悉尼羅熱治療方案.doc

附件5西尼羅熱預(yù)防控制技術(shù)指南 西尼羅熱是由西尼羅病毒（West Nile Virus，WNV）感染引起的人畜共患病，主要感染鳥類、人類和馬、牛等哺乳動物。鳥類是該病毒的儲存宿主，人主要通過帶毒蚊蟲叮咬而感染。人感染西尼羅病毒后多數(shù)沒有癥狀，約20%可主要表現(xiàn)為西尼羅熱、西尼羅病毒性腦炎。近年來，本病的流行區(qū)域逐漸擴大，在北美、歐洲和非洲等地引起流行。我國尚未發(fā)現(xiàn)西尼羅病毒感染引起的疾病,也未分離到西尼羅病毒，但隨著國際交流的日益頻繁，同樣面臨著該病輸入的威脅。一、疾病概述（一）病原學(xué)。 西尼羅病毒屬于黃病毒科黃病毒屬，是有包膜的正鏈RNA病毒。西尼羅病毒可分為2個基因型，近幾年西尼羅病毒分子生物學(xué)研究表明，導(dǎo)致疾病的西尼羅病毒分離株主要為I型。 西尼羅病毒最初在1937年烏干達的西尼羅地區(qū)Omogo鎮(zhèn)的發(fā)熱病人血液中成功分離，因此得名。（二）流行病學(xué)。1.傳染源 鳥類是西尼羅病毒的儲存宿主。馬、狗、貓等哺乳動物只是偶然感染成為西尼羅病毒的儲存宿主，與感染西尼羅病毒的病人一樣，病毒血癥期較短且血中病毒滴度低，難以通過蚊蟲叮咬將病毒傳播給其他動物和人類。但近年來發(fā)現(xiàn)西尼羅病毒可經(jīng)病人器官移植和母嬰垂直傳播導(dǎo)致受體和嬰兒感染。2.傳播途徑 人類主要通過帶病毒的蚊蟲叮咬而感染西尼羅病毒。吸血節(jié)肢動物如蚊蟲、沙蠅、蠓、壁虱等是西尼羅病毒的傳播媒介，庫蚊、伊蚊、按蚊等蚊蟲是該病的主要傳播媒介，其中美洲大陸的尖音庫蚊是美洲主要的傳播媒介。近年報道有心臟、腎臟和肝臟等器官移植也可傳播西尼羅病毒，因此懷疑西尼羅病毒可以通過血液制品以及器官移植的方式傳播。3.人群易感性和抵抗力 人類對該病毒普遍易感。野外作業(yè)者如農(nóng)民、森林工人、園林工作者、建筑工人或旅行者是本病的高危人群。部分體弱者，特別是老年人和兒童感染病毒后容易引起西尼羅腦炎。4. 流行特征(1)發(fā)病季節(jié)特點 熱帶地區(qū)全年均有發(fā)病，溫帶地區(qū)發(fā)病主要在夏秋季節(jié)。美國1999-2002年的資料顯示，病例出現(xiàn)于每年7-12月多集中在8-9月。（2）地理分布 近幾十年來，西尼羅病毒病在世界范圍內(nèi)的流行區(qū)域不斷擴大，1999年以前廣泛分布在東半球，包括非洲、亞洲、中東以及歐洲的大部分地區(qū)。1999年以后，西半球開始出現(xiàn)西尼羅病毒的流行。近幾年來該病有擴大流行之勢，并在北美開始出現(xiàn)大面積流行。1999年8月美國紐約市首次發(fā)現(xiàn)西尼羅病毒腦炎病例以來，WNV在美國和北美地區(qū)迅速蔓延，同時出現(xiàn)烏鴉不明原因大量死亡，經(jīng)過多次采樣分離到西尼羅病毒。2000年美國出現(xiàn)西尼羅病毒致人死亡的病例，科研人員在越冬的蚊子體內(nèi)分離到西尼羅病毒，從而證實西尼羅病毒已在美國穩(wěn)定存活下來。2007年，美國有43個州通過ArboNET報告了3630例人感染西尼羅病毒，其中34%表現(xiàn)為腦炎或腦膜炎。 我國目前尚未發(fā)現(xiàn)西尼羅病毒腦炎病例，沒有分離到西尼羅病毒，也不了解人群中西尼羅病毒的既往感染情況。 近年來，國際人員和物資流動加快，感染者、帶毒畜禽和媒介蚊蟲傳入我國的可能性日益增加。加之西尼羅病毒主要分布在北緯23.50-南緯66.50的溫帶地區(qū)，而我國大部分領(lǐng)土處在這一地區(qū)，并有適宜的鳥類宿主、易感動物和媒介蚊蟲分布，因此面臨著西尼羅病毒輸入和流行的威脅。（三）動物相關(guān)疾病。 西尼羅病毒主要感染野生鳥類，偶爾感染馬等哺乳動物。鳥類的感染率及其敏感程度隨其種類的不同而有所差異，最高可達100%（如美國烏鴉），感染后的死亡率接近90%；鳥類感染主要病理過程為心肌炎，因此通常導(dǎo)致大量鳥類死亡。