18年醫(yī)療安全管理制度

*醫(yī)療安全管理制度一、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。二、按照醫(yī)療事故處理條例、四川省病歷書寫規(guī)范、處方管理辦法（試行）及各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔(dān)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責(zé)任。三、嚴(yán)格執(zhí)行值班制度、崗位責(zé)任制度、查對制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術(shù)制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、分級護(hù)理制度以及請示報告制度等有關(guān)制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。四、按照衛(wèi)生部、四川省衛(wèi)生廳、廣安市衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和醫(yī)師、護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。五、尊重患者的知情同意權(quán)。應(yīng)當(dāng)用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢；并避免對患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對手術(shù)、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術(shù)項目及某些非常規(guī)治療項目風(fēng)險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。六、按照醫(yī)療事故處理條例要求，做好病歷和實物封存和保管。按規(guī)定保管和復(fù)印病歷資料，嚴(yán)格遵守病歷回收和病歷借閱制度。七、按照醫(yī)療事故處理條例要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫(yī)患雙方當(dāng)事人對患者死亡原因有異議的，應(yīng)在患者死亡后48小時內(nèi)進(jìn)行尸檢，冷凍的尸體可延長到7天，并有死者親屬同意簽字。八、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員及科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴(kuò)大。九、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭議時，應(yīng)當(dāng)立即向科室負(fù)責(zé)人報告，科室負(fù)責(zé)人及時向醫(yī)院相關(guān)職能部門報告，職能部門接報后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查、核實，將有關(guān)情況如實向主管院長報告，并按規(guī)定向市衛(wèi)生局報告。十、科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動配合醫(yī)院處理善后工作。 * 2018年1月4日醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警、防范、追溯機(jī)制一、意義：在門診、住院、出院、診斷、治療、康復(fù)等醫(yī)療行為的全過程中，醫(yī)療風(fēng)險無處不在。醫(yī)務(wù)人員、患者、衛(wèi)生管理人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療風(fēng)險的責(zé)任人或受害者。為了減少或避免醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生，實行醫(yī)療風(fēng)險的預(yù)警，對于提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，及時發(fā)現(xiàn)漏洞、改善管理，具有十分重要的意義。二、指導(dǎo)原則：醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療風(fēng)險防范的重要責(zé)任人，要對可能發(fā)生的風(fēng)險具有預(yù)見性，注意發(fā)現(xiàn)流程管理中的漏洞和缺陷，關(guān)注高風(fēng)險，力求控制。對于不可控風(fēng)險，要權(quán)衡利弊，降低風(fēng)險。難以避免的風(fēng)險，一定要向患方交代清楚。三、預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)（以下情況應(yīng)當(dāng)預(yù)警）：1、危重病人搶救及高風(fēng)險手術(shù)病人；2、急、重、危病人應(yīng)做特殊檢查和處理的，轉(zhuǎn)診病人具有一定風(fēng)險的；3、麻醉、輸血、輸液、藥物使用異常反應(yīng)的；4、界于多科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制后，存在一定風(fēng)險的；5、對于自知或他人的提示下，有違規(guī)章或操作規(guī)程，可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險的；6、對診療效果不滿意，可能引起醫(yī)療爭議的院內(nèi)感染以及對操作較復(fù)雜，有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療效果難以準(zhǔn)確判斷的；7、對相關(guān)檢查不健全，各項指征與相關(guān)檢查不一致、報告單不準(zhǔn)確、可能帶來不良后果的；8、對新技術(shù)、新開展的診療項目以及臨床實驗性治療，在做好技術(shù)保障的前提下，仍可能存在醫(yī)療風(fēng)險的；9、對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設(shè)備使用前和使用中發(fā)現(xiàn)存在隱患的；10、因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當(dāng)（粗暴），不負(fù)責(zé)任，擅自做主，可能造成醫(yī)療風(fēng)險的；11、對患方認(rèn)為服務(wù)態(tài)度不好，使用刺激性語言或不恰當(dāng)解釋病情等引發(fā)激烈爭議的。四、識別醫(yī)療風(fēng)險方法：（一）門診風(fēng)險1、門診管理風(fēng)險專科門診銜接管理制度不完善 如?？撇∪碎T診輸液反應(yīng)找不來?？漆t(yī)生，職能不清；專家外出開會不通知門診掛號室。執(zhí)行新政策法規(guī)不熟悉 ?？漆t(yī)生門診不夠熟悉地方相關(guān)法規(guī)政策，如醫(yī)保、公費醫(yī)療報銷范圍，開藥天數(shù)。開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)風(fēng)險2、門診診療風(fēng)險門診診斷風(fēng)險表現(xiàn)在如下幾個方面:錯誤診斷;延誤診斷;遺漏診斷;顛倒主次診斷;以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。