腹膜透析充分性的常用指標(biāo)及計(jì)算ppt課件

腹膜透析充分性的常用指標(biāo)及計(jì)算 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院腎內(nèi)科孫琤 內(nèi)容 腹膜透析充分性的簡(jiǎn)述及評(píng)估內(nèi)容介紹溶質(zhì)清除狀況評(píng)估的常用指標(biāo)及計(jì)算營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估的常用指標(biāo)及計(jì)算總結(jié) 一 腹膜透析充分性的簡(jiǎn)述及評(píng)估內(nèi)容介紹 尿毒癥患者開(kāi)始腹膜透析 腹膜透析患者生存質(zhì)量和長(zhǎng)期存活率 降低腹膜炎的發(fā)生 提高腹透液的生物相容性 改善營(yíng)養(yǎng)狀況 充分透析 腹膜透析充分性的概念 透析劑量足夠透析劑量滿(mǎn)意 在此透析劑量下患者死亡率和發(fā)病率不會(huì)增加 再增加透析劑量死亡率和發(fā)病率也不會(huì)下降 低于此透析劑量則死亡率和發(fā)病率卻會(huì)增高 在此透析劑量下患者身心安泰 食欲良好 體重增加 體力恢復(fù) 慢性并發(fā)癥減少或消失 尿毒癥毒素清除充分 評(píng)估這樣的透析劑量 評(píng)估透析充分性 臨床表現(xiàn) 溶質(zhì)清除 營(yíng)養(yǎng)狀況 液體平衡狀況 腹膜透析充分性的主要評(píng)估內(nèi)容 二 溶質(zhì)清除狀況評(píng)估的常用指標(biāo)及計(jì)算 一 肌酐清除率 Ccr Ccr是臨床上最常用的評(píng)估GFR的方法腎功能明顯減退時(shí) 腎小管代償性分泌Cr 單純采用Cr計(jì)算GFR會(huì)高估GFR經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)的尿素的40 50 可以被腎小管重吸收 單純采用尿素計(jì)算GFR會(huì)低估GFRGFR較低時(shí) 采用腎尿素清除率和腎肌酐清除率兩者的算術(shù)平均數(shù)來(lái)計(jì)算殘腎GFR 殘腎Ccr Cr分泌 尿素重吸收 Ccr的計(jì)算公式 每周總Ccr 殘腎Ccr 腹膜Ccr 殘腎Ccr L 周 腹膜Ccr L 周 標(biāo)準(zhǔn)化每周Ccr 不同患者體表面積 BSA 和總體水量 V 不同 在評(píng)價(jià)Ccr時(shí)必須考慮BSA與V的影響 用BSA與V對(duì)Ccr進(jìn)行校正 影響V的因素多 臨床上僅用BSA對(duì)Ccr進(jìn)行校正 BSA的校正公式 DuBois DuBois公式 BSA 0 007184 體重0 425 kg 身高0 725 cm 標(biāo)準(zhǔn)化每周Ccr Kt V 二 尿素清除指數(shù) Kt V K 尿液和腹透液中尿素的清除率 ml min t 透析時(shí)間Kt 一定時(shí)間內(nèi)尿素的清除量V 尿素的分布容積 根據(jù)尿素單室動(dòng)力學(xué)模型 尿素均勻分布于全部體液構(gòu)成的單室中 故尿素的分布容積相當(dāng)于患者的體液總量 每周總Kt V 每日殘腎Kt V 每日腹膜透析Kt V 每周透析天數(shù)每日殘腎Kt V 每日腹膜Kt V Kt V的計(jì)算公式 V 采用Watson公式 男性成年 V 2 447 0 09516 年齡 yr 0 1704 身高 cm 0 3362 體重 kg 女性成年 V 2 097 0 1069 身高 cm 0 2466 體重 kg 男性?xún)和?V 0 01 身高 cm 體重 kg 0 68 0 37 體重 kg 女性?xún)和?V 0 14 身高 cm 體重 kg 0 64 0 35 體重 kg 注 肥胖 營(yíng)養(yǎng)不良者使用理想體重 理想體重 身高 105 測(cè)定Ccr Kt V的注意點(diǎn) 一 腹膜Kt V Ccr的檢測(cè)基于24小時(shí)腹透引流液的容量 尿素 肌酐的測(cè)定 留取方法 將24小時(shí)的透析液收集在一個(gè)大容器內(nèi) 測(cè)量容積 混勻取樣 計(jì)算簡(jiǎn)單測(cè)定每袋透出液的容積 Vi 在每袋中取樣測(cè)濃度 Ci 