急腹癥的診斷及鑒別診斷-the-diagnisis-and-differential

急性腹痛 急性腹痛早識(shí)別早診斷的意義 患者最常見(jiàn)的主訴醫(yī)師最頭痛的癥狀學(xué)處理不當(dāng)最易產(chǎn)生糾紛起病急 病因繁雜 病情多變 涉及學(xué)科廣 診斷處理不當(dāng) ?？稍斐蓯汗?盡快作出診斷 防誤診 漏診及誤治 從而改善預(yù)后 急性腹痛常規(guī)的診斷流程 迅速 細(xì)致的詢問(wèn)病史 詳細(xì)的體格檢查 重視病人的生命體征BP HR 選擇作一些輔助檢查綜合全面的材料分析動(dòng)態(tài)觀察病情變化 及時(shí)撲捉新的信息 何謂腹痛綜合全面的分析 起病情況 有無(wú)先驅(qū)癥狀內(nèi)科急腹癥先有發(fā)熱 嘔吐后出現(xiàn)腹痛外科急腹癥則先有腹痛 繼之發(fā)熱 腹痛部位 腹痛起始和最明顯的部位 病變所在部位有無(wú)轉(zhuǎn)移痛 放射痛闌尾炎 轉(zhuǎn)移性右下腹痛網(wǎng)膜 回腸 中上腹 臍周膽道病變 右肩背部放射胰腺炎 左腰部放射腎絞痛 會(huì)陰放射 腹痛的性質(zhì) 腹膜炎呈持續(xù)性銳痛空腔臟器梗阻或擴(kuò)張為陣發(fā)性絞痛臟器扭轉(zhuǎn)或破裂強(qiáng)烈的絞痛或持續(xù)性痛血管梗阻疼痛劇烈 持續(xù)中毒與代謝障礙腹痛劇烈而無(wú)明確定位 腹痛的特點(diǎn) 持續(xù)性腹痛多反映腹內(nèi)炎癥和出血陣發(fā)性腹痛多為空腔器官梗阻或痙攣持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重 炎癥和梗阻并存初期呈進(jìn)行性加重多為急性炎癥 誘發(fā)加劇或緩解疼痛的因素 急性腹膜炎靜臥減輕 腹壁加壓或改變體位時(shí)加劇鉛絞痛時(shí)患者喜按膽絞痛時(shí)因脂肪餐誘發(fā)急性胃擴(kuò)張常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂 腹痛時(shí)的體位 輾轉(zhuǎn)不安 腹痛喜按多為胃腸道疾病 拒按多為肝 膽系疾病 活動(dòng)疼痛加劇 蜷曲側(cè)臥痛減輕多為腹膜炎 前傾坐位或膝胸位痛減輕多為胰腺疾病 伴隨情況 惡心 嘔吐 反射性 內(nèi)臟神經(jīng)受刺激所致 闌尾炎 潰瘍穿孔胃腸道通過(guò)障礙 嘔吐 較晚較重 腸梗阻腹痛后停止排便排氣 機(jī)械腸梗阻腹瀉或里急后重 腸炎或痢疾腹痛伴血便 絞窄性腸梗阻 腸套疊 潰瘍性結(jié)腸炎 壞死性腸炎 缺血性疾病 栓塞或血栓形成 伴隨情況 小兒果醬樣便 腸套疊絞痛伴有尿頻尿及尿痛 泌尿系感染或結(jié)石伴有胸悶 咳嗽 血痰或伴有心功能不全 胸膜炎 肺部炎癥 心絞痛 肺栓塞伴寒戰(zhàn)高熱 急性化膿性膽道炎癥 腹腔臟器膿腫 大葉性肺炎等伴黃疸急性肝膽道疾病 胰腺疾病 急性溶血等 伴隨情況 伴休克 急性腹腔出血 急性化膿性膽道炎癥 絞窄性腸梗阻 消化性潰瘍穿孔 急性胰腺炎 急性心肌梗死等伴血性腹水 腹腔內(nèi)臟或異位妊娠破裂 