǎn)因素的綜合控制可顯著改善糖尿病患者心腦血管病變和死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（A）心血管病變風(fēng)險(xiǎn)因素的控制（一）降壓治療一般糖尿病合并高血壓患者的降壓目標(biāo)應(yīng)低于130/80 mmHg（A）老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者，可采取相對(duì)寬松的降壓目標(biāo)值（A）糖尿病患者的血壓水平如果超過120/80 mmHg即應(yīng)開始生活方式干預(yù)以預(yù)防高血壓的發(fā)生（B）糖尿病患者的血壓140/90 mmHg者可考慮開始藥物降壓治療。血壓160/100 mmHg或高于目標(biāo)值20/10 mmHg時(shí)應(yīng)立即開始降壓藥物治療，并可以采取聯(lián)合治療方案（A）五類降壓藥物（ACEI、ARB、利尿劑、鈣拮抗劑、受體阻滯劑）均可用于糖尿病患者，以前兩類為糖尿病降壓治療藥物中的核心用藥（A）（二）調(diào)脂治療推薦降低LDL-C作為首要目標(biāo)。依據(jù)患者ASCVD危險(xiǎn)高低，推薦將LDL-C降至目標(biāo)值（A）臨床首選他汀類調(diào)脂藥物（A）。LDL-C目標(biāo)值：極高危起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用（B）如果LDL-C基線值較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療3個(gè)月后，難以使LDL-C降至所需目標(biāo)值，則可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標(biāo)（B）如果空腹TG5.7 mmol/L，為了預(yù)防急性胰腺炎，首先使用降低TG的藥物（C）（三）抗血小板治療糖尿病合并ASCVD者需要應(yīng)用阿司匹林（75150 mg/d）作為二級(jí)預(yù)防（A）ASCVD并阿司匹林過敏患者，需要應(yīng)用氯吡格雷（75 mg/d）作為二級(jí)預(yù)防（B）阿司匹林（75100 mg/d）作為一級(jí)預(yù)防用于糖尿病的心血管高?；颊?，包括：年齡50歲，而且合并至少1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素（早發(fā)ASCVD家族史、高血壓、血脂異常、吸煙或蛋白尿）（C）低血糖低血糖分類：（1）血糖3.9 mmol/L（2）血糖（3）沒有特定血糖界限，伴有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙需要其他措施幫助恢復(fù)的低血糖需要為糖尿病患者制定個(gè)體化的治療方案以達(dá)到控制血糖療效的最大化和低血糖風(fēng)險(xiǎn)的最小化注意引起低血糖發(fā)生的誘因，預(yù)防和及時(shí)治療低血糖圖 低血糖診治流程糖尿病急性并發(fā)癥一、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）酮體的檢測(cè)推薦采用血清酮體，若無法檢測(cè)血清酮體，可檢測(cè)尿酮體。血清酮體3 mmol/L或尿酮體陽性（2+以上）為DKA診斷的重要標(biāo)準(zhǔn)之一（B）補(bǔ)液是首要治療措施，推薦首選生理鹽水。原則上先快后慢，第1小時(shí)輸入生理鹽水，速度為1520 mlkg-1h-1（一般成人1.01.5 L）。隨后的補(bǔ)液速度需根據(jù)患者脫水程度、電解質(zhì)水平、尿量、心、腎功能等調(diào)整（A）胰島素治療推薦采用連續(xù)靜脈輸注0.1 Ukg-1h-1；重癥患者可采用首劑靜脈注射胰島素0.1 U/kg，隨后以0.1 Ukg-1h-1速度持續(xù)輸注（A）治療過程中需監(jiān)測(cè)血糖、血清酮體或尿酮體，并根據(jù)血糖或血糖下降速度調(diào)整胰島素用量（B）在血鉀40 ml/h）時(shí)即開始補(bǔ)鉀（B）嚴(yán)重酸中毒（pH二、高血糖高滲狀態(tài)（HHS）補(bǔ)液是治療HHS的首要措施，原則上先快后慢（A）補(bǔ)液首選0.9%氯化鈉，當(dāng)血糖下降至16.7 mmol/L時(shí)，需補(bǔ)充5%含糖液（B）HHS治療中應(yīng)適時(shí)評(píng)估有效血漿滲透壓以監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)（B）當(dāng)單純補(bǔ)液后血糖仍大于16.7 mmol/L時(shí)，開始啟用胰島素治療（A）糖尿病慢性并發(fā)癥一、糖尿病腎病推薦所有2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和eGFR評(píng)估（B）有效的降糖治療、血壓控制可延緩糖尿病腎病的發(fā)生和進(jìn)展（A）對(duì)糖尿病伴高血壓且UACR300 mg/g或eGFR-1（1.73 m2）-1的患者，首選ACEI或ARB類藥物治療（A）對(duì)伴高血壓且UACR 30300 mg/g的糖尿病患者，推薦首選ACEI或ARB類藥物治療（B）推薦糖尿病腎病患者每日蛋白攝入量約0.8 g/kg，開始透析者蛋白攝入量適當(dāng)增加（B）對(duì)eGFR-1（1.73 m2）-1的糖尿病腎病患者，應(yīng)積極準(zhǔn)備腎臟替代治療（A）二、糖尿病視網(wǎng)膜病變2型糖尿病患者應(yīng)在診斷后進(jìn)行首次綜合性眼檢查。1型糖尿病患者在診斷后的5年內(nèi)應(yīng)進(jìn)行綜合性眼檢查。隨后，無糖尿病視網(wǎng)膜病變者，至少每12年進(jìn)行復(fù)查，有糖尿病視網(wǎng)膜病變者，則應(yīng)增加檢查頻率（B）良好地控制血糖、血壓和血脂可預(yù)防或延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展（A）對(duì)于篩查中發(fā)現(xiàn)的中度及中度以上的非增殖期視網(wǎng)膜病變患者應(yīng)由眼科醫(yī)師進(jìn)行進(jìn)一步分級(jí)診斷三、糖尿病神經(jīng)病變所有2型糖尿病患者確診時(shí)和1型糖尿病患者診斷5年后，應(yīng)進(jìn)行糖尿病神經(jīng)病變篩查。