AEFI個案調(diào)查表填表說明

1 AEFIAEFI 個案調(diào)查表填表說明個案調(diào)查表填表說明 一 基本情況一 基本情況 1 1 縣國標碼縣國標碼 填寫報告單位所在縣 市 區(qū) 的 填寫報告單位所在縣 市 區(qū) 的 6 6 位國標碼 例如東城區(qū)位國標碼 例如東城區(qū) 110101 110101 2 2 發(fā)生年份發(fā)生年份 填寫 填寫 AEFIAEFI 發(fā)生的發(fā)生的 4 4 位年份 不是反應報告或調(diào)查年份 位年份 不是反應報告或調(diào)查年份 發(fā)發(fā) 生年份生年份 應與應與 發(fā)生日期發(fā)生日期 的年份一致 的年份一致 3 3 編號編號 填寫反應的 填寫反應的 4 4 位流水號 如位流水號 如 00010001 縣國標碼縣國標碼 發(fā)生年份 編號發(fā)生年份 編號 可生成反應的唯一編碼 即可生成反應的唯一編碼 即 IDID 編碼 因此 同一縣同一發(fā)生年份的編號編碼 因此 同一縣同一發(fā)生年份的編號 不能重復 不能重復 4 4 姓名姓名 填寫病人真實姓名 尚未取名的兒童可填寫父或母姓名 填寫病人真實姓名 尚未取名的兒童可填寫父或母姓名 子子 或或 女女 5 5 性別性別 選填 選填 1 1 男男 2 2 女 女 6 6 出生日期出生日期 按年月日格式填寫 日期指公歷日期 下同 按年月日格式填寫 日期指公歷日期 下同 7 7 職業(yè)職業(yè) 選填 選填 01 01 幼托兒童幼托兒童 02 02 散居兒童散居兒童 03 03 大學生大學生 04 04 中學生中學生 05 05 小學生小學生 06 06 教師教師 07 07 保育員及保姆保育員及保姆 08 08 餐飲食品業(yè)餐飲食品業(yè) 09 09 商業(yè)服務商業(yè)服務 10 10 醫(yī)務人員醫(yī)務人員 11 11 工人工人 12 12 民工民工 13 13 農(nóng)民農(nóng)民 14 14 牧民牧民 15 15 漁 船 民漁 船 民 16 16 干部職員干部職員 17 17 離離 退人員退人員 18 18 家務及待業(yè)家務及待業(yè) 19 19 其他 其他 8 8 現(xiàn)住址現(xiàn)住址 填寫病人當前的家庭住址 包括省 市 縣 鄉(xiāng) 村各級名稱 填寫病人當前的家庭住址 包括省 市 縣 鄉(xiāng) 村各級名稱 和門牌號 和門牌號 9 9 聯(lián)系電話聯(lián)系電話 填寫病人的聯(lián)絡電話 如為兒童 填寫其監(jiān)護人電話 號碼 填寫病人的聯(lián)絡電話 如為兒童 填寫其監(jiān)護人電話 號碼 內(nèi)包括地區(qū)碼 內(nèi)包括地區(qū)碼 10 10 監(jiān)護人監(jiān)護人 如果病人為兒童 填寫其監(jiān)護人姓名 如果病人為兒童 填寫其監(jiān)護人姓名 二 既往史二 既往史 1 1 接種前患病史 接種前接種前患病史 接種前 1 1 個月內(nèi)有無患過或現(xiàn)患某種疾病個月內(nèi)有無患過或現(xiàn)患某種疾病 如發(fā)熱 感冒 如發(fā)熱 感冒 傳染病 遺傳病 慢性病等傳染病 遺傳病 慢性病等 選填 選填 1 1 有有 2 2 無無 3 3 不詳 如有 疾病名稱 不詳 如有 疾病名稱 填寫所患全部疾病的名稱 填寫所患全部疾病的名稱 2 2 接種前過敏史 