急性冠脈綜合征護(hù)理查房 - 副本.ppt

急性冠脈綜合癥護(hù)理查房 時(shí)間 2014 11 19地點(diǎn) 內(nèi)二科醫(yī)生值班室主持人 責(zé)任護(hù)士 參加人員 護(hù)理部及內(nèi)二科全體護(hù)士 目錄 病史匯報(bào) 護(hù)理體檢及評(píng)估 疾病介紹 護(hù)理措施 評(píng)價(jià) 健康教育 護(hù)理診斷 目標(biāo) 急性冠脈綜合征 定義 急性冠狀動(dòng)脈綜合征是以冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成 所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合癥 即指急性心肌缺血引起的一組臨床癥狀 包括不穩(wěn)定性心絞痛 非st段抬高性心肌梗塞 st段抬高性心肌梗塞 典型表現(xiàn) 為發(fā)作性胸骨后悶痛 緊縮壓榨感或壓迫感 燒灼感 可向左上臂 下頜 頸 背 肩部或左前臂尺側(cè)放射 呈間斷性或持續(xù)性疼痛 伴有出汗 惡心 呼吸困難 窒息感 甚至?xí)炟?持續(xù) 10 20分鐘 含硝酸甘油不能完全緩解時(shí) 常提示心肌梗塞 急性冠脈綜合征臨床表現(xiàn) 病史匯報(bào) 患者 男 74歲 以 陣發(fā)性心前區(qū)疼痛1天 加重伴胸悶 氣喘2小時(shí) 為主訴于2014年11月17日17 35分由120平車入我科 患者神志清楚 痛苦面容 面色蒼白 訴心前區(qū)疼痛伴胸悶 氣喘 無(wú)惡心 嘔吐 遵醫(yī)囑立即給予吸氧及心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用 建立靜脈通路 測(cè)t 36 5 p 110 75次 分r 24次 分bp 100 87mmhgspo2 97 查體 雙側(cè)瞳孔等大等圓 直徑約3mm 對(duì)光反射靈敏 呼吸急促 心音強(qiáng)弱不等 節(jié)律快慢不一 心前區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音 雙肺呼吸音清 未聞及干濕性啰音 雙下肢輕度指壓凹陷水腫 項(xiàng)目 輔助檢查 心電圖 快速心房纖顫 前間壁心梗 血液檢查 bnp1164 500pg ml 葡萄糖 6 86mmol l 脂蛋白609mg l白細(xì)胞 12 0 x10 9 l 中性粒細(xì)胞83 9 ecg是診斷acs的一線診斷工具 入院初步診斷 1 急性冠脈綜合征2 心房纖顫3 心衰心功能 級(jí) 房顫 指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失 代之以快速無(wú)序的顫動(dòng)波 是嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂 治療護(hù)理 入院后給予一級(jí)護(hù)理 告病危 臥床休息 持續(xù)低流量吸氧及心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用 低鹽低脂飲食 藥物給予抗凝 改善心肌供血 擴(kuò)冠等對(duì)癥處理 并協(xié)助完善相關(guān)檢查 口服藥 拜阿司匹林0 1gqd硫酸氫氯吡格雷片75mgqd螺內(nèi)酯40mgbid呋塞米20mgbid馬來(lái)酸依那普利分散片5mgbid治療藥 低分子肝素鈣5000iuq12h皮下注射 健康評(píng)估 1 1 健康感知患者文盲 五保戶 平素體健 對(duì)疾病缺乏一定的認(rèn)識(shí) 2 營(yíng)養(yǎng)代謝低鹽低脂 清淡易消化飲食3 排泄臥床休息 能適應(yīng)床上大小便 切忌用力排便4 活動(dòng)限制活動(dòng) 臥床休息5 睡眠 休息焦慮 緊張 疼痛 不能按時(shí)入睡 健康評(píng)估 2 6 自我感知 自我概念形態(tài)對(duì)疾病了解不充分 因疾病造成的不適 擔(dān)心疾病預(yù)后 及經(jīng)濟(jì)承受的能力低下 7 應(yīng)對(duì) 應(yīng)激耐受形態(tài)對(duì)治療 護(hù)理能耐受 家屬對(duì)其支持有效 應(yīng)對(duì)應(yīng)激良好 護(hù)理診斷 p1 心前區(qū)疼痛 與心肌缺血壞死有關(guān)p2 氣體交換受損 與心功能不全 胸悶 心前區(qū)疼痛有關(guān)p3 活動(dòng)無(wú)耐力 與心功能不全導(dǎo)致心排血量下降有關(guān)p4 焦慮 恐懼 與疾病造成的不適 對(duì)疾病知識(shí)認(rèn)識(shí)不足有關(guān)p5 有受傷的危險(xiǎn) 與心前區(qū)疼痛 心律失常的暈厥有關(guān)p6 有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少 活動(dòng)少 不習(xí)慣床上排便有關(guān)p7 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床有關(guān)p8 潛在并發(fā)癥 休克 猝死 心律失常 出血等 疼痛 心前區(qū)疼痛 與心肌缺血缺氧有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 疼痛減輕或解除護(hù)理措施 1 嚴(yán)密觀察生命體征 注意心率 心律的變化 同時(shí)觀察患者疼痛的部位 性質(zhì) 持續(xù)時(shí)間 以及有無(wú)改善 2 持續(xù)低流量吸氧3 囑病人臥床休息4 各項(xiàng)護(hù)理及治療集中進(jìn)行5 