產(chǎn)前診斷與監(jiān)護(hù).doc

孕期監(jiān)護(hù)與產(chǎn)前診斷天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院 陳 敘世紀(jì)促進(jìn)健康三大主題：生命的準(zhǔn)備；生命的保護(hù)；生命的質(zhì)量圍產(chǎn)保健的目標(biāo)：初期目標(biāo)降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率；中期目標(biāo)降低母嬰發(fā)病率及遠(yuǎn)期致殘率；最終目標(biāo)提高人口素質(zhì)不良分娩史無不良分娩史孕前準(zhǔn)備咨詢及檢查介入性產(chǎn)前診斷產(chǎn)前診斷11-13+6NT異常Down,s篩查異常B超提示染色體異常標(biāo)志要求介入性產(chǎn)前診斷妊娠繼續(xù)妊娠追訪終止妊娠非介入性產(chǎn)前診斷妊娠監(jiān)護(hù)-產(chǎn)前診斷遺傳咨詢孕前準(zhǔn)備檢查與咨詢：相關(guān)病史及一般檢查；婦產(chǎn)科特殊病史與檢查不孕、習(xí)慣性早流產(chǎn)、畸形兒分娩史、不明原因死胎、新生兒死亡史及遺傳病史；慢性疾病的孕前指導(dǎo)；一般檢查、婦科檢查、實驗室檢查遺傳咨詢：夫婦雙方或家系成員患有某些遺傳病或先天畸形者。曾生育過不明原因智力低下或先天畸形兒的父母。曾生育過遺傳病患兒的夫婦。不明原因反復(fù)流產(chǎn)或死胎死產(chǎn)等情況的夫婦。婚后多年不育的夫婦。35歲以上的高齡孕婦。長期接觸不良環(huán)境因素的夫婦。常規(guī)檢查或常規(guī)篩查發(fā)現(xiàn)異常者。流產(chǎn)與染色體：流產(chǎn)的時間在臨床上十分重要。僅3%的自然流產(chǎn)發(fā)生在孕8周以上。染色體異常占早孕流產(chǎn)胚胎的50%,占死產(chǎn)嬰兒的0.8%,占新生嬰兒死亡的0.6%。早孕期自發(fā)流產(chǎn)胚胎的細(xì)胞遺傳學(xué)分析：常染色體三體 50%；染色體單體 10%；多倍體 25-30%；結(jié)構(gòu)失衡重組 5%妊娠早期監(jiān)護(hù)與產(chǎn)前診斷：初檢:12周前。病史+全身檢查+婦科檢查+輔助檢查。(血尿常規(guī)、血型；陰道分泌物檢查；乙肝、肝腎功能、血糖；、梅毒)。高危因素篩查。確定胎齡、多胎的絨毛膜性。早期妊娠染色體異常的診斷侵入性診斷：早期羊膜腔穿刺（10-14W）:較絨毛取樣或中期羊膜腔穿刺胎兒流失率高出2%,馬蹄內(nèi)翻足發(fā)病率高出1.6%。經(jīng)腹絨毛取樣(11-14W):胎兒流失率與中期羊膜腔穿刺相同。經(jīng)陰道絨毛取樣在有經(jīng)驗的B超引導(dǎo)下胎兒流失率與中期羊膜腔穿刺相同。CVS：CVS用于產(chǎn)前診斷已近20年。失敗率為0.2-3%，6%的經(jīng)腹CVS需要多于1次的穿刺；10%的經(jīng)陰CVS需要多于1次的穿刺；在10-12周的妊娠時間內(nèi)CVS與LRD無關(guān)；其間LRD風(fēng)險為1：3000；絨毛取樣應(yīng)在10周后進(jìn)行。絨毛取樣量在30mg內(nèi)是安全的。結(jié)論:羊膜腔穿刺不應(yīng)在15周前進(jìn)行。早期妊娠進(jìn)行絨毛取樣的流產(chǎn)風(fēng)險與中期羊膜腔穿刺相同。侵入性診斷必須由經(jīng)過訓(xùn)練及有經(jīng)驗的人員操作。