惡性腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移 腹膜惡性腫瘤 少數(shù)結(jié)核性滲出性腹膜炎等 膿性腹水 化膿性腹膜炎 做好診斷 鑒別診斷 判斷是否全身疾病的腹部表現(xiàn) 腹型過(guò)敏性自癜 糖尿病酮癥酸中毒等判斷原發(fā)病在腹腔或腹外 腹外可有急性腹痛 肺炎 胸膜炎 心絞痛原發(fā)病在腹腔內(nèi)應(yīng)區(qū)別是內(nèi)科還是外科內(nèi)科急腹癥常有發(fā)熱或其他前驅(qū)癥狀 而后出現(xiàn)腹痛 常不能準(zhǔn)確定位 疼痛范圍不局限 缺乏固定痛點(diǎn) 并無(wú)腹膜刺激征 喜按 做好診斷 鑒別診斷 外科急腹癥常先有腹痛疼痛范圍局限通常有固定壓痛點(diǎn)及 腹膜刺激征 拒按 內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點(diǎn) 內(nèi)科腹腔臟器疾病所致急性腹痛的特點(diǎn) 腹痛可輕可重 短期內(nèi)病情不惡化 癥狀與體征不一致 主觀感覺(jué)腹痛劇烈 表情痛苦 但檢查腹部體征不顯著 多腹軟 局部輕壓痛或壓痛 無(wú)反跳痛 發(fā)病短期內(nèi)血象正?；蛏愿?無(wú)中毒血象 急診腹透無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn) 內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點(diǎn) 外科疾病所致急性腹痛的特點(diǎn) 腹痛突然發(fā)作 劇烈 急劇發(fā)展 不及時(shí)處理 短期內(nèi)病情常迅速惡化 表情痛苦 呻吟 大汗 面色蒼白 輾轉(zhuǎn)不安或蜷曲靜臥 可有腹膜刺激征 腹肌緊張呈板狀 壓痛 反跳痛明顯 及肝濁音界縮小或消失 可有內(nèi)出血綜合征 如頭暈 心慌 多汗 面色蒼白 脈細(xì)速 血壓下降等 急診腹透可見(jiàn)膈下游離氣體 高度脹氣 鼓腸或胃擴(kuò)張 梯形液氣平面等 發(fā)病短期內(nèi)白細(xì)胞明顯增高 中性及桿狀核增高 中毒血象 進(jìn)行性貧血等 臨床常見(jiàn)的急腹癥的特點(diǎn) 闌尾炎 無(wú)誘因 腹痛部位先中上腹 后右下腹 腹痛性質(zhì) 腹鈍痛 脹痛 后右下腹持續(xù)性痛 漸加劇 體溫升高 白細(xì)胞高 核左移 需動(dòng)態(tài)觀察 尤其是老年人 有糖尿病者 妊娠 肺炎 胸膜炎 呼吸道感染 急性發(fā)病上腹部偏于一側(cè)持續(xù)性腹痛 呼吸時(shí)加劇 限制呼吸減輕上腹部可能有壓痛 亦可能喜按 無(wú)肌痙攣 急性膽囊炎 膽石癥 中年女性多見(jiàn) 多于脂餐后發(fā)作 起病突然急驟中上腹擴(kuò)張至右上腹先脹痛 繼之絞痛 向右肩及背部放射 右上腹明顯壓痛 肌痙攣 Murphy征陽(yáng)性 或可觸及膽囊炎性腫塊 惡心 嘔吐 發(fā)熱 毒血癥 可有輕度黃疸單純膽結(jié)石 尤其頸部結(jié)石 可突發(fā)緩解 急性胰腺炎 暴飲暴食后急驟起病先上腹中部偏左 后可擴(kuò)散持續(xù)性劇烈刀割樣痛 