選填接種前過敏史 選填 1 1 有有 2 2 無無 3 3 不詳 如有 過敏物名稱 填寫過敏不詳 如有 過敏物名稱 填寫過敏 物 如疫苗 血清 藥物 花粉 食物等 的名稱 物 如疫苗 血清 藥物 花粉 食物等 的名稱 3 3 家族患病史 三代以內(nèi)直系親屬成員中有無遺傳病 傳染病 精神病 家族患病史 三代以內(nèi)直系親屬成員中有無遺傳病 傳染病 精神病 癲癇 過敏或驚厥等病史 選填癲癇 過敏或驚厥等病史 選填 1 1 有有 2 2 無無 3 3 不詳 如有 疾病名稱 不詳 如有 疾病名稱 填寫所患全部疾病的名稱 填寫所患全部疾病的名稱 4 4 既往異常反應史 在既往接種疫苗中有無發(fā)生異常反應 選填既往異常反應史 在既往接種疫苗中有無發(fā)生異常反應 選填 1 1 有有 2 2 無無 3 3 不詳 如有 反應發(fā)生日期 按不詳 如有 反應發(fā)生日期 按 年月日年月日 格式填寫 接種疫苗名格式填寫 接種疫苗名 稱 指發(fā)生異常反應的既往接種疫苗名稱 按稱 指發(fā)生異常反應的既往接種疫苗名稱 按 兒童預防接種信息管理兒童預防接種信息管理 系統(tǒng)數(shù)據(jù)交換集成標準系統(tǒng)數(shù)據(jù)交換集成標準 簡稱 簡稱 集成標準集成標準 中疾控信發(fā) 中疾控信發(fā) 2007 154 2007 154 號 號 的的 疫苗名稱編碼表疫苗名稱編碼表 填寫 臨床診斷 填寫臨床診斷的病名 按填寫 臨床診斷 填寫臨床診斷的病名 按 AEFI AEFI 臨床診斷編碼表臨床診斷編碼表 填寫 填寫 AEFIAEFI 臨床診斷編碼表 臨床診斷編碼表 01 01 無菌性膿腫無菌性膿腫 02 02 熱性驚厥熱性驚厥 03 03 過敏性休克過敏性休克 04 04 過敏過敏 性皮疹性皮疹 05 05 過敏性紫癜過敏性紫癜 06 06 血小板減少性紫癜血小板減少性紫癜 07 07 局部過敏反應局部過敏反應 Arthus Arthus 反應反應 08 08 血管性水腫血管性水腫 09 09 其他系統(tǒng)過敏性反應其他系統(tǒng)過敏性反應 10 10 多發(fā)性神經(jīng)炎多發(fā)性神經(jīng)炎 11 11 急性多發(fā)性神經(jīng)根炎急性多發(fā)性神經(jīng)根炎 格格 林巴利綜合征林巴利綜合征 12 12 臂叢神經(jīng)炎臂叢神經(jīng)炎 13 13 癲癇癲癇 14 14 腦病腦病 15 15 腦炎和腦膜炎腦炎和腦膜炎 16 16 類中毒性休類中毒性休 克綜合征克綜合征 17 17 疫苗相關麻痹型脊髓灰質(zhì)炎疫苗相關麻痹型脊髓灰質(zhì)炎 18 18 卡介苗淋巴結(jié)炎卡介苗淋巴結(jié)炎 19 19 卡介苗骨髓炎卡介苗骨髓炎 20 20 全身播散性卡介苗感染全身播散性卡介苗感染 21 21 局部化膿性感染 局部膿腫局部化膿性感染 局部膿腫 22 22 局部化膿性感染 淋局部化膿性感染 淋 巴管炎和淋巴結(jié)炎巴管炎和淋巴結(jié)炎 23 23 局部化膿性感染 蜂窩織炎局部化膿性感染 蜂窩織炎 24 24 全身化膿性感染 毒血癥全身化膿性感染 毒血癥 25 25 全身化膿性感染 敗血癥全身化膿性感染 敗血癥 26 26 全身化膿性感染 膿毒血癥全身化膿性感染 膿毒血癥 27 27 暈厥暈厥 28 28 癔癥癔癥 99 99 其它其它 三 可疑疫苗情況三 可疑疫苗情況 AEFIAEFI 通常涉及一種疫苗通常涉及一種疫苗 