馬感染西尼羅病毒主要表現(xiàn)為馬腦炎、孕馬流產(chǎn)等。（四）人感染的臨床表現(xiàn)。 人類感染西尼羅病毒后多數(shù)（約80）表現(xiàn)為無癥狀的隱性感染，少數(shù)（近20）可出現(xiàn)相關(guān)癥狀，通常表現(xiàn)為西尼羅熱、西尼羅病毒性腦炎，極少數(shù)病例還可表現(xiàn)為嚴(yán)重的胰腺炎、肝炎、心肌炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合癥。西尼羅病毒感染的潛伏期一般為3-12天。1.西尼羅熱 西尼羅病毒感染者的典型臨床表現(xiàn)為西尼羅熱，大約占感染者的20。潛伏期一般為1-6天,臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、倦怠、乏力、嗜睡、疲勞感加重，有或無前驅(qū)癥狀,1/3以上的病人發(fā)熱可達到38.3-40。在發(fā)熱期間常有顏面紅暈、結(jié)膜充血和全身性淋巴結(jié)腫大等體征。一半病人皮膚有斑丘疹或白色玫瑰樣皮疹，尤其兒童常見。暴發(fā)流行中，一半病人有肝臟腫大，10%病人有脾臟腫大。重癥病人偶見心肌炎、胰腺炎和肝炎，部分病人還可出現(xiàn)嚴(yán)重的眼痛、結(jié)膜水腫、充血和肌肉酸痛等癥狀。80%左右的病人呈自限性，持續(xù)3-5天。在西尼羅河地區(qū)，人群感染率很高,青壯年的西尼羅病毒抗體陽性率達到61%,兒童大約為22%。兒童期病人普遍出現(xiàn)不明顯的發(fā)熱或不明原因的發(fā)熱,可產(chǎn)生終生免疫力。2.西尼羅病毒性腦炎 大約有1/300-1/150西尼羅病毒感染者可發(fā)展為無菌性腦膜炎、腦炎或腦膜腦炎，一般統(tǒng)稱為西尼羅病毒性腦炎。潛伏期大約為2-14天，臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱，頭痛，抽搐，意識障礙和腦膜刺激征等腦炎或腦膜腦炎癥狀。嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較少見,病變主要集中于丘腦、中腦和腦干等部位。兒童恢復(fù)迅速, 年齡越大愈后越差。西尼羅病毒性腦炎病死率為3-15%，主要為老年病人或者免疫抑制或者損傷的病人，1999年紐約西尼羅病毒性腦炎病例的平均年齡是81.5歲。血清學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)1999年紐約市西尼羅病毒暴發(fā)流行僅有1%的感染者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。3.脊髓灰質(zhì)炎樣綜合癥 西尼羅病毒感染還可導(dǎo)致脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征，臨床上表現(xiàn)為：高熱39以上，前期表現(xiàn)為頭痛、倦怠、亦有寒戰(zhàn)、盜汗、肌痛以及意識混亂等；嚴(yán)重的肌無力也是常見癥狀，雙側(cè)或單側(cè)上肢肌無力呈漸進性發(fā)展，下肢無力甚至癱瘓；膀胱功能失調(diào)，急性呼吸窘迫亦有報道。物理檢查發(fā)現(xiàn)：深部腱反射遲緩或消失，肌神經(jīng)呈現(xiàn)脫髓鞘樣改變；脊髓灰質(zhì)是西尼羅病毒感染的靶位點，在人與動物中相似。腦脊液檢測可以發(fā)現(xiàn)急性期、恢復(fù)期抗西尼羅病毒抗體4倍以上增高。治療主要為支持治療，輔助機械呼吸、物理降溫等。主要伴發(fā)癥為格林-巴利綜合征。二、診斷、治療和報告 西尼羅病毒感染需與流行性乙型腦炎和其他病毒性腦膜腦炎進行鑒別診斷。本病無特殊性治療方法，輕型患者為自限性，腦炎患者需積極治療，一般以對癥或支持療法為主。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照西尼羅熱診斷和治療方案做好診斷和治療。 