可向左腰背放射上腹壓痛 肌痙攣至嚴(yán)重強(qiáng)直 臍部及左肋部可見(jiàn)淤斑 轉(zhuǎn)移性濁音可陽(yáng)性 出血壞死 胃 十二指腸穿孔 中年男性多見(jiàn) 有潰瘍病史 多于食后突然發(fā)作先在中上腹 隨后可擴(kuò)散至全腹劇烈持續(xù)刀割樣上腹壓痛 肌痙攣明顯呈板樣強(qiáng)直 肝濁音消失 轉(zhuǎn)移性濁音 腸鳴音消失分三階段 化學(xué)期 反應(yīng)性期 化膿性感染期 異位妊娠破裂 見(jiàn)于育齡婦女 急性腹痛 陰道流血量少 有停經(jīng)史 發(fā)病突然先一側(cè)下腹 繼擴(kuò)展至全腹 但仍以下腹為顯著開(kāi)始可能尖銳 繼而持續(xù) 伴陣發(fā)性加劇下腹部壓痛伴肌緊張 有轉(zhuǎn)移性濁音失血性休克征 心絞痛 心肌梗死 不典型的心絞痛 心肌梗死可產(chǎn)生腹部疼痛 但性質(zhì)大多數(shù)為陣發(fā)性 除非有心梗 和腹部按壓無(wú)關(guān) ECG和心肌酶可幫助診斷 主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈夾層 中年以上的高血壓動(dòng)脈硬化病人 發(fā)生急性劇烈腹痛 伴有休克征象而血壓不降者 糖尿病酮中毒與外科急腹癥鑒別 糖尿病酮中毒發(fā)生前常有多飲多尿 外科多突然發(fā)生糖尿病酮中毒先嘔吐后腹痛 外科先腹痛后嘔吐化驗(yàn)檢查糖尿病酮中毒積極治療 小時(shí)后癥狀消逝 外科則癥狀繼續(xù)存在 腸系膜動(dòng)脈栓塞 中老年多見(jiàn) 有動(dòng)脈硬化或心瓣病 心房纖顫史 起病急 腹中部劇烈持續(xù)性陣發(fā)加劇早期拒按 晚期有腹膜刺激征 可觸到炎塊 伴有腸麻痹表現(xiàn)嘔吐頻繁 嘔吐物血樣 血便 可出現(xiàn)休克 大量鎮(zhèn)痛劑 解痙劑不能緩解 腸系膜血栓形成 有腹腔內(nèi)感染或門靜脈高壓 肝硬化或腫瘤壓迫 起病緩腹中部持續(xù)性鈍痛壓痛及肌緊張 腸麻痹 轉(zhuǎn)移性濁音 可能觸到腸段腫塊伴肌痙攣可有惡心 嘔吐 嘔出物暗黑便臭 腎 輸尿管結(jié)石 發(fā)作突然 過(guò)去可能有反復(fù)發(fā)作史 腹部?jī)蓚?cè)或腹部一側(cè)陣發(fā)劇烈絞痛 向外生殖器放射腎區(qū)叩痛 一側(cè)腹部自上而下沿鎖骨中線壓痛 無(wú)肌痙攣惡心 嘔吐 尿頻 尿急 一般不發(fā)熱 急腹癥的診斷思維程序 遵循 定性 定位 定因 及對(duì)征候群 一元化 解釋原則 不要過(guò)分依賴復(fù)雜的檢查 病史體格檢查輔助檢查綜合分析 一 病史 腹痛與年齡 性別 職業(yè)的關(guān)系起病方式和誘因腹痛性質(zhì)腹痛程度腹痛部位腹痛伴否放射痛腹痛與伴隨癥狀的關(guān)系既往史 個(gè)人史 月經(jīng)史 一 病史 腹痛與年齡 性別 職業(yè)的關(guān)系青壯年 中老年育齡期婦女 男性工種起病方式和誘因注意起病急緩 距就診時(shí)間與飲食關(guān)系 空腹 飽餐 油膩餐 飲酒 腹外傷 劇烈活動(dòng) 上感 一 病史 