心電圖運動試驗的臨床應用ACC-閻精講

心電圖運動試驗的再評價ACC AHA最新指南 概述 心電圖運動試驗 exercisetesting 是一種簡便 經(jīng)濟和相對安全的無創(chuàng)性檢查方法 廣泛應用于冠心病及其他心血管疾病的診斷與預后評價 本文對心電圖運動試驗的概況 ACC AHA指南進行介紹 并通過指南進行再評價 1932年Goldhammer等提出心電圖運動試驗有助于診斷心肌供血不足 40年代Master提出二級梯運動試驗 70年代Bruce提出個體目標心率概念 此后 心電圖運動試驗得到廣泛應用 1986年ACC AHA制定了首個運動試驗指南 幾次修訂公布的最新指南 運動試驗是負荷試驗的一種 符合生理 加之心電圖記錄操作簡單 因而心電圖運動試驗獨具其優(yōu)越性 根據(jù)心肌供血的特點 心率值可反映心肌耗氧量 故提高心率后可暴露心肌缺血 人體運動可分為等長型 isometric 如負重 等張型 isotonic 如跑步 以及混合型 resistive 其中等張型運動符合生理 也符合運動試驗的原理 是運動試驗的主要類型 目前均采用分級運動試驗 主要有兩種方式 1 活動平板 exercisetreadmilltest 2 踏車 bicycleergometertest 以檢出心肌缺血為目的的運動試驗通常采用亞極量負荷 目標心率定為最大心率 220 年齡 的85 90 運動試驗的結果應包括對運動耐量 臨床癥狀 血流動力學反應及心電圖變化評價 心電圖運動試驗的陽性標準為ST段水平型或下斜型下移或上抬 1mm至少持續(xù)至QRS波終點以后60 80ms 運動所致的心肌缺血可表現(xiàn)為心絞痛 ST T改變 心功能不全或心律失常等 而運動中心電圖提示缺血的主要有ST段下移 ST段抬高 U波倒置等 雖然有研究認為ST段心率校正等指標更為準確 但最新指南仍然沿用了原來的標準 ACC AHA關于運動試驗的最新指南ACC AHA關于運動試驗的最新指南中與前次有部分改動 亦有增加的新內容 我們將部分新概念 新進展的內容摘譯出來 限于篇幅的原因 其它較常知的內容未做摘譯 整理成文內容如下 一 禁忌癥二 運動試驗結果分析三 終止運動試驗的指征四 診斷冠心病五 運動試驗危險度六 心肌梗死后的運動試驗七 女性患者心電圖分析的準確性 一 禁忌癥絕對禁忌癥急性心肌梗死 2天內 高危的不穩(wěn)定型心絞痛 未控制的 伴有癥狀或血流動力學障礙的心律失常有癥狀的嚴重主動脈狹窄未控制的有癥狀心力衰竭急性肺栓塞或肺梗死急性心肌炎或心包炎急性主動脈夾層分離 相對禁忌癥 左冠狀動脈主干狹窄中度狹窄的瓣膜性心臟病電解質異常嚴重的高血壓 快速性或緩慢性心律失常肥厚型心肌病和其它形式的流出道梗阻精神或身體異常不能運動高度房室傳導阻滯 ACC AHA關于不穩(wěn)定心絞痛 非ST段抬高心肌梗死治療指南 如運動試驗的益處超出它的危險性亦可在相對禁忌癥時進行運動試驗 缺少明確的證據(jù) 委員會建議標準為SBP 200mmHg和 或DBP 110mmHg 運動試驗應由一組受過良好培訓的內科醫(yī)師監(jiān)督操作 二 運動試驗結果分析運動試驗結果分析應當包括運動量 臨床表現(xiàn) 血液動力學以及心電圖反應 三 終止運動試驗的指征絕對指征試驗中運動負荷增加 但收縮壓較基礎血壓水平下降超過10mmHg 并伴隨其它心肌缺血的征象中 重度心絞痛增多的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 例如共濟失調 眩暈 近似暈厥狀態(tài) 低灌注表現(xiàn) 紫紺或蒼白 