生物制品 但個別情況下病人可能同時或先后生物制品 但個別情況下病人可能同時或先后 接種數(shù)種疫苗 一般最多接種數(shù)種疫苗 一般最多 4 4 種 種 因此 必須對所有的可疑疫苗進行調(diào)查 按 因此 必須對所有的可疑疫苗進行調(diào)查 按 2 最可疑的疫苗順序填寫此項內(nèi)容 與反應根本無關的疫苗不必填寫 例如 最可疑的疫苗順序填寫此項內(nèi)容 與反應根本無關的疫苗不必填寫 例如 同時接種了同時接種了 OPV OPV 口服口服 DPTDPT 左臂 和 左臂 和 HepBHepB 右臂 后 在左臂注射部位出 右臂 后 在左臂注射部位出 現(xiàn)無菌化膿 則可以完全排除系現(xiàn)無菌化膿 則可以完全排除系 OPVOPV 和和 HepBHepB 引起 只填寫引起 只填寫 DPTDPT 即可 但如果即可 但如果 出現(xiàn)全身過敏性皮疹 則出現(xiàn)全身過敏性皮疹 則 3 3 種疫苗均有可能引起 都應填寫 最可疑的疫苗種疫苗均有可能引起 都應填寫 最可疑的疫苗 排在前面 排在前面 1 1 疫苗名稱 按疫苗名稱 按 集成標準集成標準 的的 疫苗名稱編碼表疫苗名稱編碼表 填寫 填寫 2 2 規(guī)格 按規(guī)格 按 劑劑 支 粒 支 粒 填寫疫苗的規(guī)格 只填數(shù)字 例如填寫疫苗的規(guī)格 只填數(shù)字 例如 DPTDPT 為為 4 4 劑劑 支 填寫支 填寫 4 4 即可即可 OPVOPV 為為 1 1 劑劑 粒 填寫粒 填寫 1 1 即可 即可 3 3 生產(chǎn)企業(yè) 按生產(chǎn)企業(yè) 按 集成標準集成標準 的的 疫苗生產(chǎn)企業(yè)編碼表疫苗生產(chǎn)企業(yè)編碼表 填寫 填寫 4 4 疫苗批號 填寫接種疫苗安瓿或包裝上所標名的批號 疫苗批號 填寫接種疫苗安瓿或包裝上所標名的批號 5 5 有效日期 指有效截至日期 按有效日期 指有效截至日期 按 年月日年月日 格式填寫 如果接種疫苗安格式填寫 如果接種疫苗安 瓿或包裝上所標名的不是有效日期瓿或包裝上所標名的不是有效日期 和和 年月日年月日 格式 則轉(zhuǎn)化成此格格式 則轉(zhuǎn)化成此格 式 例如 式 例如 生產(chǎn)日期生產(chǎn)日期 20042004 年年 4 4 月月 1 1 日 有效期日 有效期 1 1 年年 則有效日期為 則有效日期為 2005 2005 年年 3 3 月月 3131 日日 有效期至有效期至 20042004 年年 8 8 月月 則有效日期為則有效日期為 2004 2004 年年 8 8 月月 3131 日日 失效期失效期 20042004 年年 4 4 月月 2525 日日 則有效日期為則有效日期為 2004 2004 年年 4 4 月月 2424 日日 失效期失效期 20042004 年年 4 4 月月 則有效日期為則有效日期為 2004 2004 年年 3 3 月月 3131 日日 6 6 有無批簽發(fā)合格證書 查看疫苗批簽發(fā)合格證書的復印件 選填有無批簽發(fā)合格證書 查看疫苗批簽發(fā)合格證書的復印件 選填 1 1 有有 2 2 無 無 7 7 疫苗外觀是否正常 檢查同批號剩余疫苗有無變色 霉變 異常沉淀物疫苗外觀是否正常 檢查同批號剩余疫苗有無變色 霉變 異常沉淀物 或安瓿有無裂紋等 選填或安瓿有無裂紋等 選填 1 1 是是 2 2 否 否 8 8 保存容器 