腹痛性質(zhì) 定性 可表示腹內(nèi)不同病變性質(zhì) 對(duì)腹內(nèi)病變性質(zhì) 炎癥 出血 梗阻 穿孔 缺血 診斷極其關(guān)鍵 持續(xù)鈍痛或隱痛 炎癥 出血性病變刺激腹膜陣發(fā)性絞痛 管腔梗阻 括約肌痙攣 缺血持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重 炎癥與梗阻并存 二者互為因果關(guān)系 一 病史 腹痛程度相對(duì)較輕 炎癥 闌尾炎 胰腺炎 程度較重 難以忍受 空腔臟器痙攣 梗阻 缺血 穿孔壁層腹膜含 纖維 C纖維 對(duì)痛刺激定較好更明確 痛可因牽拉 顛動(dòng)腹膜而加劇 因此壁層腹膜痛者常靜臥不動(dòng) 有觸痛 肌衛(wèi) 化學(xué)性 細(xì)菌性腹膜炎 而單純內(nèi)臟痛者常輾轉(zhuǎn)反側(cè) 痛不欲生 腸梗阻 泌尿系結(jié)石 膽結(jié)石 腸系膜缺血 消化道穿孔 一 病史 腹痛部位 定位 最先出現(xiàn)腹痛的部位 或最顯著處 常為病變臟器所在 見(jiàn)表1 腹痛伴否放射痛可從放射痛部位 區(qū)域推斷病變器官 見(jiàn)表2 腹痛伴右肩背部痛 膽囊炎 膽石癥 胰腺炎腹痛伴腰背部痛 胰腺炎 腹痛伴肩頂部痛 潰瘍病穿孔 腹痛伴腹股溝區(qū) 會(huì)陰痛區(qū) 輸尿管結(jié)石 放射痛常被劇烈腹痛所掩蓋 問(wèn)診應(yīng)注意提示 表1腹痛定位一般規(guī)律 表2內(nèi)臟疾病腹痛時(shí)的放射痛部位 二 體格檢查 體格檢查是診斷急腹癥的客觀依據(jù)全身情況一般情況 T P R BP 第一印象極具價(jià)值 神志 體位 表情 皮膚 黃染 淤斑 貧血 腹部檢查檢查順序 視 觸 叩 聽(tīng) 肛 殖 量 穿 二 體格檢查 腹部檢查 視診腹部呼吸運(yùn)動(dòng) 皮膚 手術(shù)疤痕 靜脈怒張 腹部外形 隆起 凹陷 蠕動(dòng)波 腸型 腹股溝 外生殖器 會(huì)陰觸診由非痛部位痛處 由淺深叩診聽(tīng)診臍右1分鐘 5分鐘 二 體格檢查 腹部檢查 肛 殖 量 穿 檢查無(wú)需特殊器械 首診醫(yī)生可以獨(dú)立完成 對(duì)提高確診率 減少誤漏診有很大幫助 肛直腸 子宮直腸陷窩殖陰道 宮體 宮頸 附件 量肝 脾 腹圍穿腹腔穿刺 腹腔灌洗 三 輔助檢查 是診斷的重要依據(jù) 首診醫(yī)生不應(yīng)過(guò)分依賴太多的輔助檢查 而應(yīng)立足于病史和體格檢查 三大常規(guī)例行檢查 尿潛血 尿糖X線胸片 腹平片 氣腹 液氣平 結(jié)石影 B超急診B超 腹內(nèi)積液 結(jié)石 盆腔婦科疾病 CT對(duì)實(shí)質(zhì)臟器 血管病變極具診斷價(jià)值內(nèi)鏡消化道出血腹腔穿刺 后穹隆穿刺出血 化膿性病變 急腹癥的臨床診斷思維及程序 培養(yǎng)急腹癥臨床診斷思維 應(yīng)從關(guān)鍵三點(diǎn)著手 1 外科急腹癥與內(nèi)科急性腹痛的判斷2 一元化 解釋所出現(xiàn)的癥侯群3 定性 定位 定因診斷所有診斷 鑒別診斷均建立在 