早期妊娠染色體異常的診斷非侵入性診斷：以孕婦年齡作篩查,高齡孕婦占所有孕婦的5%,這一類別孕婦中的21三體占總21三體妊娠的30%. 12周時,35歲年齡孕婦發(fā)生21三體風(fēng)險值是1/249,18三體風(fēng)險值是1/58,13三體風(fēng)險值是1/1826; 16周時發(fā)生21三體風(fēng)險值是1/280, 18三體風(fēng)險值是1/837,13三體風(fēng)險值是1/2576; 20周時發(fā)生21三體風(fēng)險值是1/302,18三體風(fēng)險值是1/1142,13三體風(fēng)險值是1/3419; 40周時發(fā)生21三體風(fēng)險值是1/356,18三體風(fēng)險值是1/4202,13三體風(fēng)險值是1/9876.、胎兒頸項透明層(nuchal translucency,NT)：正常情況下，胎兒NT厚度隨孕周增加。NT越厚，染色體異常發(fā)生的風(fēng)險值越高。胎兒頸項透明層增厚與21三體、特納氏綜合癥及其它染色體異常、以及多種畸形和遺傳綜合征有關(guān)。 到孕中晚期，胎兒頸項透明層常消退，但少部分病例會變?yōu)轭i部水腫或水囊瘤。在出現(xiàn)水囊瘤的病人中，有75%為染色體異常，其中95%報道為特納氏綜合癥。頸部水腫有多種原因，其中1/3為胎兒染色體異常，包括21三體或18三體，其他包括胎兒先天性心臟病、骨骼發(fā)育異常、宮內(nèi)感染等。胎兒頸項透明層的測量：應(yīng)于11-13+6W、胎兒頭臀長為45-84mm時進(jìn)行；應(yīng)由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)認(rèn)證的超生醫(yī)師測量；專業(yè)培訓(xùn)認(rèn)證的超生醫(yī)師應(yīng)每年進(jìn)行品質(zhì)鑒定；胎兒頸項透明層增厚的臨床結(jié)局：NT在CRL為45mm時,中位數(shù)為1.2mm,95百分位為2.1mm;在CRL為84mm時,中位數(shù)為1.9mm,95百分位為2.7mm;而99百分位均為3.5mm.NT染色體異常正常核型胎兒死亡嚴(yán)重胎兒畸形健康存活95百分位0.2%1.3%1.6%97%95-99百分位3.7%1.3%2.5%93%3.5-4.4mm21.1%2.7%10.0%70%4.5-5.4mm33.3%3.4%18.5%50%5.5-6.4mm50.5%10.1%24.2%30%6.5mm64.5%19.0%46.2%15%胎兒頸項透明層增厚的妊娠處理孕11-13+6周侵入性產(chǎn)前診斷結(jié)構(gòu)掃描孕14-16周復(fù)查結(jié)構(gòu)掃描孕20-24周結(jié)構(gòu)掃描心臟超聲掃描侵入性產(chǎn)前診斷繼續(xù)妊娠胎兒染色體異常結(jié)構(gòu)畸形終止妊娠染色體正常嚴(yán)重畸形NT持續(xù)增厚TORCHParvovirus嚴(yán)重畸形NT持續(xù)增厚TORCHParvovirus后續(xù)結(jié)構(gòu)掃描NT消退終止妊娠終止妊娠、鼻骨的測量（）應(yīng)于11-13+6W、胎兒頭臀長為45-84mm時進(jìn)行。染色體正常的胎兒中有1.4%缺乏鼻骨，而21三體胎兒中則有69%缺乏鼻骨，18三體胎兒中有50%，13三體中有30%。11-13+6周時胎兒鼻骨測量的成功率為95%。不同種族可以出現(xiàn)不同比例的鼻骨缺失，正常胎兒白種人鼻骨缺失發(fā)生率1%，亞洲人鼻骨缺失發(fā)生率在5%左右。