接種過程中疫苗保存在何處 選填保存容器 接種過程中疫苗保存在何處 選填 1 1 冰箱冰箱 2 2 冷藏箱冷藏箱 3 3 冷藏冷藏 包包 4 4 其它 其它 9 9 保存溫度 填寫保存疫苗的攝氏溫度 只填寫數(shù)字 例如保存溫度 填寫保存疫苗的攝氏溫度 只填寫數(shù)字 例如 4 4 填寫 填寫 4 4 即可 即可 10 10 送檢日期 按送檢日期 按 年月日年月日 格式填寫 格式填寫 11 11 檢定結(jié)果是否合格 疫苗檢定機構(gòu)對疫苗的所有檢定結(jié)果是否合格 選檢定結(jié)果是否合格 疫苗檢定機構(gòu)對疫苗的所有檢定結(jié)果是否合格 選 填填 1 1 是 是 2 2 否 否 四 四 稀釋液情況稀釋液情況 1 1 稀釋液名稱 如果疫苗有稀釋液 填寫稀釋液安瓿標明的名稱 稀釋液名稱 如果疫苗有稀釋液 填寫稀釋液安瓿標明的名稱 2 2 規(guī)格 每支稀釋液的毫升數(shù) 只填寫數(shù)字 如規(guī)格 每支稀釋液的毫升數(shù) 只填寫數(shù)字 如 10ml 10ml 支 填支 填 10 10 即可 即可 3 3 生產(chǎn)企業(yè) 填寫生產(chǎn)稀釋液的企業(yè)名稱 生產(chǎn)企業(yè) 填寫生產(chǎn)稀釋液的企業(yè)名稱 4 4 稀釋液批號 填寫稀釋液安瓿或包裝上標明的批號 稀釋液批號 填寫稀釋液安瓿或包裝上標明的批號 5 5 有效日期 有效截至日期 按有效日期 有效截至日期 按 年月日年月日 格式填寫 如果稀釋液安瓿或格式填寫 如果稀釋液安瓿或 包裝上所標名的不是有效日期和包裝上所標名的不是有效日期和 年月日年月日 格式 則轉(zhuǎn)化成此格式 格式 則轉(zhuǎn)化成此格式 6 6 稀釋液外觀是否正常 判斷同批號剩余稀釋液有無變色 霉變 異常沉稀釋液外觀是否正常 判斷同批號剩余稀釋液有無變色 霉變 異常沉 淀物或安瓿有無裂紋等 選填淀物或安瓿有無裂紋等 選填 1 1 是是 2 2 否 否 7 7 保存容器 接種過程中稀釋液保存在何處 選填保存容器 接種過程中稀釋液保存在何處 選填 1 1 冰箱冰箱 2 2 冷藏箱冷藏箱 3 3 冷冷 藏包藏包 4 4 其它 其它 8 8 保存溫度 填寫保存稀釋液的攝氏溫度 只填寫數(shù)字 例如保存溫度 填寫保存稀釋液的攝氏溫度 只填寫數(shù)字 例如 4 4 填寫 填寫 4 4 即可 即可 9 9 送檢日期 按送檢日期 按 年月日年月日 格式填寫 格式填寫 10 10 檢定結(jié)果是否合格 稀釋液檢定機構(gòu)對稀釋液的檢定結(jié)果是否合格 選檢定結(jié)果是否合格 稀釋液檢定機構(gòu)對稀釋液的檢定結(jié)果是否合格 選 填填 1 1 是 是 2 2 否 否 五 注射器情況五 注射器情況 1 1 注射器名稱 填寫注射器的商品名稱 例如注射器名稱 填寫注射器的商品名稱 例如 BDBD 等 等 2 2 注射器類型 選填注射器類型 選填 1 1 一次性注射器一次性注射器 2 2 自毀型注射器自毀型注射器 3 3 玻璃注射器玻璃注射器 4 4 其其 它 它 3 3 規(guī)格 注射器的容積規(guī)格 規(guī)格 注射器的容積規(guī)格 mlml 數(shù) 數(shù) 只填寫數(shù)字 保留 只填寫數(shù)字 保留 1 1 位小數(shù) 位小數(shù) 如 如 3 0 5ml0 5ml 填寫 填寫 0 5 0 5 4 4 