各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似、臨床診斷或確診病例時，應(yīng)參照甲類傳染病的報告要求通過國家疾病監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)進行網(wǎng)絡(luò)直報，報告疾病類別選擇“其他傳染病”。符合國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）要求的，按照相應(yīng)的規(guī)定進行報告。三、實驗室檢測 血清標(biāo)本中檢測西尼羅病毒IgM抗體（ELISA法）陽性；雙份血清或腦脊液標(biāo)本中西尼羅病毒特異性IgG抗體（ELISA或HI法篩檢和中和試驗法確證）滴度有4倍以上增長；從組織、血液、腦脊液、其他體液標(biāo)本中分離到西尼羅病毒或PCR檢測到西尼羅病毒核酸。 四、預(yù)防與控制措施 由于尚無人用的西尼羅疫苗，因此全面、綜合的媒介蚊蟲控制仍是預(yù)防控制西尼羅病毒病的最為有效的措施。（一）預(yù)防措施。1.開展旅游衛(wèi)生知識宣教 向前往國外流行地區(qū)的旅游者普及西尼羅腦炎的基本防治知識，使其提高防范意識，防止在境外感染并輸入西尼羅病毒。一旦出現(xiàn)可疑癥狀，應(yīng)主動就診并將旅游史告知醫(yī)生。2. 加強國境檢疫，預(yù)防疫情輸入 對來自西尼羅病毒病流行國家的人員、動物（鳥類、禽類、馬、犬等哺乳動物）和貨物做好檢疫工作，嚴(yán)防疾病傳入我國，尤其加強對可疑病例的檢疫?？诎稒z疫部門一旦發(fā)現(xiàn)病例，要及時通報衛(wèi)生部門做好疫情調(diào)查和處理。（二）控制措施。 一旦發(fā)現(xiàn)西尼羅病例報告，要及時分析傳染來源，降低蚊媒密度，控制疫情傳播。1病例的管理 對病人進行防蚊隔離，并開展對癥和支持治療。由于病毒有通過哺乳傳播的危險性，故感染西尼羅病毒的授乳期婦女應(yīng)停止哺乳。另外要防止通過器官移植或輸血傳染西尼羅病毒。2及時對病例進行流行病學(xué)調(diào)查，重點調(diào)查病人發(fā)病前2周的活動史，查明可疑的感染地點、尋找傳染來源，開展病例搜索。3. 發(fā)生疫情的地點要立即開展蚊媒應(yīng)急監(jiān)測和控制。一旦蚊蟲密度超過正常水平，或當(dāng)?shù)匕l(fā)生西尼羅熱流行，必須采取應(yīng)急蚊蟲控制措施，及時切斷傳播途徑?？刂莆妹降闹攸c地區(qū)應(yīng)是病人集中區(qū)或蚊密度高的地方，特別注意人口集中的地方如醫(yī)院、學(xué)校等。在以上區(qū)域開展環(huán)境清理、清除蚊蟲孳生地工作，采用馬拉硫磷、殺螟硫磷等化學(xué)方法殺滅幼蚊，并進行緊急噴藥，殺滅成蚊。4.教育疫區(qū)的群眾加強個人防護，在黃昏和拂曉前后蚊蟲活躍的時候盡量減少戶外活動。如果不得不外出，應(yīng)穿長袖衣褂，并涂擦驅(qū)蟲劑。室內(nèi)應(yīng)采用紗門、紗窗、蚊帳、蚊香等防蚊措施。5.開展愛國衛(wèi)生運動，搞好社區(qū)環(huán)境衛(wèi)生，清除蚊蟲孳生地。清理戶外積水、密集灌木等蚊蟲孳生環(huán)境和廢棄的貯水容器，及時更換和清洗室內(nèi)的儲水容器、花盆等。（三）提高西尼羅病毒的監(jiān)測和應(yīng)對能力。1.建立西尼羅病毒的實驗室檢測技術(shù) 各省級疾病預(yù)防控制中心要做好實驗室技術(shù)和試劑儲備，建立實驗室檢測的相關(guān)技術(shù)和方法，逐步提高對該病的實驗室檢測能力，以應(yīng)對可能發(fā)生的疫情。2.有條件的疾控中心可以在已有的病毒性腦炎監(jiān)測、登革熱監(jiān)測或蚊媒監(jiān)測的基礎(chǔ)上，增加西尼羅病毒的實驗室檢測內(nèi)容，對病原不明的病例標(biāo)本或蚊蟲標(biāo)本開展西尼羅病毒的特異性檢測，了解是否可能存在西尼羅病毒的感染，為評估我國西尼羅病毒的感染情況提供一定的參考依據(jù)。 