詳細(xì)詢問(wèn)病史 全面體格檢查 合理綜合分析的基礎(chǔ)上 外科急腹癥特點(diǎn)起病急驟 多無(wú)先驅(qū)癥狀腹痛由輕到重 由含糊到明確 由局限到彌漫腹痛為主癥 全身中毒反應(yīng) 發(fā)熱等 于后出現(xiàn)有腹膜刺激征體征局限于腹部 其他部位僅為放射痛 內(nèi)科急性腹痛特點(diǎn)起病可急可緩 多有先驅(qū)癥狀腹痛呈間歇發(fā)作 含糊而固定腹痛是多癥狀之一表現(xiàn) 階段性主癥 常先有全身中毒反應(yīng)無(wú)明顯腹膜刺激征 或呈階段性 并可演變消失腹外病變的急性腹痛常有他部位陽(yáng)性體征 外科急腹癥和內(nèi)科急性腹痛的鑒別 通過(guò)詢問(wèn)病史 體格檢查 綜合分析急性腹痛是由腹內(nèi)病變 或腹外病變引起 腹痛性質(zhì)是急腹癥 或內(nèi)科急性腹痛 與急性腹痛有關(guān)的內(nèi)科疾病的鑒別與急性腹痛有關(guān)的婦科疾病的鑒別 肺炎 胸膜炎肺下葉或胸膜病變侵及橫膈 早期炎癥放射到上腹或肩部 患側(cè)上腹持續(xù)性疼痛可伴惡心 嘔吐 肌緊張 腹部無(wú)腹膜刺激征 伴發(fā)呼吸道癥狀 發(fā)熱 心絞痛 心肌梗塞上腹心窩部痛 可伴惡心 嘔吐 心律 心率 心電圖變化 內(nèi)科急性腹痛 過(guò)敏性紫癜 腹型 兒童青少年 毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性疾病 因腸壁水腫 滲出 出血等刺激胃腸痙攣導(dǎo)致腹痛 亨諾 Henoch 型紫癜 上感史及前驅(qū)癥狀后 首發(fā)癥狀皮膚紫癜 以下肢伸側(cè) 臀部多見(jiàn) 50 出疹1 7天后陣發(fā)性腹絞痛 持續(xù)鈍痛夜間較重 部位多不固定 癥狀與體征不一致 可伴便血 腹瀉 嗜酸細(xì)胞增多 關(guān)節(jié)腫痛等 風(fēng)濕性腹痛 白細(xì)胞減少性腹痛白細(xì)胞減少癥性小腸結(jié)腸炎 白血病性盲腸炎 腸道均可受累 受累腸壁增厚 壞死 黏膜潰瘍 發(fā)熱 腹瀉 全腹痛 發(fā)生于白細(xì)胞減少癥 再障 SLE 白血病 化療后骨髓抑制 急性溶血 白血病 腹型癲癇兒童青少年 以突發(fā)臍周 上腹部劇痛 如絞痛或刀割樣痛 伴有意識(shí)障礙為特點(diǎn) 持續(xù)幾分鐘至數(shù)小時(shí) 一年或一日數(shù)次 可有四肢抽搐 腹肌跳動(dòng) 惡心嘔吐 無(wú)發(fā)熱 注意詢問(wèn)病史 糖尿病性假性急腹癥 假性腹膜炎 酮癥酸中毒患者酸中毒產(chǎn)物刺激腹腔神經(jīng)叢 腹膜及失鈉 失水 失氯等致胃腸痙攣 出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛 可劇烈痛 壓痛 肌緊張 酷似腹膜炎 闌尾炎 腸梗阻 鉛中毒急 慢性鉛中毒均可在便秘?cái)?shù)日后出現(xiàn)臍周 下腹部劇烈絞痛 壓痛不固定 無(wú)肌緊張 持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí) 伴惡心嘔吐 