由于技術上的困難無法監(jiān)測心電圖或收縮壓受試者要求終止持續(xù)性室性心動過速在無診斷意義Q波的導聯(lián)上出現(xiàn)ST段抬高 1 0mm 非V1或avR 相對指征試驗中運動負荷增加 收縮壓比原基礎血壓下降 10mmHg 不伴有其它心肌缺血的征象ST段或QRS波改變 例如ST段過度壓低 水平型或下垂型ST段壓低 2mm 或顯著的電軸偏移除持續(xù)性室性心動過速之外的心律失常 包括多源性室性期前收縮 室性早搏三聯(lián)律 室上性心動過速 心臟阻滯或心動過緩勞累 氣促 哮喘 下肢痙攣 跛行束支傳導阻滯或心室內傳導阻滯與室速無法鑒別胸痛增加 高血壓反應 缺少明確的依據(jù) 委員會建議SBP 250mmHg和 或DBP 115mmHg 四 診斷冠心病 一 ST段解釋事項1 ST段壓低ST段壓低被認為是已知或未知冠心病患者發(fā)生不良心臟事件的一個標志 在這些患者中 以運動誘發(fā)的ST段壓低2mm或恢復期下斜型ST段壓低大于或等于1mm做為診斷終點 是診斷任何冠脈疾病都非常有用的標志 敏感性67 特異性80 2 導聯(lián)選擇單獨的V5導聯(lián)總是優(yōu)于下壁導聯(lián)及V5與II導聯(lián)的聯(lián)合應用 因為II導聯(lián)假陽性率很高 在那些無心梗病史及靜息心電圖正?；颊?胸導聯(lián)本身是可靠的冠心病標志 下肢導聯(lián)監(jiān)測僅提供極少的附加診斷信息 在靜息心電圖正常的患者 局限于下壁導聯(lián)的運動誘發(fā)的ST段壓低對于確認冠心病意義不大 3 右側胸導聯(lián)委員會不推薦在臨床進行運動試驗時使用右胸導聯(lián) 4 上斜型ST段壓低下斜型ST段壓低比水平型ST段壓低更有力地預測冠心病 兩者都比上斜型ST段壓低預測性好 然而 在ST段緩慢上斜型壓低的患者 例如 當上斜斜率少于1mm s時 冠心病患病概率可能增加 如果緩慢的上斜型ST段壓低被作為心電圖異常的標準 則運動試驗的敏感性提高 但特異性下降 出現(xiàn)更多的假陽性結果 委員會傾向于采用更普遍使用的陽性試驗定義 水平型或下斜型ST段壓低1mm 目測斜率為0或負數(shù) 5 ST段抬高在典型運動試驗室中僅可在1 1000的患者見到無Q波的導聯(lián)上ST段抬高 與ST段壓低相比 ST段抬高更容易導致心律失常 并且更易定位缺血區(qū)域 V2 V4導聯(lián)的ST段抬高 提示左前降支病變 側壁導聯(lián)ST段抬高 提示左回旋支和對角支病變 II III aVF導聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高 提示右冠脈病變 6 R波的變化很多因素影響運動時R波振幅反應 但R波的變化不具診斷意義 以R波波幅來校正ST段壓低的程度未顯示出能恒定地提高運動誘發(fā)ST段壓低的診斷價值 典型的R波振幅改變是由靜息時逐漸增大至亞極量運動 可能在130次 分的心率 然后振幅在最大運動時降至最小 這些患者的R波反應是正常的 運動誘發(fā)的R波振幅改變并無獨立的預測意義 但是因為這些患者常常是亞極量運動而與冠心病相關 并且R波降低也常出現(xiàn)于極限量運動中 7 ST 心率校正目前已提出幾種心率校正的方法以提高運動心電圖的診斷準確性 可以由人工或計算機計算出相對于心率的ST段最大斜率 ST HR指數(shù) 通過運動誘發(fā)的心率增加來區(qū)分峰值運動時ST段壓低水平的不同 研究未發(fā)現(xiàn)ST HR指數(shù)比單純的ST段測量能更準確地提示診斷 但在有癥狀患者中 至少具有同標準方法相等的精確性 