再計(jì)算 計(jì)算復(fù)雜 分別稱(chēng)重 記錄總量全部倒入桶內(nèi) 混勻取樣 測(cè)定Ccr Kt V的注意點(diǎn) 二 2 測(cè)定血尿素 血肌酐 CAPD病人 取血時(shí)間無(wú)特殊要求CCPD NIPD病人 全天血濃度不恒定 溶質(zhì)濃度要反映24小時(shí)的平均水平 故最好在循環(huán)間期抽血 CCPD在PD液留置腹腔的中點(diǎn)時(shí) NIPD在白天干腹中點(diǎn)時(shí) CAPD 白天存腹 夜間存腹 CCPD 日間長(zhǎng)時(shí)間存腹 夜間頻繁換液 NIPD 日間干腹 夜間頻繁換液 取血 取血 取血 測(cè)定Ccr Kt V的注意點(diǎn) 三 3 較高的葡萄糖濃度影響肌酐值的檢測(cè) 使之升高每55mmol L的葡萄糖會(huì)使肌酐值升高44 mol L 要校正 校正肌酐的計(jì)算 肌酐校正因子 2 5 新鮮腹透液肌酐 mg dl 葡萄糖 mg dl 校正的肌酐 mg dl 腹透液肌酐 mg dl 腹透液葡萄糖濃度 mg dl 肌酐校正因子每個(gè)實(shí)驗(yàn)室都有自己的校正因子 我們醫(yī)院 0 000515 葡萄糖55mmol L相當(dāng)于1000mg dl肌酐44 mol L相當(dāng)于0 5mg dl 測(cè)定Ccr Kt V的注意點(diǎn) 四 4 檢測(cè)時(shí) 病人處于穩(wěn)定的臨床狀態(tài) 穩(wěn)定的體重 穩(wěn)定的尿素 肌酐濃度 腹膜炎治愈至少4周以后 計(jì)算Ccr Kt V的實(shí)例 65歲男性患者CAPD 2000ml 4次 天 已18月 基本資料如下 注 換算關(guān)系尿素1mg dl 0 357mmol L肌酐1mg dl 88 4 mol L葡萄糖1mg dl 0 05551mmol L 1 校正腹透引流液肌酐 mg dl 肌酐 葡萄糖 校正因子 7 1 1050 0 000515 6 56mg dl2 計(jì)算BSABSA 0 007184 體重0 425 kg 身高0 725 cm 0 007184 660 425 1700 725 1 7649 m2 3 計(jì)算V 實(shí)際體重 66kg 與理想體重 170 105 65kg 相差不大 V 2 447 0 09516 年齡 yr 0 1704 身高 cm 0 3362 體重 kg 2 447 0 09516 65 0 1704 170 0 3362 66 47 41 4 計(jì)算每周總Ccr每周總Ccr 殘腎Ccr 腹膜Ccr 90 25 0 8 7 6364 884 0 8 7 2 6 56 88 4 884 8 5 7 30 24 39 03 69 27 L w 注意 殘腎Ccr1ml min 1 10 3 1440 7 10 08L w 5 計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化每周Ccr標(biāo)準(zhǔn)化每周Ccr 69 27 1 73 1 7649 67 90 L w 1 73m2 6 計(jì)算每周總Kt V每周總Kt V 每日殘腎Kt V 每日腹膜透析Kt V 每周透析天數(shù) 每周透析天數(shù) 90 0 8 25 47 41 22 49 8 5 25 47 41 7 0 060 0 161 7 1 549 L 2010年版中國(guó)腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 SOP 2006年NFK K DOQI 標(biāo)準(zhǔn)化每周Ccr Kt V的目標(biāo)值 影響溶質(zhì)清除的因素 一 非處方因素殘余腎功能體表面積腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特性 二 透析處方因素透析方式透析劑量 腹膜平衡試驗(yàn) Peritonealequilibrationtest PET 一 標(biāo)準(zhǔn)PET標(biāo)本采集具體過(guò)程 1 前夜常規(guī)保留腹膜透析液8 12h 2 準(zhǔn)備2 5 腹膜透析液2L 加溫至37 3 患者取坐位 在20min內(nèi)引流出前夜保留8 12h的透析液 測(cè)定其引流量 4 患者取仰臥位 將2L2 5 