頂壓腹部絞痛處可緩解 齒齦緣有鉛線 灰藍(lán)色 明確的鉛作業(yè)或接觸 含鉛汽油 婦科急癥多為急性下腹痛 常見(jiàn)以下原因內(nèi)出血 宮外孕腫瘤蒂扭轉(zhuǎn) 破裂 卵巢腫瘤 漿膜下子宮肌瘤盆腔器官急性感染 附件炎 盆腹膜炎經(jīng)血排出受阻 經(jīng)血逆流 宮腔 頸粘連子宮異常收縮 痛經(jīng) 子宮腺肌癥 婦科急性腹痛 急性盆腔炎淋球菌感染 產(chǎn) 流產(chǎn) 后多見(jiàn) 下腹痛 壓痛 反跳痛伴發(fā)熱 誤為急性闌尾炎 白帶增多 宮頸舉痛 卵巢破裂濾泡破裂 黃體破裂 后者多見(jiàn) 14 30歲育齡婦女 突發(fā)劇烈下腹痛 惡心 嘔吐 下腹壓痛 如右下腹壓痛常在麥?zhǔn)宵c(diǎn) 腹肌無(wú)緊張 宮頸堅(jiān)實(shí)無(wú)觸痛 卵巢囊腫 瘤 蒂扭轉(zhuǎn)突發(fā)下腹劇痛 發(fā)生壞死則出現(xiàn)腹膜炎 下腹壓痛 陰道檢查觸及觸痛腫塊 B超 異位妊娠6周左右停經(jīng)史 劇烈腹痛 腹膜刺激征 進(jìn)行性貧血 休克 腹部壓痛 肌緊張不明顯 反跳痛明顯 陰道不規(guī)則流血 宮頸舉痛 后穹隆飽滿 穿刺不凝血可確診 外科急性腹痛一般由以下五種性質(zhì)病變引起 炎癥性穿孔性梗阻性內(nèi)臟破裂缺血性 炎癥性腹膜炎 空腔臟器 闌尾 膽囊 胃腸 炎 實(shí)質(zhì)臟器 胰腺 炎 盆腔臟器炎 腸系膜淋巴結(jié)炎 腹痛特點(diǎn) 1 由模糊到明確 由輕到重2 持續(xù)性3 炎性病變所在處癥 征最明顯4 全身中毒反應(yīng)在腹痛后明顯 穿孔性胃 腸 膽等空腔臟器因病變或外傷性穿孔 腹痛特點(diǎn)1 驟然發(fā)生 狀如刀割樣2 持續(xù)性3 腹膜炎強(qiáng)烈4 全身中毒反應(yīng)在穿孔后發(fā)生5 X線膈下游離氣體 梗阻性腸 膽 輸尿管 卵巢 腹痛特點(diǎn)1 多急驟2 初陣發(fā) 間歇性 后持續(xù)性 陣發(fā)加劇3 痛時(shí)多伴胃腸道癥狀4 腹痛后出現(xiàn)全身中毒癥狀 內(nèi)臟破裂外傷性 實(shí)質(zhì)臟器 自發(fā)性 肝癌 異位妊娠 黃體 腹痛特點(diǎn)1 起病急驟 外傷史 2 持續(xù)存在 腹膜炎較明顯3 腹穿為血性液4 失血性休克 缺血性動(dòng)脈栓 閉塞 腸系膜動(dòng)脈 血栓 腸系膜 門靜脈 梗死 腎 脾 腹痛特點(diǎn)1 起病急驟 動(dòng)脈粥樣硬化 心臟病 糖尿病史2 腹痛劇烈 持續(xù) 腹膜炎彌漫 較輕 有時(shí)與腹部體征不符3 腹痛后出現(xiàn)中毒性休克等表現(xiàn) 定因診斷 對(duì)急腹癥定性 炎癥 梗阻 穿孔 定位 腹膜 腸 胃十二指腸 后 終將面臨定因診斷 腹膜炎 原發(fā) 繼發(fā) 因 結(jié)腸梗阻 糞石 腫瘤 扭轉(zhuǎn) 胃十二指腸穿孔 腫瘤 潰瘍病 NSAIDs 初診醫(yī)生需要較扎實(shí) 全面的基礎(chǔ) 病理 病生理 解剖學(xué) 及臨床各專業(yè)知識(shí) 常需借助輔助檢查 甚或手術(shù) 病理 確定病變?cè)?