、 母血篩查：生化篩查(8-12W)：游離-hCG和PAPP-A；PAPPA是由滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的一種妊娠相關(guān)的血漿蛋白A，妊娠28天時可在循環(huán)中檢出，并隨著孕周增加其濃度也在增加。ADAM12是一種胎盤分泌的整合蛋白和金屬蛋白水解酶12，是孕早中期唐氏綜合征有力的篩查指標(biāo)?？偨Y(jié)各種篩查的檢出率篩查方法檢出率年齡30%年齡母血篩查50-70%年齡70-80%年齡母血篩查85-90%年齡90%年齡母血篩查95%衛(wèi)生部要求五種情況須作產(chǎn)前診斷：羊水過多或過少；胎兒發(fā)育異?；蛱河锌梢苫握撸辉缙谥禄佑|史；有家族遺傳病史或曾分娩過缺陷兒；年齡超過35歲；妊娠中期監(jiān)護(hù)與產(chǎn)前診斷：常規(guī)保健重點(diǎn)是營養(yǎng)與產(chǎn)前診斷。產(chǎn)前診斷方法可分為形態(tài)學(xué)診斷、母血清學(xué)篩查、羊水或胎兒酶及病源微生物、胎兒細(xì)胞或組織學(xué)診斷。常見疾病包括NTD、染色體病、代謝遺傳病。母血清學(xué)篩查：14-20周進(jìn)行；二聯(lián)或三聯(lián)侵入性產(chǎn)前診斷：羊膜腔穿刺；胎兒鏡檢查；胎盤活檢；胎兒系統(tǒng)超聲檢查-染色體異常的相關(guān)超聲特征 腦室擴(kuò)大全前腦脈絡(luò)叢囊腫D-W綜合征顏面裂(唇腭裂)下頜過小鼻骨發(fā)育不全膈疝心臟畸形臍膨出食道閉鎖十二指腸閉鎖尿道畸形肢體畸形FGR脈絡(luò)叢囊腫的臨床處理：單獨(dú)的脈絡(luò)叢囊腫不需行侵入性產(chǎn)前診斷；當(dāng)脈絡(luò)叢囊腫合并其他異常時應(yīng)警惕胎兒染色體異常的發(fā)生，其中最常見的為18三體，其次為21三體。心室強(qiáng)回聲斑的臨床處理：心室強(qiáng)回聲斑的發(fā)生率為0.9%，其中90%位于左心室，可能由于心臟游離的乳頭肌鈣化或纖維化所致。它與CPC一樣單獨(dú)發(fā)生不構(gòu)成羊水穿刺的指征，應(yīng)當(dāng)做進(jìn)一步胎兒超聲形態(tài)學(xué)檢查。一些學(xué)者提出在中孕期染色體異常的胎兒中,這些標(biāo)記的流行率可能較正常胎兒高。輕度腎盂積水的臨床處理：獨(dú)立存在的腎盂增寬,與CPC，ICEF同樣不構(gòu)成染色體異常的危險。有學(xué)者提出染色體異常的胎兒腎盂積水常出現(xiàn)在孕20周前,而生理性腎盂積水出現(xiàn)的相對較晚。而生理性腎盂積水的寬度應(yīng)當(dāng)10mm。 腸管強(qiáng)回聲的臨床處理：可見于胎兒糞便性腹膜炎、宮內(nèi)感染、胎兒腸梗阻、囊性纖維化及部分染色體異常的胎兒，此外約0.5%的胎兒可能出現(xiàn)腸管高回聲，多無病理性意義。約20%的唐氏胎兒可在孕中期出現(xiàn)腸管高回聲，單獨(dú)的腸管高回聲使21-三體胎兒風(fēng)險比背景風(fēng)險增高3倍。 單臍動脈(SUA)的臨床處理：在臍動脈發(fā)育過程中，由于一條臍動脈發(fā)育不良或萎縮，或左、右臍動脈合并成一條血管造成單臍動脈。單臍動脈發(fā)生率在0.08-1.9%之間。雙胎妊娠單臍動脈發(fā)生率極高，為5%左右。單臍動脈影響了胎兒下部分血供，可致胎兒心血管畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及下肢發(fā)育畸形。