心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的臨床應(yīng)用ACC-閻精講

心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的再評(píng)價(jià)ACC AHA最新指南 概述 心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) exercisetesting 是一種簡(jiǎn)便 經(jīng)濟(jì)和相對(duì)安全的無(wú)創(chuàng)性檢查方法 廣泛應(yīng)用于冠心病及其他心血管疾病的診斷與預(yù)后評(píng)價(jià) 本文對(duì)心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的概況 ACC AHA指南進(jìn)行介紹 并通過(guò)指南進(jìn)行再評(píng)價(jià) 1932年Goldhammer等提出心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有助于診斷心肌供血不足 40年代Master提出二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 70年代Bruce提出個(gè)體目標(biāo)心率概念 此后 心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)得到廣泛應(yīng)用 1986年ACC AHA制定了首個(gè)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南 幾次修訂公布的最新指南 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是負(fù)荷試驗(yàn)的一種 符合生理 加之心電圖記錄操作簡(jiǎn)單 因而心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)獨(dú)具其優(yōu)越性 根據(jù)心肌供血的特點(diǎn) 心率值可反映心肌耗氧量 故提高心率后可暴露心肌缺血 人體運(yùn)動(dòng)可分為等長(zhǎng)型 isometric 如負(fù)重 等張型 isotonic 如跑步 以及混合型 resistive 其中等張型運(yùn)動(dòng)符合生理 也符合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的原理 是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的主要類型 目前均采用分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 主要有兩種方式 1 活動(dòng)平板 exercisetreadmilltest 2 踏車 bicycleergometertest 以檢出心肌缺血為目的的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)通常采用亞極量負(fù)荷 目標(biāo)心率定為最大心率 220 年齡 的85 90 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果應(yīng)包括對(duì)運(yùn)動(dòng)耐量 臨床癥狀 血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)及心電圖變化評(píng)價(jià) 心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為ST段水平型或下斜型下移或上抬 1mm至少持續(xù)至QRS波終點(diǎn)以后60 80ms 運(yùn)動(dòng)所致的心肌缺血可表現(xiàn)為心絞痛 ST T改變 心功能不全或心律失常等 而運(yùn)動(dòng)中心電圖提示缺血的主要有ST段下移 ST段抬高 U波倒置等 雖然有研究認(rèn)為ST段心率校正等指標(biāo)更為準(zhǔn)確 但最新指南仍然沿用了原來(lái)的標(biāo)準(zhǔn) ACC AHA關(guān)于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的最新指南ACC AHA關(guān)于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的最新指南中與前次有部分改動(dòng) 亦有增加的新內(nèi)容 我們將部分新概念 新進(jìn)展的內(nèi)容摘譯出來(lái) 限于篇幅的原因 其它較常知的內(nèi)容未做摘譯 整理成文內(nèi)容如下 一 禁忌癥二 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果分析三 終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的指征四 診斷冠心病五 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)危險(xiǎn)度六 心肌梗死后的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)七 女性患者心電圖分析的準(zhǔn)確性 一 禁忌癥絕對(duì)禁忌癥急性心肌梗死 2天內(nèi) 高危的不穩(wěn)定型心絞痛 未控制的 伴有癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙的心律失常有癥狀的嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄未控制的有癥狀心力衰竭急性肺栓塞或肺梗死急性心肌炎或心包炎急性主動(dòng)脈夾層分離 