生產(chǎn)企業(yè) 填寫生產(chǎn)注射器的企業(yè)名稱 生產(chǎn)企業(yè) 填寫生產(chǎn)注射器的企業(yè)名稱 5 5 注射器批號 填寫注射器或包裝上標明的批號 注射器批號 填寫注射器或包裝上標明的批號 6 6 有效日期 指有效截至日期 按有效日期 指有效截至日期 按 年月日年月日 格式填寫 格式填寫 7 7 送檢日期 按送檢日期 按 年月日年月日 格式填寫 格式填寫 8 8 檢定結(jié)果是否合格 注射器檢定機構(gòu)對注射器的檢定結(jié)果是否合格 選檢定結(jié)果是否合格 注射器檢定機構(gòu)對注射器的檢定結(jié)果是否合格 選 填填 1 1 是 是 2 2 否 否 六 接種實施情況六 接種實施情況 1 1 接種日期 按接種日期 按 年月日年月日 格式填寫 格式填寫 2 2 接種劑次 疫苗接種的第幾劑 針 接種劑次 疫苗接種的第幾劑 針 只填寫數(shù)字 例如 只填寫數(shù)字 例如 DPTDPT 第第 2 2 針 填針 填 寫寫 2 2 即可 即可 3 3 接種劑量 填寫接種的疫苗劑量 脊灰糖丸疫苗或某些膠囊疫苗的劑量接種劑量 填寫接種的疫苗劑量 脊灰糖丸疫苗或某些膠囊疫苗的劑量 單位為單位為 粒粒 注射疫苗為 注射疫苗為 ml ml 只填寫數(shù)字 例如 只填寫數(shù)字 例如 DPTDPT 接種接種 0 5ml0 5ml 填 填 寫寫 0 5 0 5 4 4 接種途徑 選填接種途徑 選填 1 1 肌內(nèi)肌內(nèi) 2 2 皮下皮下 3 3 皮內(nèi)皮內(nèi) 4 4 口服口服 5 5 其它 其它 5 5 接種部位 選填接種部位 選填 1 1 左上臂左上臂 2 2 右上臂右上臂 3 3 左臀部左臀部 4 4 右臀部右臀部 5 5 大腿內(nèi)側(cè)大腿內(nèi)側(cè) 6 6 其它 其它 6 6 接種單位 填寫接種單位代碼 即縣國標碼接種單位 填寫接種單位代碼 即縣國標碼 6 6 位 鄉(xiāng)編號位 鄉(xiāng)編號 2 2 位 接種單位 接種單 位編號位編號 2 2 位 位 7 7 接種地點 選填接種地點 選填 1 1 醫(yī)院或衛(wèi)生院醫(yī)院或衛(wèi)生院 2 2 村衛(wèi)生室村衛(wèi)生室 3 3 學校學校 4 4 家中家中 5 5 其它 其它 8 8 接種人員 填寫實施疫苗接種的人員姓名 接種人員 填寫實施疫苗接種的人員姓名 9 9 有無預防接種培訓合格證 接種人員有無上級部門頒發(fā)的培訓合格證 有無預防接種培訓合格證 接種人員有無上級部門頒發(fā)的培訓合格證 選填選填 1 1 有有 2 2 無 無 10 10 接種實施是否正確 根據(jù)對接種過程的調(diào)查 判斷接種實施的全部程序接種實施是否正確 根據(jù)對接種過程的調(diào)查 判斷接種實施的全部程序 是否正確 選填是否正確 選填 1 1 是是 2 2 否 否 七 臨床情況七 臨床情況 1 1 反應發(fā)生日期 反應的癥狀最早出現(xiàn)日期 按反應發(fā)生日期 反應的癥狀最早出現(xiàn)日期 按 年月日年月日 格式填寫 格式填寫 2 2 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn) 就診日期 責任報告單位和報告人發(fā)現(xiàn)就診日期 責任報告單位和報告人發(fā)現(xiàn) AEFIAEFI 的日期 