必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥物解除疼痛護(hù)理評(píng)價(jià) 患者訴疼痛減輕 氣體交換受損 氣體交換受損 與心功能不全 胸悶 心前區(qū)疼痛有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 改善通氣情況 滿足機(jī)體需要護(hù)理措施 1保持呼吸道通暢 半臥位 2持續(xù)吸氧2 3l min 3保持病房空氣清新 開(kāi)窗通風(fēng) 4觀察監(jiān)護(hù)氧飽和度情況 配合醫(yī)生用藥 效果評(píng)價(jià) 氧飽和度 94 100 胸悶癥狀較前減輕 活動(dòng)無(wú)耐力 活動(dòng)無(wú)耐力 與心功能不全導(dǎo)致心排血量下降有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 病人活動(dòng)量適當(dāng)增加 患者臥床期間需要得到滿足護(hù)理措施 1 協(xié)助患者進(jìn)食 飲水及各項(xiàng)生活需要得到滿足 2 加強(qiáng)生活護(hù)理 并鼓勵(lì)患者說(shuō)出需要3 及時(shí)提供便器 把便器放在病人觸手可及的地方4 保持床單位整潔 干凈5 加強(qiáng)巡視病房 及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人需要 焦慮 恐懼 焦慮 恐懼 與疾病造成的不適 對(duì)疾病知識(shí)認(rèn)識(shí)不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 患者焦慮 恐懼情緒緩解護(hù)理措施 1做好心理護(hù)理 選擇適當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言安慰患者 用通俗易懂的語(yǔ)言解釋病情和各種必須的診治措施 建立良好的護(hù)患關(guān)系2做好各項(xiàng)護(hù)理 并與家屬溝通幫助病人消除各種顧慮3讓家屬正確對(duì)待病人的疾病 使病人得到更多關(guān)懷和戰(zhàn)勝疾病的信心4保持環(huán)境安靜 舒適 讓患者在舒適的環(huán)境里治療 康復(fù)護(hù)理評(píng)價(jià)患者焦慮情緒減輕 有受傷的危險(xiǎn) 有受傷的危險(xiǎn) 與心前區(qū)疼痛有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 患者無(wú)墜床跌倒的發(fā)生護(hù)理措施 1對(duì)患者及家屬進(jìn)行安全教育 床頭懸掛警示標(biāo)識(shí)2使用床欄 夜班加強(qiáng)巡視 謹(jǐn)防患者跌倒 墜床3起床時(shí)有人攙扶 在病房穿防滑拖鞋等護(hù)理評(píng)價(jià) 患者住院期間未發(fā)生墜床 跌倒 有便秘的危險(xiǎn) 便秘與長(zhǎng)期臥床 活動(dòng)量減少有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 保持大便通暢護(hù)理措施 1協(xié)助適當(dāng)進(jìn)食粗纖維飲食 水果 多飲水2順時(shí)針按摩腹部每日3次 每次5分鐘 刺激胃腸蠕動(dòng)3多巡視病房 及時(shí)提供便器 告知患者床上排便的重要性4為患者排便提供隱蔽的環(huán)境 注意保護(hù)病人隱私5必要時(shí)遵醫(yī)囑予以通便藥 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 患者皮膚完好 無(wú)壓瘡發(fā)生護(hù)理措施 1指導(dǎo)患者穿寬松的衣褲 保持皮膚的干燥清潔 床上使用便器時(shí)動(dòng)作要輕柔 床單位整潔 2協(xié)助患者翻身 建立翻身卡 3加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)支持 提高機(jī)體抵抗力 護(hù)理評(píng)價(jià) 患者住院期間未發(fā)生壓瘡 潛在并發(fā)癥 潛在并發(fā)癥 猝死心律失常出血護(hù)理目標(biāo) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟驟停 立即搶救 無(wú)出血等并發(fā)癥的出現(xiàn)護(hù)理措施 1備齊各種搶救物品藥品 除顫儀等 2密切觀察患者的意識(shí) 持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 生命體征的變化 同時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度 發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生配合搶救 3囑患者保持情緒穩(wěn)定 勿用力排便4留置針保留靜脈通道 避免反復(fù)穿刺5告知患者及家屬觀察牙齦 大便及皮膚黏膜有無(wú)出血 有異常立即通知醫(yī)生 7定時(shí)復(fù)查凝血功能 遵醫(yī)囑用藥 嚴(yán)密觀察用藥后的反應(yīng)及效果 效果評(píng)價(jià) 患者住院期間未出現(xiàn)并發(fā)癥 健康指導(dǎo) 生活指導(dǎo)低鹽低脂粗纖維飲食 多食水果蔬菜保持大便通暢 必要時(shí)應(yīng)用通便藥 養(yǎng)成良好生活習(xí)慣 保持心情舒暢 避免情緒波動(dòng) 注意保暖 預(yù)防感冒運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)注意休息 逐