肝癌中醫(yī)診療方案

肝癌中醫(yī)診療方案（試行）一、診斷（一）疾病診斷1診斷：參考2001年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)制定的原發(fā)性肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）病理診斷：肝內(nèi)或肝外病理學(xué)檢查證實(shí)為原發(fā)性肝癌者。（2）臨床診斷： AFP400g/L，能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并能觸及腫大、堅(jiān)硬及有結(jié)節(jié)狀的肝臟或影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者。 AFP400g/L，能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并有兩種影像學(xué)檢查有肝癌特征性占位病變；或有兩種肝癌標(biāo)志物（AFP異質(zhì)體、異常凝血酶原、g-gT同工酶、-L-巖藻糖苷酶及CA199等）陽性及一種影像學(xué)檢查具有肝癌特征性占位性病變者。 有肝癌的臨床表現(xiàn)，并有肯定的肝外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶（包括肉眼可見的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞），并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。Child-Pugh肝功能改良分級(jí)法臨床與生化檢測(cè)指 標(biāo)異常程度計(jì)分1231.肝性腦?。ǚ旨?jí)）無12342.腹水無輕中度以上3.膽紅素（mol/L）51.34.白蛋白(g/L)3528346特殊：針對(duì)原發(fā)性膽汁性肝硬化(膽紅素)1701.A級(jí)為56分；B級(jí)為79分；C級(jí)為1015分。2.Child分級(jí)出處: Child. C. g(1964), The Liver and Portal Hypertention, p50. Philadephia: Saunders3.Child-Pugh分級(jí)出處: Brit. J. Surg. 1973; 60(8):6466494.Child-Pugh分級(jí)是在Child分級(jí)上改進(jìn)，區(qū)別在于: 增加了PT, 忽略了身體營(yíng)養(yǎng)的評(píng)估。5.肝性腦病分期(可參考教科書)：Trey C, et al. New England J. Medicine. 1966; 274(3):473-4812臨床分期：參照中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)制定的原發(fā)性肝癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)。原發(fā)性肝癌的臨床分期分期腫瘤癌栓淋巴結(jié)腫大遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移肝功能分級(jí)對(duì)應(yīng)分期(肝門、腹腔)Child-Pugh1977年TNMIa單個(gè)最大直徑3cm無無無AII/Ib單個(gè)或兩個(gè)最大直徑之和5cm，在半肝無無無AI/a單個(gè)或兩個(gè)最大直徑之和10cm，在半肝；或5cm在左右兩半肝無無無AI/Ab單個(gè)或兩個(gè)最大直徑之和10cm，在半肝；或5cm，在左右兩半肝；或多個(gè)無無無AI/AB/A任何門脈分支、肝靜脈或膽管無無A或Ba任何門脈主干、下腔靜脈或有或有A或B/ B/A/Bb任何任何任何任何C IA-B注：三種分期方法并非能完全對(duì)應(yīng)（二）證候診斷1肝郁脾虛證：上腹腫塊脹悶不適，消瘦乏力，倦怠短氣，腹脹納少，進(jìn)食后脹甚，口干不喜飲，大便溏數(shù)，小便黃短，甚則出現(xiàn)腹水、黃疸、下肢浮腫，舌質(zhì)胖、舌苔白，脈弦細(xì)。2肝膽濕熱證：頭重身困，身目黃染，心煩易怒，發(fā)熱口渴，口干而苦，胸脘痞悶，脅肋脹痛灼熱，腹部脹滿，脅下痞塊，納呆嘔惡，小便短少黃赤，大便秘結(jié)或不爽，舌質(zhì)紅、舌苔黃膩，脈弦數(shù)或弦滑。3肝熱血瘀證：上腹腫塊石硬，脹頂疼痛拒按，或胸脅疼痛拒按，或胸脅熾痛不適，煩熱，口干唇燥，大便干結(jié)，小便黃或短赤，甚則肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)紅或暗紅，舌苔白厚，脈弦數(shù)或弦滑有力。