盡管還未得到證實 某些情況下使用ST HR方法可能是有用的 包括在出現(xiàn)臨界或模棱兩可的ST段反應 如ST段壓低常伴發(fā)快的運動心率時進行判斷 8 計算機處理盡管運動心電圖的計算機處理有很大幫助 但它可引起假陽性的ST段壓低 為了避免這個問題 應當給內科醫(yī)生提供原始的心電圖記錄 未處理過的心電圖數(shù)據(jù) 以對比由運動試驗檢測器產(chǎn)生的任何均數(shù) 最好在任何均數(shù)后均給出原始心電圖數(shù)據(jù) 所有均數(shù)都必須認真地標測并給予解釋 特別是那些模擬原始數(shù)據(jù) 應當避免以平均數(shù)據(jù)模擬原始數(shù)據(jù) 應在平均心電圖波群中插入明顯的間隔 檢查標記并確定PR等電位線和ST段測量點 還沒有任何的計算機評分或標準被充分證明值得廣泛應用 計算機測量與目測法具有可比性 并且當與評分法聯(lián)合時 它們可提供更高的試驗性能 二 其它1 地高辛地高辛可引起運動時的異常ST段反應 這種異常的ST段壓低在所研究的健康人群的發(fā)生率為25 40 并與年齡呈直接相關 減輕它對復極模式的影響 需要2周時間 2 左室肥厚并異常復極這種心電圖異常使運動試驗特異性下降 而敏感性不受影響 因此 標準運動試驗仍是首選試驗 僅對那些陽性結果的患者推薦另外的檢查 運動誘發(fā)的ST段壓低常常伴發(fā)左束支傳導阻滯 但與缺血無關 即使在健康的正常人都可以出現(xiàn)ST段壓低1mm 在左束支傳導阻滯的患者還沒有確定具有診斷意義的ST段壓低水平 3 右束支傳導阻滯右束支傳導阻滯患者常常在前胸導聯(lián) V1 V3 出現(xiàn)運動誘發(fā)的ST段壓低 與缺血無關 然而 左胸導聯(lián) V5 V6 或下側壁導聯(lián) II avF 的試驗特征與正常靜息心電圖性質相似 右束支傳導阻滯并不降低負荷心電圖診斷心肌缺血的敏感性 特異性或預測價值 4 服用 受體阻滯劑 受體阻滯劑對最大運動心率的顯著影響 因為不充分的心率反應 運動試驗對接受 受體阻滯劑患者的診斷或預后價值有所下降 在常規(guī)運動試驗中 當患者表現(xiàn)可能的缺血癥狀或有高血壓時 內科醫(yī)生無需冒風險讓患者停用 受體阻滯劑 然而 必須依據(jù)個體差異來決定是否需要為做運動試驗而停止 受體阻滯劑治療 并且在停藥時十分謹慎以避免潛在的血流動力學反彈現(xiàn)象 因其可引起心絞痛或高血壓惡化 5 其他藥物很多藥物 包括抗高血壓藥物 血管擴張劑都可以通過改變血壓的血流動力反應影響試驗結果 緊急應用硝酸酯類可以減輕心肌缺血所致的心絞痛和ST段壓低 氟卡尼與運動試驗誘發(fā)的室性心動過速相關 6 心房復極心房復極波在方向上與P波相反 并且可以延伸到ST段和T波 運動試驗中擴大的心房復極波可以引起非缺血性 下斜型的ST段壓低 基于此表現(xiàn)為假陽性結果的患者具有較高的峰值運動心率 無運動誘發(fā)的胸痛 并且在下壁導聯(lián)出現(xiàn)顯著下斜型PR段 五 運動試驗危險度1 早期陽性運動試驗結果在Bruce方案的前兩個階段中出現(xiàn)ST段壓低大于或等于1mm提示高危險度 而可以進入第四階段的患者 無論ST段反應如何 危險度均較低 2 運動誘發(fā)的ST段壓低 0 1mv以及不能完成Bruce方案的第一階段屬高危險度人群 這些患者平均年死亡率為59 那些至少可以運動至Bruce方案第三階段 而無ST段改變的患者構成了低危險度患者 評估的年死亡率 1 3 預后評分量表平板計分的計算方法為 運動時間 5 ST段偏移水平mm 4 