感染性疾病科醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn).doc

精品文檔貴定縣中醫(yī)院 感染科醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查表 年 月 日 實得分：檢查項目檢 查 內(nèi) 容分值檢查方法評分細則評分記錄得分組織管理（20分）1、依照國家法律法規(guī)建立健全符合科室特點醫(yī)院感染管理的各項制度、措施。2、有健全的科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組并知曉各自職責(zé)。有開展工作的登記或記錄。3、本科室每月組織醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)不少于1次，有學(xué)習(xí)記錄。51051.現(xiàn)場查看資料2.現(xiàn)場考核兩名醫(yī)務(wù)人員。各科室無醫(yī)院感染管理的各項制度、措施的不得分，制度不完善每缺一項扣1分，扣完為止；未建立健全科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組不得分，無開展的工作記錄不得分，對各自職責(zé)掌握不完善扣0.5分；院感小組未按要求建登記或記錄本每少一個5分，未及時記錄或記錄欠缺每本扣1分，扣完為止；提問兩名醫(yī)務(wù)人員，不知曉相關(guān)知識不得分，回答不準(zhǔn)確每一處扣1分。環(huán)境管理衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（20分）1、感染性疾病科各區(qū)設(shè)置符合感染性疾病相應(yīng)病種的診療規(guī)范要求。病室、治療室、處置室、搶救室等布局合理。呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病設(shè)置各自候診區(qū)和診室、治療室、隔離觀察室、專用衛(wèi)生間。清潔區(qū)、污染區(qū)劃分明確，標(biāo)志清楚。2、根據(jù)科室現(xiàn)有環(huán)境條件接收病人，不同種類傳染病患者應(yīng)分室安置，疑似患者應(yīng)單獨安置，同種疾病患者可安置于一室。3、相關(guān)區(qū)域室內(nèi)空氣定時消毒并記錄。4、使用中消毒劑監(jiān)測：含氯消毒劑等有效濃度監(jiān)測每日一次，記錄監(jiān)測結(jié)果并保存。5、手衛(wèi)生措施齊備：洗手池、水龍頭、流動水，清潔劑，干手用品，手消毒劑。6、保持環(huán)境整潔無塵，遇污染時及時清潔消毒；拖把分區(qū)使用，清潔消毒掛晾，并有明確標(biāo)志。7、各種儀器設(shè)備保持清潔，遇污染時及時消毒；病人離院或死亡后床單位進行終末消毒。33423321.現(xiàn)場查看環(huán)境布局和手衛(wèi)生設(shè)施2.測試使用中消毒劑濃度3.查看管理記錄 清潔區(qū)，潛在污染區(qū)，污染區(qū)各個區(qū)域一處不合格1分，扣完為止；一處環(huán)境不整潔扣1分，拖把未分區(qū)使用或標(biāo)示不明確扣1分：相關(guān)區(qū)域室內(nèi)空氣未定時消毒扣2分，記錄不完善扣1分；使用中消毒劑有效濃度不符合要求扣1分，監(jiān)測記錄未妥善保存扣1分；手衛(wèi)生設(shè)備不完善每項扣1分；病人出院或死亡后床單位未進行終末消毒扣2分，記錄不完善扣2分。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（10分）1、工作人員工作時穿工作服，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用防護用品（護目鏡，防護面罩，口罩，手套，隔離衣，防水圍裙，防護服）、安全注射。2、嚴(yán)格手衛(wèi)生。3、知曉不同傳播途徑的隔離措施（空氣、飛沫、接觸）。4、知曉職業(yè)暴露的防護，和暴露后的處置措施。22331.觀察醫(yī)護人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行情況，查看職業(yè)暴露登記本2. 查看兩名醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生3. 現(xiàn)場考核兩名醫(yī)生。工作時未穿工作服及選用防護用品扣1分；每名醫(yī)務(wù)人員未嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生扣1分；提問兩名醫(yī)務(wù)人員，不知曉相關(guān)知識不得分，回答不準(zhǔn)確每一處扣1分。醫(yī)院感染病例監(jiān)測（20分）1、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時填表報告院感科（24小時內(nèi)），分析原因并登記在醫(yī)院感染病例登記本上。發(fā)生醫(yī)院感染后及時采取措施。2、科室醫(yī)生熟悉醫(yī)院感染診斷的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。3、完善感染病例的診斷學(xué)檢查（其中病原學(xué)檢查，有樣必采）。原則上依據(jù)藥敏試驗報告選用抗菌藥物。10551. 抽查在架病歷2.查看醫(yī)院感染病例登記本、醫(yī)院感染病人感染原因分析記錄3. 現(xiàn)場考核兩名醫(yī)生。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例漏報一例不得分，緩報一例扣2分（節(jié)假日可延長）。未及時采取措施扣2分；未完善一例感染病例的診斷學(xué)檢查扣2分；提問兩名醫(yī)生，不知曉相關(guān)知識不得分，回答不準(zhǔn)確每一處扣1分。消毒隔離與多重耐藥菌控制（20分）1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。2、感染病人與非感染病人分室安置或床旁隔離措施；目標(biāo)感染或定植菌（MRSA、VRE、產(chǎn)ESBLs菌、泛耐藥的鮑曼不動桿菌、泛耐藥銅綠假單胞菌等）病人單獨安置或床旁隔離，采取相應(yīng)隔離措施；診療護理活動應(yīng)先非感染病人后感染病人。3、確診或擬診傳染病人在轉(zhuǎn)院之前應(yīng)根據(jù)傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施。4、各種醫(yī)用物品存放、使用過程合理；無過期物品、標(biāo)識清楚。55551.現(xiàn)場查看2.查看醫(yī)務(wù)人員無菌操作、消毒隔離制度執(zhí)行情況3.查看多重耐藥或泛耐藥細菌定植、感染病人的隔離控制記錄。4、現(xiàn)場考核兩名醫(yī)務(wù)人員查看醫(yī)務(wù)人員無菌操作過程，每項不合格扣1分；科室有需隔離患者未落實不得分，落實不完善每缺一項扣1分；未開具隔離醫(yī)囑扣1分；各種物品存放不合理每一項扣1分；有過期物品扣1分，啟封后的無菌稀釋液超過保存期仍在使用扣2分；無菌干罐未按規(guī)定使用扣2分；使用中碘酒、酒精等消毒液未按規(guī)定使用扣2分；一次性使用的醫(yī)療器械未按規(guī)定使用扣2分；接觸病人皮膚粘膜的診療用品未按規(guī)定使用扣2分，濕化瓶、呼吸機管道及相關(guān)配件、霧化器等醫(yī)療用品未按規(guī)定使用扣2分。提問兩名醫(yī)務(wù)人員，不知曉相關(guān)知識不得分，回答不準(zhǔn)確每一處扣1分。醫(yī)療廢物管理（10分）1、醫(yī)療廢物包裝物與容器符合規(guī)定要求。2、醫(yī)療廢物按規(guī)定分類放置，密閉暫存、運送，封口符合要求。3、醫(yī)療廢物外包裝張貼標(biāo)簽，標(biāo)簽項目填寫完整。 4、醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善、資料齊全。2233現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物包裝物與容器不符合規(guī)定要求扣2分；醫(yī)療廢物未按規(guī)定分類放置扣1分，密閉暫存、運送，封口不符合要求扣1分。醫(yī)療廢物外包裝未