有文獻(xiàn)報道18-30%的單臍動脈合并先天畸形，34-46%的單臍動脈合并FGR。此外單臍動脈與染色體異常有關(guān)。 非整倍體的其它標(biāo)記：其它染色體異常的重要超聲標(biāo)記包括胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、心動過速、靜脈導(dǎo)管異常血流、巨膀胱以及腹壁缺失等。單純存在的軟性標(biāo)記，如不合并其它結(jié)構(gòu)異常時不構(gòu)成胎兒異常，若合并其它異常時便增加了胎兒染色體異常的危險性。 較大的超聲標(biāo)記并且多系統(tǒng)同時發(fā)現(xiàn),強(qiáng)烈提示染色體異常的可能性18-三體：NT-面部唇-心臟-肢體-Dandy ，walkers(后顱窩積液)13-三體：NT-前腦無裂-喙鼻-面部異常21-三體：NT-鼻骨缺失或鼻骨發(fā)育不良-肢體短-雙泡征-心臟超聲對中晚期妊娠胎兒小腦、小腦延髓池及透明膈腔的測量：透明膈腔(CSP) ；小腦延髓池；小腦； 晚期妊娠的多普勒檢查：胎兒生長受限時,動、靜脈系統(tǒng)可出現(xiàn)相應(yīng)的變化：一、異常的動脈多普勒波形表現(xiàn)為指數(shù)升高：a 子宮動脈血流阻力增加出現(xiàn)舒張早期切跡。b 臍動脈血流阻力逐漸升高,直至舒張末期血流波形缺失、反向。其中特別的是大腦中動脈出現(xiàn)“保腦效應(yīng)”，表現(xiàn)為低阻力及舒張期流速升高。二、異常的靜脈多普勒波形的標(biāo)志是：a 心室舒張期相對減小的血流速度,異常a波（a波消失或倒置），小范圍的異常D波、v波。b 臍靜脈雙相的及三相的搏動。三、當(dāng)動脈多普勒正常時，異常的靜脈多普勒更能反映心功能。多普勒異常：臍靜脈血流量降低；腦胎盤多普勒比率降低；臍動脈多普勒比率升高；大腦中動脈節(jié)約效應(yīng)；臍動脈舒張末期血流速度缺失；臍動脈舒張末期血流速度反向；靜脈導(dǎo)管多普勒指數(shù)升高；靜脈導(dǎo)管a波缺失或反向；臨床意義：異常先兆；預(yù)示生長遲緩大約2周；證明胎盤血管功能不全生長遲緩顯著；提示大腦水平直接動脈反應(yīng),此自發(fā)的反應(yīng)平均遲發(fā)2周；標(biāo)志著晚期心血管反應(yīng)的開始,惡化通常在一周內(nèi)進(jìn)發(fā)展；嚴(yán)重的胎盤多普勒異常,惡化通常在一周內(nèi)進(jìn)展；標(biāo)志著心功能變化的開始惡化通常在幾天內(nèi)進(jìn)展；標(biāo)志心功能變化,隨時發(fā)生惡化甚至死胎孕晚期檢測多普勒血流可以評估最佳分娩時間,從而減少圍生兒的發(fā)病率及死亡率。先天性心臟?。–ongenital heart disease, CHD）：由原發(fā)性胚胎發(fā)育差錯所致的心臟和胸內(nèi)大血管結(jié)構(gòu)異常，可單純存在，也可作為復(fù)雜畸形的一部分。我國CHD的發(fā)病率與國外相似，約占活產(chǎn)的68。約90的CHD為遺傳因素與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。發(fā)病機(jī)理：遺傳因素：遺傳因素在CHD的發(fā)病中起著重要作用。由染色體畸變所致的CHD占5，由單基因突變所致的CHD占23。染色體異常：唐氏綜合征，羅伯遜易位14；21，特納綜合征。微缺失綜合征：Di George綜合征，Williams綜合征。環(huán)境因素：目前已知的可致心臟畸形的致畸原很多，如母親妊娠期間服用藥物、母親吸煙酗酒、早孕感染（病毒）等。