相對(duì)禁忌癥 左冠狀動(dòng)脈主干狹窄中度狹窄的瓣膜性心臟病電解質(zhì)異常嚴(yán)重的高血壓 快速性或緩慢性心律失常肥厚型心肌病和其它形式的流出道梗阻精神或身體異常不能運(yùn)動(dòng)高度房室傳導(dǎo)阻滯 ACC AHA關(guān)于不穩(wěn)定心絞痛 非ST段抬高心肌梗死治療指南 如運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的益處超出它的危險(xiǎn)性亦可在相對(duì)禁忌癥時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 缺少明確的證據(jù) 委員會(huì)建議標(biāo)準(zhǔn)為SBP 200mmHg和 或DBP 110mmHg 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)應(yīng)由一組受過(guò)良好培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)師監(jiān)督操作 二 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果分析運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果分析應(yīng)當(dāng)包括運(yùn)動(dòng)量 臨床表現(xiàn) 血液動(dòng)力學(xué)以及心電圖反應(yīng) 三 終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的指征絕對(duì)指征試驗(yàn)中運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加 但收縮壓較基礎(chǔ)血壓水平下降超過(guò)10mmHg 并伴隨其它心肌缺血的征象中 重度心絞痛增多的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 例如共濟(jì)失調(diào) 眩暈 近似暈厥狀態(tài) 低灌注表現(xiàn) 紫紺或蒼白 由于技術(shù)上的困難無(wú)法監(jiān)測(cè)心電圖或收縮壓受試者要求終止持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速在無(wú)診斷意義Q波的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)ST段抬高 1 0mm 非V1或avR 相對(duì)指征試驗(yàn)中運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加 收縮壓比原基礎(chǔ)血壓下降 10mmHg 不伴有其它心肌缺血的征象ST段或QRS波改變 例如ST段過(guò)度壓低 水平型或下垂型ST段壓低 2mm 或顯著的電軸偏移除持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速之外的心律失常 包括多源性室性期前收縮 室性早搏三聯(lián)律 室上性心動(dòng)過(guò)速 心臟阻滯或心動(dòng)過(guò)緩勞累 氣促 哮喘 下肢痙攣 跛行束支傳導(dǎo)阻滯或心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯與室速無(wú)法鑒別胸痛增加 高血壓反應(yīng) 缺少明確的依據(jù) 委員會(huì)建議SBP 250mmHg和 或DBP 115mmHg 四 診斷冠心病 一 ST段解釋事項(xiàng)1 ST段壓低ST段壓低被認(rèn)為是已知或未知冠心病患者發(fā)生不良心臟事件的一個(gè)標(biāo)志 在這些患者中 以運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的ST段壓低2mm或恢復(fù)期下斜型ST段壓低大于或等于1mm做為診斷終點(diǎn) 是診斷任何冠脈疾病都非常有用的標(biāo)志 敏感性67 特異性80 2 導(dǎo)聯(lián)選擇單獨(dú)的V5導(dǎo)聯(lián)總是優(yōu)于下壁導(dǎo)聯(lián)及V5與II導(dǎo)聯(lián)的聯(lián)合應(yīng)用 因?yàn)镮I導(dǎo)聯(lián)假陽(yáng)性率很高 在那些無(wú)心梗病史及靜息心電圖正?；颊?胸導(dǎo)聯(lián)本身是可靠的冠心病標(biāo)志 下肢導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測(cè)僅提供極少的附加診斷信息 在靜息心電圖正常的患者 局限于下壁導(dǎo)聯(lián)的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的ST段壓低對(duì)于確認(rèn)冠心病意義不大 3 右側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)委員會(huì)不推薦在臨床進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)使用右胸導(dǎo)聯(lián) 4 上斜型ST段壓低下斜型ST段壓低比水平型ST段壓低更有力地預(yù)測(cè)冠心病 兩者都比上斜型ST段壓低預(yù)測(cè)性好 然而 在ST段緩慢上斜型壓低的患者 例如 當(dāng)上斜斜率少于1mm s時(shí) 冠心病患病概率可能增加 如果緩慢的上斜型ST段壓低被作為心電圖異常的標(biāo)準(zhǔn) 