隨后至少每年篩查一次（B）評(píng)估遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變應(yīng)包括詳細(xì)病史、溫度覺、針刺覺（小纖維功能）、壓力覺和震動(dòng)覺（大纖維功能）。所有糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行10 g尼龍絲檢查以明確足潰瘍和截肢的風(fēng)險(xiǎn)（B）良好的血糖控制可以延緩糖尿病神經(jīng)病變的進(jìn)展（B）四、糖尿病性下肢血管病變糖尿病患者教育與行為改變可以預(yù)防下肢動(dòng)脈粥樣硬化性病變（LEAD）發(fā)生；對(duì)于LEAD患者，可以改善患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能（B）篩查LEAD的高危因素并給予早期干預(yù)，糾正不良生活方式，如戒煙、限酒、控制體重、嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂，可以預(yù)防LEAD發(fā)生（A）運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉：指導(dǎo)患者積極進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，有助于改善患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能（A）可采用擴(kuò)血管藥物治療LEAD（B）在內(nèi)科保守治療無效時(shí)，需轉(zhuǎn)入相關(guān)?？浦委熚濉⑻悄虿∽悴?duì)所有糖尿病患者每年進(jìn)行全面的足部檢查，詳細(xì)詢問以前大血管及微血管病變的病史，評(píng)估目前神經(jīng)病變的癥狀（疼痛、燒灼、麻木感）和下肢血管疾?。ㄏ轮凇Ⅴ诵校┮源_定潰瘍和截肢的危險(xiǎn)因素（B）檢查應(yīng)包括皮膚視診，評(píng)估足部畸形，神經(jīng)評(píng)估（10 g尼龍絲試驗(yàn)和針刺或振動(dòng)覺試驗(yàn)或踝反射）血管評(píng)估（下肢和足部血管搏動(dòng)）（B）對(duì)所有糖尿病患者都應(yīng)該給予綜合的足部自我管理的教育（B）糖尿病足潰瘍的治療強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作診治（B）糖尿病的特殊情況圍手術(shù)期糖尿病管理對(duì)多數(shù)住院糖尿病患者推薦血糖控制目標(biāo)為7.810.0 mmol/L（A）急診手術(shù)，應(yīng)盡快做術(shù)前準(zhǔn)備，并同時(shí)給予胰島素降低高血糖，推薦胰島素靜脈輸注治療孕期糖尿病管理所有糖尿病患者應(yīng)計(jì)劃妊娠。孕前評(píng)價(jià)糖尿病控制狀態(tài)及慢性并發(fā)癥的情況（B）建議糖尿病患者HbA1c所有未被診斷糖尿病的孕婦于孕2428周行一步法75 g OGTT篩查（A）推薦自我血糖監(jiān)測(cè)（空腹和餐后），根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整監(jiān)測(cè)頻率及時(shí)點(diǎn)，以實(shí)現(xiàn)血糖控制及預(yù)防低血糖風(fēng)險(xiǎn)（B）生活方式改變是孕期糖尿病治療的基礎(chǔ)，如果不能達(dá)到治療目標(biāo)，應(yīng)該加用藥物治療（A）懷孕時(shí)首選藥物是胰島素，所有口服藥物均缺乏長期安全性的數(shù)據(jù)（A）兒童和青少年2型糖尿病兒童和青少年2型糖尿病在診斷的同時(shí)要注意是否存在伴發(fā)病或并發(fā)癥，包括高血壓、微量白蛋白尿、眼底病變、睡眠呼吸障礙、血脂異常和脂肪肝等（A）青春期少女應(yīng)注意是否合并PCOS（B）起始藥物治療可以單用二甲雙胍或胰島素，或兩者聯(lián)合使用（B）如果存在糖尿病癥狀、嚴(yán)重高血糖，存在酮癥/DKA則需要胰島素治療（A）老年糖尿病對(duì)老年糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行包括全身健康狀態(tài)在內(nèi)的綜合評(píng)估，指導(dǎo)制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)、治療藥物和監(jiān)測(cè)方案（A）健康教育和生活方式干預(yù)是老年糖尿病患者治療的基礎(chǔ)。應(yīng)在安全前提下選擇有效的降糖治療方案。要盡可能避免低血糖的發(fā)生，并注意降糖藥物間的相互作用（A）老年糖尿病患者有更高的ASCVD的危險(xiǎn)因素聚集，并同時(shí)存在多種并發(fā)癥、合并癥、老年綜合征、肌少癥；骨質(zhì)疏松癥和骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)實(shí)施綜合管理（A）建議對(duì)65歲以上的老年糖尿病患者每年進(jìn)行一次抑郁狀態(tài)和認(rèn)知功能的篩查（B）阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）與高血糖OSAHS與2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，也是糖尿病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（B）2型糖尿病患者合并OSAHS發(fā)生率高、知曉率低，建議對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行OSAHS的常規(guī)篩查（B）對(duì)2型糖尿病合并OSAHS患者進(jìn)行持續(xù)氣道正壓通氣治療（CPAP）可以改善胰島素敏感性，降低空腹及餐后血糖，改善血糖波動(dòng)，降低HbA1c（B）糖尿病與