尋常痤瘡臨床路徑臨床路徑

尋常痤瘡臨床路徑（2016年版）一、尋常痤瘡臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)門診流程。（一）適用對(duì)象。第一診斷為尋常痤瘡（不伴有并發(fā)癥）（ICD10:L70.0）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。1.好發(fā)于青春期人群，好發(fā)于面部、上胸、背及肩部等皮脂溢出部位。2.基本損害為圓錐形丘疹，又稱粉刺，分為開放性的黑頭粉刺和閉合性的白頭粉刺，同時(shí)伴有炎癥損害如炎性丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫等。3.一般無(wú)自覺癥狀，可有輕微癢、痛,病情時(shí)輕時(shí)重，呈慢性經(jīng)過(guò)，可遺留色素沉著、瘢痕。根據(jù)痤瘡皮損性質(zhì)及嚴(yán)重程度可將痤瘡分為三度4級(jí)：1級(jí)（輕度）：僅有粉刺；2級(jí)（中度）：除粉刺外還有炎性丘疹；3級(jí)（中度）：除有粉刺、炎性丘疹外還有膿皰；4級(jí)（重度）：除有粉刺、炎性丘疹及膿皰外還有結(jié)節(jié)、囊腫或瘢痕。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床治療指南皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、中國(guó)痤瘡治療指南（中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)，2008年）。1.局部治療。2.系統(tǒng)治療（抗生素治療、維A酸治療、激素治療）。3.物理治療。4.中醫(yī)中藥。（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10:L70.0尋常痤瘡（不伴有并發(fā)癥）疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（五）治療方案與藥物選擇。1.局部治療：外用維A酸類藥物、過(guò)氧苯甲酰、抗生素、壬二酸、二硫化硒等，用藥時(shí)間視病情而定。2.系統(tǒng)治療（1）抗生素治療：應(yīng)首選四環(huán)素類，其次大環(huán)內(nèi)酯類，療程612周。其他如甲硝唑也可酌情使用，但-內(nèi)酰胺類和喹諾酮類抗菌藥物不宜選擇。（2）維A酸治療：主要是口服異維A酸，通常用于重度患者，也可用于其他方法治療無(wú)效的中度痤瘡患者。每日劑量取決于患者體重，療程視病情。須向患者說(shuō)明異維A酸可能引起的不良反應(yīng)如皮膚粘膜干燥、肝功能異常、血脂異常、致畸性等。（3）激素治療：可選擇復(fù)方醋酸環(huán)丙酮片、醋酸環(huán)丙氯地孕酮等，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者月經(jīng)周期服用，療程34個(gè)月或視病情而定。抗雄激素藥物也可選擇螺內(nèi)酯。口服雌激素類制劑及螺內(nèi)酯主要用于女性患者。糖皮質(zhì)激素主要用于嚴(yán)重的結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡、暴發(fā)性痤瘡或聚合性痤瘡的病情進(jìn)展期，多采用小劑量短期使用。也可結(jié)節(jié)和（或）囊腫內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。3.物理治療：光法包括單純藍(lán)光（415nm）、藍(lán)光與紅光（630nm）聯(lián)合療法、紅光加5氨基酮戊酸（5ALA）光動(dòng)力療法等，其中光動(dòng)力療法需要一定的設(shè)備，且主要用于重度痤瘡或結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡；激光療法如1450nm激光、強(qiáng)脈沖光（IPL）、脈沖染料激光等；粉刺挑除。治療時(shí)間視病情而定。4.中醫(yī)治療：辨證論治，隨癥加減。（六）門診檢查項(xiàng)目。根據(jù)患者病情選擇的項(xiàng)目：1.病原檢測(cè)：患者可進(jìn)行蠕形螨、馬拉色菌等病原菌學(xué)檢查，以利于鑒別診斷，有條件可監(jiān)測(cè)痤瘡丙酸桿菌的耐藥性，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用。2.內(nèi)分泌檢查：女性痤瘡患者如同時(shí)伴有皮脂溢出、多毛、月經(jīng)稀發(fā)過(guò)少或閉經(jīng)、不孕等，可檢測(cè)性激素水平，必要時(shí)需排除多囊卵巢綜合癥等。3服藥后安全性監(jiān)測(cè)：擬行異維A酸系統(tǒng)治療者，在開始治療前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行肝功能和血脂檢查，并在治療后每24周復(fù)查。（七）臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。臨床癥狀消失，原有皮損基本消退，無(wú)新發(fā)皮損，臨床療效指數(shù)90%。（八）變異及原因分析。1.對(duì)門診常規(guī)治療效果差者，可酌情住院治療。2.伴有其他基礎(chǔ)疾病或并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷及治療或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室診治，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。二、尋常痤瘡臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為尋常痤瘡（ICD10:L70.0）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 出診日期： 年 月 日 第一次復(fù)診日期： 年 月 日第二次復(fù)診日期： 年 月 日 第三次復(fù)診日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)門診治療時(shí)間：612周時(shí)間初診第1天門診第23周主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成門診初診病歷 完成病情評(píng)估和治療方案 向患者或其家屬交待注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 患者或其家屬簽署“接受光動(dòng)力（或果酸、激光、激素）治療知情同意書”（必要時(shí)） 詢問病史及體格檢查 完成門診復(fù)診病歷 根據(jù)患者的病情變化和治療反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案 防治藥物的不良反應(yīng)重點(diǎn)醫(yī)囑門診醫(yī)囑： 進(jìn)行疾病的宣教 忌辛辣、低脂飲食 局部藥物治療 中醫(yī)治療（視病情） 抗生素治療（視病情） 維A酸治療（視病情） 激素治療（視病情） 物理治療（視病情） 激素水平測(cè)定、B超檢查、尿妊娠試驗(yàn)、肝功能、血脂檢查（必要時(shí)）、痤瘡丙酸桿菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)（必要時(shí))門診醫(yī)囑