西尼羅熱診斷和治療方案 西尼羅熱(West nile fever, WNF)是一種由西尼羅病毒(west nile virus,WNV)引起的急性傳染病。臨床特點有高熱、頭痛、肌肉疼痛、皮疹、淋巴結(jié)腫大等，可侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生腦膜腦炎癥狀。本病廣泛分布于非洲、中東、西亞和歐洲南部地區(qū)，近年來在北美洲亦有流行。鳥是本病的傳染源，主要通過蚊蟲傳播。一、病原學(xué)和發(fā)病機制（一）病原學(xué)。 西尼羅熱是由西尼羅病毒所致的一種蟲媒傳染病。1937年，人類首次從烏干達西尼羅省的1名發(fā)熱女子的血液標(biāo)本中，分離出該病毒，所以稱為“西尼羅病毒”。電鏡下西尼羅病毒顆粒為直徑40-60 nm左右的球形結(jié)構(gòu)，脂質(zhì)雙分子膜包裹著一個直徑在30 nm左右的二十面體核衣殼。西尼羅病毒有3種結(jié)構(gòu)蛋白，核衣殼蛋白（C）、包膜蛋白（E）和膜蛋白（prM/M）。該病毒屬于黃病毒科（Flaviviriade）黃病毒屬（Flavivirus），有包膜RNA病毒。病毒對熱、紫外線、化學(xué)試劑如乙醚等敏感，加熱至56 30 分鐘即可滅活。（二）發(fā)病機制。 蚊蟲叮咬人時，西尼羅病毒進入人體內(nèi)，人體的特異性和非特異性免疫功能可將病毒限制在局部并清除,臨床上表現(xiàn)為隱性感染。當(dāng)侵入的病毒量較大且人體免疫功能不足以清除病毒時，病毒入血，引起病毒血癥，并可進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。在動物模型以及人感染病例腦部以及脊髓脊索多個位點可同時檢測到西尼羅病毒，說明病毒經(jīng)血液途徑傳入到中樞神經(jīng)系統(tǒng)。已經(jīng)證明神經(jīng)原細(xì)胞是病毒在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要靶細(xì)胞。病毒進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起腦實質(zhì)和腦膜炎癥，嚴(yán)重者危及病人生命。三、流行病學(xué)（一）流行概況。 非洲、北美洲、歐洲是西尼羅病毒感染的主要流行地區(qū)；亞洲報告本病的國家有印度、馬來西亞、泰國、菲律賓、土耳其、以色列、印度尼西亞、巴基斯坦等；此外，澳大利亞也發(fā)現(xiàn)過。我國尚無此種病例。（二）傳染源。 西尼羅病毒感染的傳染源主要是鳥類，包括烏鴉、家雀、知更鳥、杜鵑、海鷗等。鳥感染后產(chǎn)生的病毒血癥至少可維持3 天，足以使蚊感染。人、馬和其他哺乳動物感染后不產(chǎn)生高滴度的病毒血癥，不能通過蚊子在人與人、人與動物間傳播。（三）傳播途徑。 蚊子是本病的主要傳播媒介，以庫蚊為主。蚊子因叮咬感染西尼羅病毒并出現(xiàn)病毒血癥的鳥類而感染。病毒在蚊體內(nèi)生長繁殖后進入蚊子唾液。人和動物被蚊子叮咬而受染。有輸血、器官移植傳播西尼羅病毒的報道，但不是主要的傳播方式。哺乳及胎盤傳播也是可能的傳播方式。（四）人群易感性。 人群對西尼羅病毒普遍易感。有些地區(qū)人群感染率很高，但以隱性感染居多。老年人感染后則易發(fā)展為腦炎、腦膜炎、腦膜腦炎，具有較高的死亡率。流行高峰一般為夏秋季節(jié)，與媒介密度高及蚊體帶毒率高有關(guān)。三、臨床表現(xiàn) 西尼羅病毒感染的潛伏期一般為3-12天。 臨床可分為隱性感染、西尼羅熱、西尼羅病毒腦炎或腦膜腦炎3種類型：感染西尼羅病毒后絕大多數(shù)人（80%）表現(xiàn)為隱性感染，不出現(xiàn)任何癥狀，但血清中可查到抗體。少數(shù)人表現(xiàn)為西尼羅熱，病人出現(xiàn)發(fā)燒、頭痛、肌肉疼痛、惡心、嘔吐、皮疹、淋巴結(jié)腫大等類似感冒的癥狀，持續(xù)3-6天后自行緩解。