或診為的日期 或診為 AEFIAEFI 的最早就診日期 按的最早就診日期 按 年月日年月日 格式填寫 格式填寫 3 3 就診單位 指在就診日期就診的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)名稱 就診單位 指在就診日期就診的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)名稱 4 4 主要臨床經(jīng)過 按時間順序描述反應的發(fā)生經(jīng)過 包括臨床癥狀 體征 主要臨床經(jīng)過 按時間順序描述反應的發(fā)生經(jīng)過 包括臨床癥狀 體征 實驗室檢查 如血液 尿液 糞便 腦脊液等 結(jié)果 輔助檢查 如實驗室檢查 如血液 尿液 糞便 腦脊液等 結(jié)果 輔助檢查 如 X X 線 心電圖 超聲波 線 心電圖 超聲波 CTCT 等 結(jié)果 初步臨床診斷以及反應的治療手段等 結(jié)果 初步臨床診斷以及反應的治療手段 和效果等情況 和效果等情況 發(fā)熱 腋溫發(fā)熱 腋溫 選填 選填 1 1 輕度輕度 37 1 37 5 37 1 37 5 2 2 中度中度 37 6 38 5 37 6 38 5 3 3 重度重度 38 6 38 6 4 4 無 無 局部紅腫局部紅腫 直徑直徑 cm cm 選填 選填 1 1 弱反應弱反應 2 5 2 5 2 2 中反應中反應 2 6 5 0 2 6 5 0 3 3 強反強反 應應 5 0 5 0 4 4 無 無 局部硬結(jié)局部硬結(jié) 選填選填 1 1 有有 2 2 無 無 5 5 是否住院 選填是否住院 選填 1 1 是是 2 2 否 如是 醫(yī)院名稱 填寫住院醫(yī)院名稱 病歷否 如是 醫(yī)院名稱 填寫住院醫(yī)院名稱 病歷 號 填寫住院醫(yī)院的病歷號 住院日期 按號 填寫住院醫(yī)院的病歷號 住院日期 按 年月日年月日 格式填寫 出院格式填寫 出院 日期 按日期 按 年月日年月日 格式填寫 格式填寫 6 6 病人轉(zhuǎn)歸 選填病人轉(zhuǎn)歸 選填 1 1 治愈治愈 2 2 好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn) 3 3 后遺癥后遺癥 4 4 死亡死亡 5 5 不詳 如死亡 死不詳 如死亡 死 亡日期 按亡日期 按 年月日年月日 格式填寫 是否進行尸體解剖 指是否對尸體進格式填寫 是否進行尸體解剖 指是否對尸體進 行病理解剖 選填行病理解剖 選填 1 1 是是 2 2 否 尸體解剖結(jié)論 按尸體解剖診斷書上的死否 尸體解剖結(jié)論 按尸體解剖診斷書上的死 因診斷結(jié)論填寫 因診斷結(jié)論填寫 八 其它有關情況八 其它有關情況 1 1 疫苗流通情況及接種組織實施過程 描述可疑批號的疫苗在領發(fā)或購銷 疫苗流通情況及接種組織實施過程 描述可疑批號的疫苗在領發(fā)或購銷 運輸 儲存 接種等各環(huán)節(jié)的操作過程 運輸 儲存 接種等各環(huán)節(jié)的操作過程 4 2 2 同批次疫苗接種劑次數(shù)及反應發(fā)生情況 描述調(diào)查者轄區(qū)內(nèi)同種批號可同批次疫苗接種劑次數(shù)及反應發(fā)生情況 描述調(diào)查者轄區(qū)內(nèi)同種批號可 疑疫苗的接種數(shù)量 發(fā)生的反應和人數(shù) 