運動心絞痛指數(shù)運動心絞痛指數(shù) 無運動誘發(fā)心絞痛計分為0 出現(xiàn)運動誘發(fā)心絞痛計分為1 因運動誘發(fā)心絞痛且終止運動計分為2 注意ST段偏移水平可以在J點之后60 80ms測得 如運動誘發(fā)的ST段壓低少于1mm 則計算中ST偏移水平計分為0 運動時間以標準Bruce方案為準 這一評分系統(tǒng)定義的高危險度患者 得分少于或等于 11 占13 年平均心血管死亡率大于或等于5 低危險度患者得分高于或等于 5 34 年平均心血管死亡率為0 5 4 對老年患者預后評估的價值以代謝當量來表示的運動負荷是唯一與全因死亡率相關的平板變量 以臨床預后變量作校正 然而運動負荷和運動誘發(fā)的心絞痛在兩組患者中都提示心臟事件 死亡及心肌梗死 5 變時功能不全定義為達不到年齡預期的最大運動心率的80 85 或低變時性指數(shù) 以代謝當量水平校正心率 結果顯示 在2年的隨訪期內 低變時性指數(shù)與增加了84 的全因死亡率相關 6 異常心率恢復 運動停止后心率恢復緩慢 定義為從運動峰值心率到兩分鐘后心率的變化少于或等于12bpm 結果顯示 患者中強烈預測6年內全因死亡率 另有研究 納入相對較高危男性人群的研究 7 運動后延遲的收縮壓反應 運動停止后血壓上升 定義是恢復期第3分鐘的收縮壓與第1分鐘的收縮壓比值大于1 結果顯示 延遲的收縮壓反應被認為預測嚴重冠心病的存在 被認為有預后意義 六 心肌梗死后的運動試驗 一 心肌梗死后的運動試驗意義 1 危險分層和預后評估 2 出院后運動量的心功能儲備 包括家務及工作量評估 以及作為綜合地減少心臟危險度及心臟康復期的運動鍛煉的評估 3 評估藥物治療是否充分 以及是否需要應用其它的診斷或治療措施 二 運動方案可選用1 亞極量運動試驗2 癥狀限制性運動試驗 亞極量運動試驗有預定的終點 常定義為120次 分的峰值心率或70 的預測最大心率或峰代謝當量為5 癥狀限制性運動試驗是患者持續(xù)進行運動 直至出現(xiàn)必須終止運動的癥狀或體征 例如心絞痛 疲勞 ST段 2mm壓低 室性心律失常 收縮壓比靜息時低10mmHg或更多等 三 安全性心梗后進行運動試驗看起來是安全的 致死性心臟事件的發(fā)生率包括致死性心梗和心臟破裂為0 03 非致死性心梗以及成功搶救的心跳驟停發(fā)生率為0 09 復雜心律失常包括室速發(fā)生率為1 4 癥狀限制性運動試驗事件發(fā)生率為亞極量運動試驗的1 9倍 四 心肌梗死后危險分層與預后1 運動不能大規(guī)模的溶栓試驗數(shù)據(jù)證實 不能進行運動試驗的患者不良心臟事件的發(fā)生率最高 2 運動誘發(fā)的缺血研究證實心肌梗死后運動誘發(fā)的缺血型ST段壓低是心臟死亡的一個很重要的預測指標 出現(xiàn)癥狀性 而非無癥狀性 缺血型ST段壓低 1mm 是心臟死亡率的獨立預測指標 但根據(jù)以前的標準 這些患者的絕對死亡率還是很低 1 7 其它一些研究顯示 只有ST段壓低 2mm 較低運動水平出現(xiàn)ST段壓低 或已得到控制的心衰患者出現(xiàn)ST段壓低才是死亡或非致死性心梗的獨立預測指標 3 運動能力運動試驗中所能達到的代謝當量水平 或運動持續(xù)時間 是心梗后發(fā)生不良心臟事件的一個很重要的預測指標 平板運動試驗中未能達到5個代謝當量的運動量提示預后不良 4 血壓運動試驗中 收縮壓未能升高10 30mmHg 被認為是心梗后發(fā)生不良心臟結局的獨立預測指標 在有Q波的心?；颊?收縮壓未能超過110mmHg提示預后不良 而在無Q波的心梗患者中則否 研究報告 在接受溶栓治療的患者 運動試驗中峰值心