4脾虛濕困證：腹大脹滿，神疲乏力，身重納呆，肢重足腫，尿少?？谡巢挥?，時(shí)覺惡心，大便溏爛，舌淡，舌邊有齒痕，苔厚膩，脈細(xì)弦或滑或濡。5肝腎陰虛證：臌脹肢腫，蛙腹青筋，四肢柴瘦，短氣喘促，唇紅口干，納呆畏食，煩躁不眠，溺短便數(shù)，甚或循衣摸床，上下血溢，舌質(zhì)紅絳、舌光無苔，脈細(xì)數(shù)無力，或脈如雀啄。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑1肝郁脾虛證治法：健脾益氣，疏肝軟堅(jiān)。推薦方藥：逍遙散合四君子湯加減。黨參、白術(shù)、茯苓、桃仁、柴胡、當(dāng)歸、白芍、八月札、川樸、梔子、莪術(shù)、生甘草等。 2肝膽濕熱證治法：清熱利濕，涼血解毒。推薦方藥：茵陳蒿湯加味。綿茵陳、梔子、大黃、金錢草、豬苓、柴胡、白芍、郁金、川楝子、枳殼、半枝蓮、七葉一枝花、車前草、澤瀉等。3肝熱血瘀證治法：清肝涼血，解毒祛瘀。推薦方藥：龍膽瀉肝湯合下瘀血湯加減。龍膽草、半枝蓮、梔子、澤瀉、木通、車前子、生地黃、柴胡、桃仁、莪術(shù)、大黃、茜根、丹皮、生甘草等。4脾虛濕困證治法：健脾益氣，利濕解毒。方藥：四君子湯合五皮飲加減。黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓皮、香附、枳殼、陳皮、大腹皮、冬瓜皮、澤瀉、薏苡仁、龍葵、桃仁、莪術(shù)、半枝蓮、甘草等。5肝腎陰虛證治則：清熱養(yǎng)陰，軟堅(jiān)散結(jié)。方藥：一貫煎加味。生地、沙參、麥冬、當(dāng)歸、枸杞子、桑椹子、川楝子、赤芍、鱉甲（先煎）、女貞子、旱蓮草、丹皮等。在辨證論治的基礎(chǔ)上，可以加用24味具有明確抗癌作用的中草藥，如半枝蓮、蜈蚣、八月札、穿山甲、七葉一枝花、山慈菇、白花蛇舌草、龍葵草、腫節(jié)風(fēng)、冬凌草等。（二）辨證選擇口服中成藥根據(jù)病情選擇應(yīng)用西黃丸、金克槐耳顆粒、肝復(fù)樂、金龍膠囊、安康欣膠囊、小金丸、化癥回生片、鴉膽子油軟膠囊、平消膠囊、金水寶膠囊、百令膠囊等。（三）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液根據(jù)病情選擇應(yīng)用康萊特注射液、復(fù)方苦參注射液、斑蝥酸鈉注射液、欖香烯乳注射液、鴉膽子油乳注射液、艾迪注射液、消癌平注射液、康艾注射液、華蟾素注射液、亞砷酸注射液等。（四）外治法根據(jù)病情酌情使用活血化瘀、清熱解毒等中藥、中成藥進(jìn)行外敷治療、中藥泡洗、中藥熏洗等。（五）針灸治療根據(jù)病情及臨床實(shí)際可選擇應(yīng)用體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、眼針、灸法、穴位埋線、穴位敷貼、耳穴壓豆和拔罐等方法。針灸治療的取穴以肝俞、足三里為主穴，配以陽陵泉、期門、章門、三陰交等；穴位敷貼以章門、期門、肝俞、內(nèi)關(guān)、公孫主穴，疼痛者配外關(guān)、足三里、陽陵泉；腹水配氣海、三陰交、陰陵泉等。（六）其他療法根據(jù)病情酌情選用中醫(yī)診療設(shè)備，如射頻消融治療、中藥介入治療、深部熱療、免疫系統(tǒng)治療等。（七）內(nèi)科基礎(chǔ)治療主要包括疼痛、黃疸、出血、感染及發(fā)熱等并發(fā)癥的預(yù)防和治療。具體參考臨床診療指南腫瘤分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。（八）護(hù)理包括體位選擇、飲食、口腔護(hù)理、呼吸道護(hù)理、中醫(yī)辨證護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理等。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1中醫(yī)證候觀察中醫(yī)藥治療對(duì)患者臨床癥狀的改善情況，如脅痛、腹脹、疲乏無力、納呆等中醫(yī)證候。評(píng)定指標(biāo)：中醫(yī)癥狀根據(jù)臨床觀察分為4級(jí)：（0）無癥狀、（1）輕度、（2）中度、（3）重度，治療情況根據(jù)根據(jù)癥狀出現(xiàn)的情況記錄。（詳見附件3）。評(píng)價(jià)方法：治療前后癥狀總積分情況比較（療前/療后）。顯效：癥狀消失，或癥狀積分減少2/3；有效：癥狀減輕，積分減少1/3，2/3；無效：癥狀無減輕或減輕1/3。2生存質(zhì)量觀察中醫(yī)藥治療對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，治療前后行生活質(zhì)量判定。評(píng)定指標(biāo)：卡氏評(píng)分。評(píng)價(jià)方法：治療前后評(píng)分情況比較。