心臟形成的過程：胚胎發(fā)育到第二周開始形成原始血管，第三周形成原始心血管系統(tǒng)并具有血液循環(huán)，第7-8周心房心室形成，胎兒心臟結(jié)構(gòu)基本完成。所以，在這個時期胎兒受到外界任何刺激都會影響胎兒心血管發(fā)育。 胎兒先天性心臟病的高危因素：母體方面：母體患有各種糖尿病，結(jié)締組織?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡），慢性酒精中毒。妊娠早期有病毒感染、感冒、高熱病史、服藥史（苯丙胺、大倫丁、氯化鉀、三甲雙酮等）。妊娠早期接觸放射線、貢化合物、油漆、農(nóng)藥、染發(fā)劑或服用抗癌藥物、化學(xué)制劑等。感染病毒：風(fēng)疹病毒（早孕感染發(fā)病率90%、中期25%）、巨細(xì)胞病毒發(fā)病率12%、弓形體發(fā)病率12%、人細(xì)小病毒B19宮內(nèi)感染胎兒死亡率9%。高齡孕婦（年齡大于35歲）、有不正常妊娠、流產(chǎn)、引產(chǎn)史、先天性心臟病家族史、先天性心臟病生育史等。 二胎兒方面：胎兒合并其它器官畸形：如腦積水、腹壁裂等。染色體異常。胎兒心率失常：包括心動過緩（小于120次/分）心動過速（大于200次/分）及心率不齊。胎兒水腫：包括胎兒皮下、體腔（胸、腹壁）積液，心包積液。羊水異常：羊水過多或羊水過少。胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。但有1/3胎兒心臟病不伴有先天性心臟病高危因素 常見的胎兒心臟畸形：共同房室通道（AV canal）；室間隔缺損（VSD）；大動脈轉(zhuǎn)位；Fallot四聯(lián)癥；動脈導(dǎo)管未閉；房間隔缺損（ASD）；肺動脈口狹窄；三尖瓣閉鎖；家族性主動脈瓣狹窄（SAVS）；Williams綜合征由于孕早期胎兒心臟小，切面顯示不清；晚期胎兒骨骼發(fā)育后方聲影影響及胎方位的影響均導(dǎo)致胎兒心臟的探查受影響。因而妊娠20周-28周為胎兒超聲心動圖探查最佳時期。 胎兒超聲心動圖探查主要內(nèi)容：致死性畸形：左心發(fā)育不良綜合征、肺動脈閉鎖、三尖瓣閉鎖、 單心室、單心房、兩腔心、右心發(fā)育不良、心內(nèi)膜墊缺損、多發(fā)畸形（法洛四聯(lián)癥等）。非致死性畸形：房間隔缺損、室間隔缺損、室缺合并房缺、右位心、動脈導(dǎo)管粗大等。目前開展的工作：1、孕前及孕期咨詢門診，遺傳咨詢。2、超聲產(chǎn)前診斷（早期篩查、胎兒系統(tǒng)超聲篩查、胎兒先心病診斷）。3、介入性產(chǎn)前診斷（經(jīng)宮頸或經(jīng)腹絨毛取材技術(shù)、羊膜腔穿刺技術(shù)、胎兒臍帶血穿刺技術(shù)）。4、實驗室診斷（TORCH、血型不合、外周血染色體檢查、絨毛及羊水染色體檢查、流產(chǎn)絨毛染色體檢查）。超聲產(chǎn)前診斷-工作量統(tǒng)計超聲檢查總數(shù) 畸形 總數(shù)檢出率 %心臟檢查總數(shù)先心病 例數(shù)檢出率 %2005年123512472.0002006年250703421.3642924114.0412007年192543301.714100819219.048超聲檢查各類常見畸形畸形例數(shù)構(gòu)成比胎兒先心病23325.75NTD畸形16918.67胸水合并腹水14215.69泌尿系統(tǒng)畸形829.06胎兒唇裂687.51消化系統(tǒng)畸形647.07淋巴水囊腫