則運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的敏感性提高 但特異性下降 出現(xiàn)更多的假陽(yáng)性結(jié)果 委員會(huì)傾向于采用更普遍使用的陽(yáng)性試驗(yàn)定義 水平型或下斜型ST段壓低1mm 目測(cè)斜率為0或負(fù)數(shù) 5 ST段抬高在典型運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)室中僅可在1 1000的患者見(jiàn)到無(wú)Q波的導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高 與ST段壓低相比 ST段抬高更容易導(dǎo)致心律失常 并且更易定位缺血區(qū)域 V2 V4導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高 提示左前降支病變 側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 提示左回旋支和對(duì)角支病變 II III aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高 提示右冠脈病變 6 R波的變化很多因素影響運(yùn)動(dòng)時(shí)R波振幅反應(yīng) 但R波的變化不具診斷意義 以R波波幅來(lái)校正ST段壓低的程度未顯示出能恒定地提高運(yùn)動(dòng)誘發(fā)ST段壓低的診斷價(jià)值 典型的R波振幅改變是由靜息時(shí)逐漸增大至亞極量運(yùn)動(dòng) 可能在130次 分的心率 然后振幅在最大運(yùn)動(dòng)時(shí)降至最小 這些患者的R波反應(yīng)是正常的 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的R波振幅改變并無(wú)獨(dú)立的預(yù)測(cè)意義 但是因?yàn)檫@些患者常常是亞極量運(yùn)動(dòng)而與冠心病相關(guān) 并且R波降低也常出現(xiàn)于極限量運(yùn)動(dòng)中 7 ST 心率校正目前已提出幾種心率校正的方法以提高運(yùn)動(dòng)心電圖的診斷準(zhǔn)確性 可以由人工或計(jì)算機(jī)計(jì)算出相對(duì)于心率的ST段最大斜率 ST HR指數(shù) 通過(guò)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心率增加來(lái)區(qū)分峰值運(yùn)動(dòng)時(shí)ST段壓低水平的不同 研究未發(fā)現(xiàn)ST HR指數(shù)比單純的ST段測(cè)量能更準(zhǔn)確地提示診斷 但在有癥狀患者中 至少具有同標(biāo)準(zhǔn)方法相等的精確性 盡管還未得到證實(shí) 某些情況下使用ST HR方法可能是有用的 包括在出現(xiàn)臨界或模棱兩可的ST段反應(yīng) 如ST段壓低常伴發(fā)快的運(yùn)動(dòng)心率時(shí)進(jìn)行判斷 8 計(jì)算機(jī)處理盡管運(yùn)動(dòng)心電圖的計(jì)算機(jī)處理有很大幫助 但它可引起假陽(yáng)性的ST段壓低 為了避免這個(gè)問(wèn)題 應(yīng)當(dāng)給內(nèi)科醫(yī)生提供原始的心電圖記錄 未處理過(guò)的心電圖數(shù)據(jù) 以對(duì)比由運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢測(cè)器產(chǎn)生的任何均數(shù) 最好在任何均數(shù)后均給出原始心電圖數(shù)據(jù) 所有均數(shù)都必須認(rèn)真地標(biāo)測(cè)并給予解釋 特別是那些模擬原始數(shù)據(jù) 應(yīng)當(dāng)避免以平均數(shù)據(jù)模擬原始數(shù)據(jù) 應(yīng)在平均心電圖波群中插入明顯的間隔 檢查標(biāo)記并確定PR等電位線和ST段測(cè)量點(diǎn) 還沒(méi)有任何的計(jì)算機(jī)評(píng)分或標(biāo)準(zhǔn)被充分證明值得廣泛應(yīng)用 計(jì)算機(jī)測(cè)量與目測(cè)法具有可比性 并且當(dāng)與評(píng)分法聯(lián)合時(shí) 它們可提供更高的試驗(yàn)性能 二 其它1 地高辛地高辛可引起運(yùn)動(dòng)時(shí)的異常ST段反應(yīng) 這種異常的ST段壓低在所研究的健康人群的發(fā)生率為25 40 并與年齡呈直接相關(guān) 減輕它對(duì)復(fù)極模式的影響 需要2周時(shí)間 2 左室肥厚并異常復(fù)極這種心電圖異常使運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)特異性下降 而敏感性不受影響 因此 標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)仍是首選試驗(yàn) 僅對(duì)那些陽(yáng)性結(jié)果的患者推薦另外的檢查 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的ST段壓低常常伴發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯 但與缺血無(wú)關(guān) 即使在健康的正常人都可以出現(xiàn)ST段壓低1mm 在左束支傳導(dǎo)阻滯的患者還沒(méi)有確定具有診斷意義的ST段壓低水平 3 右束支傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯患者常常在前胸導(dǎo)聯(lián) V1 V3 