極少數(shù)人感染后表現(xiàn)為西尼羅病毒腦炎或腦膜腦炎，多發(fā)生在老年人及兒童。表現(xiàn)為起病急驟，高熱，持續(xù)不降，伴有頭暈，頭痛劇烈，惡心，可有噴射樣嘔吐，嗜睡，昏睡，昏迷，可有抽搐，腦膜刺激征陽性，巴氏征及布氏征陽性，可因腦疝導(dǎo)致呼吸衰竭，病情嚴(yán)重者死亡。近年暴發(fā)流行的西尼羅病毒感染，呈現(xiàn)重癥病例明顯增加的趨勢。極個別病人表現(xiàn)為急性弛緩性麻痹，病人出現(xiàn)急性無痛、不對稱性肌無力、腦脊液淋巴細(xì)胞增多。偶爾也可表現(xiàn)為西尼羅病毒性心肌炎、胰腺炎或肝炎等。四、實驗室檢查（一）血常規(guī)。 外周血白細(xì)胞正?；蛏愿撸行粤＜?xì)胞及淋巴細(xì)胞多在正常范圍。（二）腦脊液（同其他病毒感染所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染表現(xiàn)相似）。 壓力升高，外觀無色透明或微混，蛋白輕度升高，糖及氯化物正常，細(xì)胞數(shù)輕度增加，以單核細(xì)胞增加為主。（三）病原學(xué)檢查。 首次出現(xiàn)西尼羅熱暴發(fā)后進行病毒分離是必需的。適用于分離病毒的標(biāo)本有：患者的腦脊液、腦組織或感染早期血清，鳥及其他哺乳動物的腎、腦組織等。分離到病毒后，用間接免疫熒光試驗、核酸檢測或中和試驗確證。（四）血清學(xué)檢查。 常用ELISA方法檢測患者血清或腦脊液的IgM和IgG抗體。由于西尼羅病毒的血清IgM抗體持續(xù)時間較長，不能據(jù)此判斷現(xiàn)癥感染，需與臨床癥狀及其他實驗室檢查結(jié)果綜合分析，以作出準(zhǔn)確判斷；采取病人急性期和恢復(fù)期雙份血清，以恢復(fù)期血清較急性期IgG抗體滴度升高4倍以上為陽性。（五）分子生物學(xué)檢查。 可用RT-PCR或?qū)崟rPCR檢測腦脊液和各種組織標(biāo)本中的西尼羅病毒RNA。五、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點。 由于感染西尼羅病毒后絕大多數(shù)人不出現(xiàn)癥狀或僅出現(xiàn)發(fā)熱等非特異性表現(xiàn)，所以診斷上非常困難，一定要注意結(jié)合流行病學(xué)史來綜合判斷，診斷要點包括：1. 流行病學(xué)資料 是否來自于西尼羅病毒感染的主要流行地區(qū)，如非洲、北美洲和歐洲，發(fā)病前2周內(nèi)有無蚊蟲叮咬史。2. 臨床特征 有無發(fā)熱尤其是同時有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)，如頭痛、噴射樣嘔吐以及昏迷、抽搐、驚厥、腦膜刺激征陽性等。3. 實驗室檢查 血清西尼羅病毒抗體IgM陽性，恢復(fù)期血清較急性期IgG抗體滴度升高4倍以上或PCR檢測到血清中西尼羅病毒核酸，有確診意義。（二）鑒別診斷。 西尼羅熱需與其他感染性疾病進行鑒別診斷，尤其是要排除流行性乙型腦炎、其他病毒性腦膜腦炎、中毒型菌痢、化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎和腦型瘧疾，上述疾病均有各自的臨床特征和診斷要點。六、治療 目前無針對西尼羅病毒的特效治療藥物。目前的治療主要是對癥和支持治療。輕癥患者呈自限性經(jīng)過，但腦炎患者需積極治療，常用措施如下。（一）一般治療。 臥床休息，對病人要盡量避免不必要的刺激。保持呼吸道通暢，昏迷病人注意定時翻身、拍背、吸痰，吸氧，防止發(fā)生褥瘡。注意精神、意識、生命體征以及瞳孔的變化。給足夠的營養(yǎng)及維生素，保持水及電解質(zhì)平衡。（二）對癥治療。1降溫 高熱者以物理降溫為主，首選冰帽降溫，同時酒精擦浴，放置冰袋；藥物降溫為輔，安痛定、柴胡、消炎痛栓均可選用。上述方法效果不佳時，可采用亞冬眠療法，肌肉注射氯丙嗪及異丙嗪各0.5-1.0 mg/kg/次，每4-6 小時給藥