的腹膜透析液以200ml min的速度灌入腹腔內(nèi) 記錄灌入完畢的時(shí)間 并以此定為0h 在透析液灌入每400ml時(shí) 囑患者左右翻身 變換體位 5 在透析液腹腔保留0h 收集透析液標(biāo)本 從腹腔內(nèi)引流出200ml透析液 搖動(dòng)2 3次 消毒加藥口用注射器再抽出10ml透析液 將剩余的190ml灌回腹腔 留存標(biāo)本并做標(biāo)記 6 在腹腔保留2h時(shí) 同時(shí)抽取血標(biāo)本和收集透析液標(biāo)本 7 腹腔保留4h后 患者取坐位 在20min內(nèi)將腹腔內(nèi)透析液全部引流出來(lái) 搖動(dòng)腹膜透析袋2 3次 抽出透析液10ml 8 記錄引流量 9 留取的標(biāo)本同時(shí)送檢測(cè)定葡萄糖和肌酐濃度 二 標(biāo)準(zhǔn)PET計(jì)算和結(jié)果評(píng)估D Pcr 0h 2h 4h透析液校正肌酐值 Dcr 血肌酐 Pcr 測(cè)定點(diǎn)A 0h Dcr1 Pcr測(cè)定點(diǎn)B 2h Dcr2 Pcr測(cè)定點(diǎn)C 4h Dcr3 PcrD D0 2h 4h透析液葡萄糖含量 0h透析液葡萄糖含量測(cè)定點(diǎn)D 0h PET1 PET1測(cè)定點(diǎn)E 2h PET2 PET1測(cè)定點(diǎn)F 4h PET3 PET1其中 PET代表透析液中葡萄糖的濃度 三 影響PET結(jié)果的因素殘留量水化作用血漿葡萄糖濃度與腹膜接觸不充分腹腔引流液的處理葡萄糖與肌酐的測(cè)定誤差 計(jì)算PET的實(shí)例 65歲男性患者CAPD 2000ml 4次 天 已1月 測(cè)定資料如下 注 校正腹透引流液肌酐 mg dl 肌酐 葡萄糖 mg dl 校正因子 肌酐 葡萄糖 mg dl 0 000515 測(cè)定點(diǎn)A 0h Dcr1 Pcr 0 03 10 0 003測(cè)定點(diǎn)B 2h Dcr2 Pcr 5 16 10 0 516測(cè)定點(diǎn)C 4h Dcr3 Pcr 6 56 10 0 656 測(cè)定點(diǎn)D 0h PET1 PET1 2450 2450 1測(cè)定點(diǎn)E 2h PET2 PET1 1250 2450 0 51測(cè)定點(diǎn)F 4h PET3 PET1 700 2450 0 285該患者PET提示高平均轉(zhuǎn)運(yùn) 何時(shí)測(cè)定PET 基礎(chǔ)PET測(cè)定應(yīng)在PD開(kāi)始2 4周后進(jìn)行每6個(gè)月或腹膜炎痊愈后1個(gè)月或臨床出現(xiàn)超濾改變時(shí) 三 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估的常用指標(biāo)及計(jì)算 一 主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 subjectiveglobalassessment SGA 一個(gè)有用的 可重復(fù)的評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)一種基于病史和體格檢查的主觀性簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)方法 改良法SGA 1 體重改變 最近6個(gè)月的總改變 2 飲食改變3 胃腸道癥狀4 活動(dòng)能力 營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的功能損傷 5 并發(fā)癥6 身體檢查 1 脂肪儲(chǔ)備減少與皮下脂肪消耗 2 肌肉消耗跡象 說(shuō)明 分值越高 代表營(yíng)養(yǎng)越差 營(yíng)養(yǎng)正常 7分 輕 中度營(yíng)養(yǎng)不良 8 15分 重度營(yíng)養(yǎng)不良 16分體重變化和體格檢查尤其重要 體重呈穩(wěn)定或上升趨勢(shì)的 應(yīng)視為營(yíng)養(yǎng)良好的表現(xiàn) DPI dailyprotainintake 每日蛋白質(zhì)攝入量 通過(guò)飲食回顧和記錄反映透析病人DPI通過(guò)食物成分表 