急診稀鋇灌腸造影 腹平片 腹穿 血 尿糖 淀粉酶 CT CTA 急腹癥診斷思維及程序 病史 體檢 輔助檢查 急腹癥 定性 定位 定因 內(nèi)科急性腹痛 腹內(nèi)病變性腹痛 腹外病變性腹痛 臨床急性腹痛屬 異病同癥 這種 由癥診病 的診斷思路要求臨床醫(yī)師既要掌握多學(xué)科疾病的基礎(chǔ)知識(shí) 也要培養(yǎng) 提高對(duì)各種病癥的邏輯思維能力 以達(dá)到正確診斷 急性腹痛多病情復(fù)雜 對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)不足者來(lái)說(shuō) 采取合理的方案 程序進(jìn)行妥善處理遠(yuǎn)比追求莫衷一是的診斷重要 尋求診斷步驟和初步處理措施是相輔相成的 二者在過(guò)程上并不沖突 處理過(guò)程中逐步明確診斷 在明確診斷過(guò)程中實(shí)際上已對(duì)該病進(jìn)行了相應(yīng)處理 病情復(fù)雜時(shí)的 剖析診斷法 是診斷思維和程序處理的基本原則 全部?jī)?nèi)涵 特點(diǎn) 根據(jù)前一階段所獲資料決定下一步處理方法 如此進(jìn)行 逐步深入到一定程度 病變真相愈發(fā)清晰 走一步看一步 本過(guò)程內(nèi)含診治二方面內(nèi)容 對(duì)疾病盡可能 一元化 解釋是醫(yī)學(xué)實(shí)踐中必須遵循的一個(gè)原則 包括二方面內(nèi)容 用一種疾病盡可能解釋所有出現(xiàn)的癥狀 避免診治時(shí)的 頭痛醫(yī)頭 出現(xiàn)偏差 如 闌尾炎 血尿 黃疸 將疾病出現(xiàn)的征候群盡可能用一種疾病來(lái)解釋 以防 只見(jiàn)樹(shù)木 不見(jiàn)森林 造成誤診 對(duì)急性腹痛時(shí)出現(xiàn)的征候群綜合分析 一元化 解釋有利于急腹癥的診斷 鑒別診斷 例女性 51歲 陣發(fā)性腹絞痛 嘔吐 腹瀉血水樣便半天于1 2222 40來(lái)院 糖尿病史5年 查體 中上腹壓痛 腸鳴音略活躍 血WBC16 97 109 L N81 尿Glu3 Ket 便RT 紅色黏液血便 WBC2 3個(gè) RBC10 20個(gè) 初診 急性菌痢 糖尿病酮癥 予以左克 慶大霉素 消酮治療 腹痛無(wú)緩解 于1 2412 00入院 CT示小腸擴(kuò)張積液 腸系膜動(dòng)栓塞 于1 2518 00轉(zhuǎn)入外科 20 30急癥剖腹探查術(shù) 術(shù)中所見(jiàn) 大網(wǎng)膜粘連全小腸 下腹部1000mL墨綠色臭味膿液 Treitz韌帶下1 5米至回盲部小腸黑灰色 菲薄 盲腸灰斑狀 壞死腸段小腸系膜至根部扇形壞死 支持腸系膜動(dòng)脈閉塞 切除3 8米小腸及右半結(jié)腸 本病例分析腸系膜動(dòng)脈閉塞為主癥 糖尿病血管病變是動(dòng)脈閉塞之原因 糖尿病酮癥的出現(xiàn)是應(yīng)激 感染的結(jié)果 診斷困難原因 糖尿病史 尿糖 酮體 腹絞痛 嘔吐 糖尿病假性腹膜炎 診斷思維缺陷 1 經(jīng)RI 消酮治療后癥狀無(wú)緩