出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的ST段壓低 與缺血無(wú)關(guān) 然而 左胸導(dǎo)聯(lián) V5 V6 或下側(cè)壁導(dǎo)聯(lián) II avF 的試驗(yàn)特征與正常靜息心電圖性質(zhì)相似 右束支傳導(dǎo)阻滯并不降低負(fù)荷心電圖診斷心肌缺血的敏感性 特異性或預(yù)測(cè)價(jià)值 4 服用 受體阻滯劑 受體阻滯劑對(duì)最大運(yùn)動(dòng)心率的顯著影響 因?yàn)椴怀浞值男穆史磻?yīng) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)接受 受體阻滯劑患者的診斷或預(yù)后價(jià)值有所下降 在常規(guī)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中 當(dāng)患者表現(xiàn)可能的缺血癥狀或有高血壓時(shí) 內(nèi)科醫(yī)生無(wú)需冒風(fēng)險(xiǎn)讓患者停用 受體阻滯劑 然而 必須依據(jù)個(gè)體差異來(lái)決定是否需要為做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)而停止 受體阻滯劑治療 并且在停藥時(shí)十分謹(jǐn)慎以避免潛在的血流動(dòng)力學(xué)反彈現(xiàn)象 因其可引起心絞痛或高血壓惡化 5 其他藥物很多藥物 包括抗高血壓藥物 血管擴(kuò)張劑都可以通過(guò)改變血壓的血流動(dòng)力反應(yīng)影響試驗(yàn)結(jié)果 緊急應(yīng)用硝酸酯類可以減輕心肌缺血所致的心絞痛和ST段壓低 氟卡尼與運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)的室性心動(dòng)過(guò)速相關(guān) 6 心房復(fù)極心房復(fù)極波在方向上與P波相反 并且可以延伸到ST段和T波 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中擴(kuò)大的心房復(fù)極波可以引起非缺血性 下斜型的ST段壓低 基于此表現(xiàn)為假陽(yáng)性結(jié)果的患者具有較高的峰值運(yùn)動(dòng)心率 無(wú)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的胸痛 并且在下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)顯著下斜型PR段 五 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)危險(xiǎn)度1 早期陽(yáng)性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果在Bruce方案的前兩個(gè)階段中出現(xiàn)ST段壓低大于或等于1mm提示高危險(xiǎn)度 而可以進(jìn)入第四階段的患者 無(wú)論ST段反應(yīng)如何 危險(xiǎn)度均較低 2 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的ST段壓低 0 1mv以及不能完成Bruce方案的第一階段屬高危險(xiǎn)度人群 這些患者平均年死亡率為59 那些至少可以運(yùn)動(dòng)至Bruce方案第三階段 而無(wú)ST段改變的患者構(gòu)成了低危險(xiǎn)度患者 評(píng)估的年死亡率 1 3 預(yù)后評(píng)分量表平板計(jì)分的計(jì)算方法為 運(yùn)動(dòng)時(shí)間 5 ST段偏移水平mm 4 運(yùn)動(dòng)心絞痛指數(shù)運(yùn)動(dòng)心絞痛指數(shù) 無(wú)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心絞痛計(jì)分為0 出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心絞痛計(jì)分為1 因運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心絞痛且終止運(yùn)動(dòng)計(jì)分為2 注意ST段偏移水平可以在J點(diǎn)之后60 80ms測(cè)得 如運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的ST段壓低少于1mm 則計(jì)算中ST偏移水平計(jì)分為0 運(yùn)動(dòng)時(shí)間以標(biāo)準(zhǔn)Bruce方案為準(zhǔn) 這一評(píng)分系統(tǒng)定義的高危險(xiǎn)度患者 得分少于或等于 11 占13 年平均心血管死亡率大于或等于5 低危險(xiǎn)度患者得分高于或等于 5 34 年平均心血管死亡率為0 5 4 對(duì)老年患者預(yù)后評(píng)估的價(jià)值以代謝當(dāng)量來(lái)表示的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷是唯一與全因死亡率相關(guān)的平板變量 以臨床預(yù)后變量作校正 然而運(yùn)動(dòng)負(fù)荷和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心絞痛在兩組患者中都提示心臟事件 死亡及心肌梗死 5 變時(shí)功能不全定義為達(dá)不到年齡預(yù)期的最大運(yùn)動(dòng)心率的80 85 或低變時(shí)性指數(shù) 以代謝當(dāng)量水平校正心率 結(jié)果顯示 在2年的隨訪期內(nèi) 