食物計(jì)算軟件計(jì)算DPI缺點(diǎn) 手續(xù)繁瑣 可靠性 精確性較差 二 DPI nPNA nPCR 2 PNA protainequivalentofnitrogenappearance 蛋白質(zhì)相當(dāng)?shù)目偟尸F(xiàn)率 簡(jiǎn)稱(chēng)蛋白氮呈現(xiàn)率 人類(lèi)氮質(zhì)攝入的95 來(lái)自于蛋白質(zhì) 在穩(wěn)定狀態(tài)下 既非分解也非合成 每日總氮排出可以較好的反映DPI收集24小時(shí)尿液和腹透引流液測(cè)定比較 追蹤標(biāo)準(zhǔn)化PNA nPNA 理想體重或標(biāo)準(zhǔn)體重等標(biāo)準(zhǔn)化 nPNA的計(jì)算公式 Randson公式PNA g d 10 76 0 69 UNA 1 46 UNA g d 為尿液 腹膜透析液中的總尿素Bergstrom公式PNA g d 20 1 7 5 UNA透析液中蛋白質(zhì)丟失量未知PNA g d 15 1 6 95 UNA 透析液中蛋白質(zhì)丟失量 g 修正的Broah公式PNA 6 49 UNA 0 294 V L 蛋白丟失量 g V 液體總量UNA g d 尿尿素 mg dl 24小時(shí)尿量 L 透出液尿素 mg dl 24小時(shí)透出液引流量 L 100標(biāo)準(zhǔn)體重 V 0 58nPNA g kg d PNA 0 58 V 3 PCR protaincatabolicrate 蛋白質(zhì)分解代謝率 可以評(píng)估DPI 穩(wěn)定的透析病人 PCR與DPI的相關(guān)系數(shù)為0 6 PCR g d 10 76 UNA 1 46 UNA g d 尿尿素 mg dl 24小時(shí)尿量 L 透出液尿素 mg dl 24小時(shí)透出液引流量 L 100nPCR g kg d PCR 0 58 V 計(jì)算nPNA nPCR的注意點(diǎn) 一 為什么需要標(biāo)準(zhǔn)化 人體蛋白質(zhì)的需要主要決定于無(wú)水腫和脂肪的身體體重 因而PNA PCR常常以體重的一些指標(biāo)來(lái)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化 如實(shí)際體重 理想體重 標(biāo)準(zhǔn)體重即從尿素分布容積派生出的體重 V 0 58 2 PNA PCR與DPI的關(guān)系PNA及PCR均可估算DPIPCR僅考慮了蛋白質(zhì)代謝 而未考慮蛋白質(zhì)的丟失當(dāng)透析液丟失蛋白量 15g d時(shí) PNA PCR 蛋白丟失量目前認(rèn)為PNA比PCR更能反映DPI 計(jì)算nPNA nPCR的注意點(diǎn) 二 3 使用計(jì)算公式的條件是氮平衡 若機(jī)體處于非氮平衡狀態(tài) 應(yīng)激 感染等高分解代謝狀態(tài) 生長(zhǎng)期兒童 不能使用 故對(duì)于住院病人應(yīng)用受限 4 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估需要綜合SGA 血清白蛋白及前白蛋白 nPNA以及人體測(cè)量數(shù)據(jù)等四項(xiàng)指標(biāo)分析得出 四項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)者視為營(yíng)養(yǎng)狀況良好 計(jì)算nPNA nPCR的注意點(diǎn) 三 5 Kt V與nPNA的關(guān)系Kt V與nPNA呈正相關(guān) 提示 隨著溶質(zhì)清除的增加 可以改善食欲 增加飲食蛋白質(zhì)的攝入 或者Kt V與PNA僅為數(shù)學(xué)關(guān)聯(lián) 二者有共同的分子和分母 計(jì)算nPNA nPCR的實(shí)例 65歲男性患者CAPD 2000ml 4次 天 18月 基本資料 1 UNA g d 尿尿素 mg dl 24小時(shí)尿量 L 透出液尿素 mg dl 24小時(shí)透出液引流量 L 100 252 0 8 63 8 5 100 7 371 g d 2 腹透引流液蛋白質(zhì)丟失量 g d 1 1 8 5 9 35 g d 3 PNA g d 15 1 6