疑疫苗的接種數(shù)量 發(fā)生的反應和人數(shù) 3 3 同品種疫苗既往接種劑次及反應發(fā)生情況 描述調(diào)查者轄區(qū)內(nèi)同品種疫同品種疫苗既往接種劑次及反應發(fā)生情況 描述調(diào)查者轄區(qū)內(nèi)同品種疫 苗近苗近 1 1 年內(nèi)接種的數(shù)量 發(fā)生的反應和人數(shù) 年內(nèi)接種的數(shù)量 發(fā)生的反應和人數(shù) 4 4 當?shù)仡愃萍膊“l(fā)生情況 描述當?shù)亟數(shù)仡愃萍膊“l(fā)生情況 描述當?shù)亟?1 21 2 年內(nèi)類似疾病的發(fā)生人數(shù) 發(fā)年內(nèi)類似疾病的發(fā)生人數(shù) 發(fā) 生率 生率 九 報告與調(diào)查情況九 報告與調(diào)查情況 1 1 反應獲得方式 反應獲得方式 AEFIAEFI 是通過被動監(jiān)測 或稱常規(guī)監(jiān)測 報告方式還是主是通過被動監(jiān)測 或稱常規(guī)監(jiān)測 報告方式還是主 動監(jiān)測 即接種人員主動隨訪 報告方式獲得 選填動監(jiān)測 即接種人員主動隨訪 報告方式獲得 選填 1 1 被動監(jiān)測報告被動監(jiān)測報告 2 2 主動監(jiān)測報告 主動監(jiān)測報告 2 2 報告日期 反應最早上報的日期 按報告日期 反應最早上報的日期 按 年月日年月日 格式填寫 格式填寫 3 3 報告單位 填寫反應報告的責任報告單位名稱 如報告單位 填寫反應報告的責任報告單位名稱 如 某某醫(yī)院某某醫(yī)院 等 等 4 4 報告人 填寫反應報告人的真實姓名 報告人 填寫反應報告人的真實姓名 5 5 聯(lián)系電話 填寫報告單位的聯(lián)系電話 聯(lián)系電話 填寫報告單位的聯(lián)系電話 6 6 調(diào)查日期 按調(diào)查日期 按 年月日年月日 格式填寫 格式填寫 7 7 調(diào)查單位 填寫對反應進行調(diào)查的疾病控制機構(gòu)名稱 如調(diào)查單位 填寫對反應進行調(diào)查的疾病控制機構(gòu)名稱 如 某某某某 CDC CDC 等 等 8 8 調(diào)查人 填寫反應調(diào)查人員的真實姓名 調(diào)查人 填寫反應調(diào)查人員的真實姓名 十 結(jié)論十 結(jié)論 1 1 做出結(jié)論的組織 結(jié)論是由做出結(jié)論的組織 結(jié)論是由 AEFIAEFI 調(diào)查組還是預防接種異常反應診斷專家調(diào)查組還是預防接種異常反應診斷專家 組做出 當兩種結(jié)論同時存在時 以專家組結(jié)論為準 選填組做出 當兩種結(jié)論同時存在時 以專家組結(jié)論為準 選填 1 1 調(diào)查組調(diào)查組 2 2 專家組 專家組 2 2 反應分類 反應分類 AEFIAEFI 發(fā)生的最終原因分類 選填發(fā)生的最終原因分類 選填 1 1 一般反應一般反應 2 2 異常反應異常反應 3 3 疫苗質(zhì)量事故疫苗質(zhì)量事故 4 4 實施差錯事故 實施差錯事故 5 5 偶合癥偶合癥 6 6 心因性反應心因性反應 7 7 不明不明原因原因 8 8 待定待定 如為異常反應 機體損害程度 選填 如為異常反應 機體損害程度 選填 1 1 一