低變時(shí)性指數(shù)與增加了84 的全因死亡率相關(guān) 6 異常心率恢復(fù) 運(yùn)動(dòng)停止后心率恢復(fù)緩慢 定義為從運(yùn)動(dòng)峰值心率到兩分鐘后心率的變化少于或等于12bpm 結(jié)果顯示 患者中強(qiáng)烈預(yù)測(cè)6年內(nèi)全因死亡率 另有研究 納入相對(duì)較高危男性人群的研究 7 運(yùn)動(dòng)后延遲的收縮壓反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)停止后血壓上升 定義是恢復(fù)期第3分鐘的收縮壓與第1分鐘的收縮壓比值大于1 結(jié)果顯示 延遲的收縮壓反應(yīng)被認(rèn)為預(yù)測(cè)嚴(yán)重冠心病的存在 被認(rèn)為有預(yù)后意義 六 心肌梗死后的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 一 心肌梗死后的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)意義 1 危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估 2 出院后運(yùn)動(dòng)量的心功能儲(chǔ)備 包括家務(wù)及工作量評(píng)估 以及作為綜合地減少心臟危險(xiǎn)度及心臟康復(fù)期的運(yùn)動(dòng)鍛煉的評(píng)估 3 評(píng)估藥物治療是否充分 以及是否需要應(yīng)用其它的診斷或治療措施 二 運(yùn)動(dòng)方案可選用1 亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)2 癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有預(yù)定的終點(diǎn) 常定義為120次 分的峰值心率或70 的預(yù)測(cè)最大心率或峰代謝當(dāng)量為5 癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是患者持續(xù)進(jìn)行運(yùn)動(dòng) 直至出現(xiàn)必須終止運(yùn)動(dòng)的癥狀或體征 例如心絞痛 疲勞 ST段 2mm壓低 室性心律失常 收縮壓比靜息時(shí)低10mmHg或更多等 三 安全性心梗后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)看起來(lái)是安全的 致死性心臟事件的發(fā)生率包括致死性心梗和心臟破裂為0 03 非致死性心梗以及成功搶救的心跳驟停發(fā)生率為0 09 復(fù)雜心律失常包括室速發(fā)生率為1 4 癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)事件發(fā)生率為亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的1 9倍 四 心肌梗死后危險(xiǎn)分層與預(yù)后1 運(yùn)動(dòng)不能大規(guī)模的溶栓試驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí) 不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的患者不良心臟事件的發(fā)生率最高 2 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的缺血研究證實(shí)心肌梗死后運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的缺血型ST段壓低是心臟死亡的一個(gè)很重要的預(yù)測(cè)指標(biāo) 出現(xiàn)癥狀性 而非無(wú)癥狀性 缺血型ST段壓低 1mm 是心臟死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo) 但根據(jù)以前的標(biāo)準(zhǔn) 這些患者的絕對(duì)死亡率還是很低 1 7 其它一些研究顯示 只有ST段壓低 2mm 較低運(yùn)動(dòng)水平出現(xiàn)ST段壓低 或已得到控制的心衰患者出現(xiàn)ST段壓低才是死亡或非致死性心梗的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo) 3 運(yùn)動(dòng)能力運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中所能達(dá)到的代謝當(dāng)量水平 或運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間 是心梗后發(fā)生不良心臟事件的一個(gè)很重要的預(yù)測(cè)指標(biāo) 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中未能達(dá)到5個(gè)代謝當(dāng)量的運(yùn)動(dòng)量提示預(yù)后不良 4 血壓運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中 收縮壓未能升高10 30mmHg 被認(rèn)為是心梗后發(fā)生不良心臟結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo) 在有Q波的心?；颊?收縮壓未能超過(guò)110mmHg提示預(yù)后不良 而在無(wú)Q波的心?；颊咧袆t否 研究報(bào)告 在接受溶栓治療的患者 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中峰值心