顯效：治療后比治療前提高20分以上；有效：治療后比治療前提高10分以上：穩(wěn)定：治療后比治療前提高不足10分或沒有變化；無效：治療后比治療前下降。3客觀療效觀察中醫(yī)藥治療對(duì)患者瘤體的變化情況。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：CR完全緩解：全部病灶消失，無新病灶出現(xiàn)，腫瘤標(biāo)志物降至正常，并至少維持4周。PR部分緩解：腫瘤最長(zhǎng)徑之和縮小30%以上，并至少維持4周。PD病變進(jìn)展：最大徑增大20%，或出現(xiàn)新病灶。 SD病變穩(wěn)定：腫瘤最長(zhǎng)徑之和縮小未PR，或增大未達(dá)PD。（二）評(píng)價(jià)方法對(duì)照患者入院前后的病情變化情況，采用以下方法進(jìn)行評(píng)價(jià)：1中醫(yī)證候中醫(yī)證候參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則的肝癌中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)（詳見附件）。2生存質(zhì)量主要采用KPS評(píng)分評(píng)價(jià)。3客觀療效瘤體變化采用國(guó)際通用RECIST評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。4化驗(yàn)指標(biāo)血常規(guī)、肝功能、腎功能、腫瘤標(biāo)記物等的檢測(cè)方法參照化驗(yàn)室的相關(guān)要求執(zhí)行。附件原發(fā)性肝癌癥狀分級(jí)量化表癥狀輕中重脅痛脅肋部不適偶有疼痛，生活及睡眠不干擾疼痛明顯，發(fā)作較頻，不能忍受，要求服用止痛藥疼痛劇烈，難以忍受，生活及睡眠受干擾。須服止痛藥，生活、睡眠嚴(yán)重受干擾胸悶善太息胸悶不適偶有太息胸悶較明顯，時(shí)見太息胸悶明顯，時(shí)時(shí)太息痞塊肋下未觸及痞塊，但特殊檢查見占位性病變肋下觸及痞塊，在3cm以內(nèi)，質(zhì)較硬，表面可不平肋下觸及痞塊，在3cm以上，質(zhì)堅(jiān)硬，表面可觸及結(jié)節(jié)納呆飲食無味食欲差無食欲食少食量稍減食量減少1/3食量減少2/3及2/3以上脘悶胃脘不適胃脘悶脹不舒胃脘悶脹明顯情緒抑郁情緒低落，言語減少憂郁寡言，表情淡漠悲觀失望，沉默不語噯氣偶有噯氣，噯聲較輕噯氣較頻，噯聲較響噯氣頻作，噯聲響亮惡心嘔吐偶有惡心，欲嘔常有惡心，嘔吐每日24次惡心不息，嘔吐頻作，每日4次以上大便溏泄大便稀軟不成形，日行23次爛便、溏便，日行45次或稀便日行12次稀水樣便，日行3次以上神疲乏力精神不振，不耐勞力，但可堅(jiān)持日常輕體力活動(dòng)精神疲乏，勉強(qiáng)堅(jiān)持日常輕體力活動(dòng)精神極度疲乏，四肢無力，不能堅(jiān)持日?；顒?dòng)腹脹腹部輕度脹滿，食后腹脹，半小時(shí)緩解腹部脹滿，食后腹脹明顯，半小時(shí)到1小時(shí)內(nèi)緩解腹部明顯發(fā)脹，食后尤甚，2小時(shí)內(nèi)不能緩解面色晦暗面色萎暗，不潤(rùn)澤面色黯黑，無光面色黧黑，干枯形體消瘦輕度消瘦，體重較前下降2kg消瘦，體重較前下降24kg明顯消瘦，體重較前下降4kg以上大便干結(jié)大便干結(jié)，每日一行大便秘結(jié)，排便困難，每2日一行大便秘結(jié)，排便艱難，3日及3日以上一行口粘不欲飲口淡不爽，不思飲?？谥邪l(fā)粘，唾液偏稠口中粘膩，唾液粘稠不思飲，飲后無不適不欲飲，飲后惡心心煩偶有心煩時(shí)有心中懊憹常常心中煩如焚易怒偶有怒氣易怒常常發(fā)怒黃疸輕微目黃目、身、溲發(fā)黃目、身、溲深黃，皮膚瘙癢口苦晨起口微苦口中發(fā)苦，食而無味口中甚苦，食不知味口干咽燥口、咽微干，飲水可緩解口干少津，咽干，飲水后能緩解口干、咽燥、欲飲水，飲水后也難緩解溲赤小便發(fā)黃小便黃而少小便黃赤不利發(fā)熱午后間斷低熱（37.237.9）持續(xù)低熱發(fā)熱不退（38及38以上）煩渴輕度口渴，日飲水量達(dá)2000ml口渴明顯，日飲水量達(dá)2000ml2500ml煩渴，頻繁飲水，日飲水量大于2500ml五心煩熱晚間手足心微熱，偶有心煩手足心熱，不欲衣被，時(shí)有心煩手足心灼熱，不欲衣被，握冷物則舒，終日心煩不寧頭暈頭暈眼花，時(shí)發(fā)時(shí)止頭暈，如坐舟車，行走不穩(wěn)眩暈易撲，視物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)耳鳴耳鳴輕微，間歇發(fā)作或僅在安靜環(huán)境中出現(xiàn)耳鳴較重，時(shí)時(shí)顯現(xiàn)，在嘈雜環(huán)境中仍有耳鳴，或伴輕度聽力障礙耳鳴嚴(yán)重，晝夜不停，影響工作和睡眠，或伴有中