3、檢查治療風(fēng)險 選擇藥物種類、劑量、用法失誤（致肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應(yīng)等）;手術(shù)，各種穿刺損傷及并發(fā)癥（出血、感染、氣胸，心包填塞等）;輸液反應(yīng)（熱原反應(yīng)、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應(yīng)）;過敏反應(yīng)（過敏性休克、喉頭水腫等）;濫施輔助檢查（不必要、昂貴、重復(fù)的儀器檢查不能報銷或引發(fā)不滿，孕婦行X線檢查等）。4、 醫(yī)護(hù)人員自身風(fēng)險超常門診量 三級檢診少 各醫(yī)院門診部普遍存在三級檢診不落實，業(yè)務(wù)工作缺乏上級醫(yī)生把關(guān)。助理醫(yī)師承擔(dān)心電圖、超聲檢查操作及出報告。知識更新難 門診醫(yī)護(hù)人員一人一個工作點，不能脫產(chǎn)并難以參加院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育不落實，知識老化。人身安全難保障 有的病人、陪護(hù)及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸磚頭。（二）門診規(guī)避風(fēng)險的措施1.增強(qiáng)風(fēng)險意識，立足防范為主崗位培訓(xùn)及安全教育 所有調(diào)入門診人員無論職務(wù)高低、年齡大小均需進(jìn)行帶教并經(jīng)考核合格后上崗。落實醫(yī)患溝通制度 強(qiáng)調(diào)“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預(yù)后。會診及?？圃\治制度 凡首次門診有疑問者轉(zhuǎn)專科門診、三次門診不能確診者轉(zhuǎn)門診辦公室（醫(yī)務(wù)科）聯(lián)系會診。門診醫(yī)療文件書寫規(guī)定 要求內(nèi)容詳實，字跡清楚、保存證據(jù)。凡門診手術(shù)、特殊治療、家庭病床，外帶藥品輸液均需簽字留底封存。（二）監(jiān)控環(huán)節(jié)質(zhì)量，側(cè)重風(fēng)險點風(fēng)險監(jiān)控組織完整 由門診部主任、護(hù)士長、門診辦公室人員、醫(yī)生、護(hù)士組成質(zhì)量控制小組。堅持風(fēng)險點跟班 門診重點在內(nèi)科診斷、外科手術(shù)、輸液、過敏試驗及預(yù)防接種。及時處理糾紛 對病人不滿及投訴，迅速作出反應(yīng)，及時協(xié)調(diào)處理，常可免除訴訟并收到事半功倍的效果。 急救藥品齊備，人員設(shè)備在位，狀態(tài)良好（三）環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控 抽查門診病歷，注意醫(yī)院黨辦室、質(zhì)檢科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科等考評結(jié)果和調(diào)查數(shù)據(jù)以彌補(bǔ)門診監(jiān)控人力不足。五、預(yù)警程序：對于可能發(fā)生的一般醫(yī)療風(fēng)險，由科內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險管理員、科主任預(yù)先收集信息，對可能發(fā)生的較高醫(yī)療風(fēng)險，科內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險管理員、科主任通過書面或電話報醫(yī)務(wù)科備案，必要時報主管院長。對因醫(yī)療風(fēng)險可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，相關(guān)科室及時報醫(yī)務(wù)科。六、預(yù)警響應(yīng)：對于可能發(fā)生的風(fēng)險，科內(nèi)質(zhì)控小組必須給予足夠重視，適時做出適當(dāng)?shù)脑u估。必要時，由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)療糾紛認(rèn)定專家技術(shù)委員會分析，確定可能發(fā)生風(fēng)險的程度，并適時發(fā)生預(yù)警信號。七、預(yù)警處理：對可能發(fā)生的風(fēng)險，依照分析原因，確定控制、預(yù)防的措施，予以控制。對于可能涉及醫(yī)療爭議的，向患方履行好告知義務(wù)，辦理書面告知及知情同意手續(xù)。對可能發(fā)生難以控制的風(fēng)險，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室積極做出妥善處理，并記錄。 * 2018年1月4日*醫(yī)療風(fēng)險管理制度 1、中心主任是全院醫(yī)療風(fēng)險管理工作的第一責(zé)任者，分管主任承擔(dān)主管業(yè)務(wù)的風(fēng)險管理責(zé)任，各科室主任承擔(dān)所屬科室的醫(yī)療風(fēng)險管理責(zé)任。 2、中心各科室員工均有權(quán)，也有義務(wù)提出全院、科室和崗位工作中的各種風(fēng)險隱患，規(guī)避、控制、上報風(fēng)險，提出改進(jìn)措施，保證醫(yī)療和工作的安全和質(zhì)量。 3、醫(yī)療系統(tǒng)科室以醫(yī)務(wù)科主管負(fù)責(zé)醫(yī)療風(fēng)險管理工作，通過院科兩級質(zhì)控組織，定期對醫(yī)院風(fēng)險現(xiàn)狀調(diào)查、選題、設(shè)立目標(biāo)、原因分析、制定對策、組織實施、效果檢查和鞏固或改進(jìn)措施8大步驟開展日常風(fēng)險管理工作。 4、院科兩級各質(zhì)控組織認(rèn)真開展醫(yī)療風(fēng)險管理專項課題活動，每月結(jié)合實際工作，對風(fēng)險因素從發(fā)生概率及導(dǎo)致后果的嚴(yán)重性方面進(jìn)行討論、分析，并記錄在案。 5、科級質(zhì)控小組每月進(jìn)行現(xiàn)有的操作規(guī)章、流程指南的學(xué)習(xí)，避免可預(yù)測風(fēng)險。 6、科級質(zhì)控小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療風(fēng)險因素，即時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫(yī)院協(xié)調(diào)，則上報至醫(yī)務(wù)科。在每月活動中，查找出的風(fēng)險、隱患，科內(nèi)首先提出處理意見，并在科內(nèi)或病區(qū)內(nèi)盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優(yōu)方案落實，并將所采取的措施通報科內(nèi)。 7、中心主任每季度對院級質(zhì)控小組活動記錄進(jìn)行檢查，質(zhì)控辦每月對科級質(zhì)控小組活動記錄進(jìn)行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進(jìn)措施的知曉情況。檢查上月各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進(jìn)行評估。對于不完善的措施進(jìn)一步進(jìn)行分析、整改，直至完善