（推薦課件）如何處理術(shù)中大量出血

如何處理術(shù)中大量出血 1 一 引言 術(shù)中大量出血對外科醫(yī)生 麻醉醫(yī)生 輸血人員和護理人員來說仍是一項重大挑戰(zhàn) 而處理術(shù)中大量出血的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn) 迅速治療 預(yù)測治療需要和各學(xué)科間的積極有效的交流 具體的治療目標是恢復(fù)和保持正常血容量 充分的組織氧合及正常的凝血功能 同時 正常的體溫 電解質(zhì)和酸堿平衡能夠避免出血加重和心血管并發(fā)癥的出現(xiàn) 2 二 大量出血的概念 一般認為 大量出血是損失了 24小時內(nèi) 100 的循環(huán)血量 或3小時內(nèi) 50 的循環(huán)血量 或150ml min 或1 5ml kg min超過20分鐘 3 三 正常血容量 維持正常血容量對防止出血性休克和組織缺氧起至關(guān)重要的作用 在出血量達到循環(huán)血量的30 且未治療時 低血容量性休克就已經(jīng)出現(xiàn) 然而 正常器官在通過無細胞液體 晶體液 膠體液 維持正常血容量的情況下 可以耐受紅細胞損失達70 4 是否應(yīng)該提前運用晶體液或膠體液擴充血容量 仍然存在爭議 由于晶體液的外滲 維持正常血容量所需的晶體液的量須達到丟失血量的四倍 其不可避免會引起組織水腫 另外 膠體液 右旋糖苷 明膠 羥乙基淀粉 也可能引起過敏反應(yīng) 影響腎功能和凝血功能 然而 聯(lián)合應(yīng)用膠體液和晶體液在歐洲已被廣泛認可 5 四 組織氧合 氧供 DO2 氧氣到達器官與心輸出量和動脈氧含量 CaO2 有關(guān) 后者是由血紅蛋白 Hb 結(jié)合的氧和血漿中物理溶解的氧所組成 正常血容量是保證心輸出量和組織有效灌注的前提 由于擴充血容量所用的液體中不含血細胞 因而會引起稀釋性貧血 使Hb和CaO2下降 最終結(jié)果導(dǎo)致DO2下降 6 然而在生理條件下 氧供 DO2 是氧耗 VO2 的 4倍 只要DO2滿足機體的氧需求 VO2保持不變 supply independencyofVO2 當(dāng)DO2下降到一個臨界點 DO2crit DO2滿足不了組織的氧需求 VO2隨DO2改變而改變 supply dependencyofVO2 因此 這個臨界點就是組織耐受急性正常血容量性貧血的生理極限 見圖1 7 圖1 DO2與VO2的關(guān)系 VO2 DO2 DO2crit supply independencyofVO2 supply dependencyofVO2 hypoxia 8 2 高氧通氣 HV 進行性失血時 在DO2下降到DO2crit前須使CaO2升高 首先可以通過提高吸入氧分數(shù) FiO2 到1 0 HV 使得氧的物理溶解升高 將麻醉后家豬的血液稀釋至其個體的DO2crit 在相同的臨界Hb濃度 3 1g dL HV可以提高生存率 早期應(yīng)用FiO20 6與正常通氣比較 對顯著的低Hb濃度 1 5g dL 有利 見圖2 9 0 1 2 3 4 G0 21 G0 6 2 4 2 0 2 8 1 5 1 4 2 1 HbCRIT g dL 圖 臨界Hb濃度是通過麻醉后家豬在正常通氣 FiO20 21 和適當(dāng)HV FiO20 6 下獲得的 可見 在HV下臨界Hb濃度要比正常通氣低 P 0 05G0 21vsG0 6 10 3 濃縮紅細胞 pRBC 的輸注輸注pRBC可以顯著提高CaO2 一般RBC的ABO和Rh血型須相同 而且推薦使用去白細胞RBC 因其可以減少組胺釋放和多器官功能不全綜合征的風(fēng)險 估計會出現(xiàn)大出血的擇期手術(shù) 術(shù)前應(yīng)確定血型并交叉配血 準備充足的pRBC 在出現(xiàn)沒有估計到的大出血 尤其是急診手術(shù)而未配型時 可以先輸入O型pRBC 直到有相同血型的血液 血液的配型和交叉配血 從血庫運到手術(shù)間 一般需要45 60分鐘 因此手術(shù)組人員和血庫之間應(yīng)建立良好的聯(lián)系 給70Kg的成年人輸注1單位pRBC Hb濃度可上升1g dL 紅細胞壓積 Hct 上升3 輸pRBC應(yīng)使Hb濃度高于6g dL 但在心血管風(fēng)險的患者 應(yīng)使Hb濃度高于8 10g dL 11 盡管一個健康人可以耐受Hb濃度低于6g dL 但還是應(yīng)避免低Hb濃度 首先 出血的速度可以比pRBC的輸注速度更快 如果同時輸入無RBC液體 導(dǎo)致稀釋性貧血 使DO2低于DO2crit 因此在進行性失血時 應(yīng)保持Hb濃度高于6g dL 其次 RBC的細胞膜上有促凝血磷脂 說明RBC有止血作用 第三 庫存的pRBC的運氧能力下降 所以須使Hb濃度大于6g dL 才能維持充足的DO2 所謂的pRBC貯存性損傷是由于缺氧的環(huán)境和酸中毒使RBC胞膜僵化 溶血 導(dǎo)致RBC生存率降低 而且 ATP和2 3 DPG下降 使得O2親和力升高 抑制O2釋放到組織 通常貯存的pRBC輸注后36 48h后才能恢復(fù)其生理運氧能力 12 盡管貯存性損傷的機制看起來可以解釋pRBC抑制組織供氧的有效性 但目前沒有證據(jù)表明應(yīng)優(yōu)先輸注新鮮的RBC 最近的一項研究中 對57名患者分別輸注貯存時間小于8天的pRBC和普通pRBC 發(fā)現(xiàn)2組患者并無明顯差別 13 4 自體輸血對受血者來說 輸入異體血可能會有疾病感染 免疫 輸血相關(guān)性肺損傷等 而且 輸血的費用也可能會繼續(xù)上升 為了減少風(fēng)險和費用 應(yīng)盡量減少輸入異體血 術(shù)中自體血回輸是減少使用庫存血的有效方法 術(shù)中出血可以通過肝素化抽吸管吸入到收集器 再通過離心和生理鹽水的沖洗 將白細胞 纖維素 細胞碎屑 小顆粒凝聚物 骨質(zhì) 脂肪 游離Hb和肝素清除 通過沖洗步驟后 自體血的Hct可達55 80 14 與庫存血比較 自體血有較低的O2親和力 生理性的pH 較高的ATP和2 3 DPG 然而 自體血回輸仍有一定的禁忌證 見表1 表1 自體輸血的禁忌證 15 但是 最近的一些文獻對這些禁忌證提出了質(zhì)疑 研究證明 惡性腫瘤患者的自體血放射治療 可有效去除腫瘤細胞 另一些作者認為 聯(lián)合運用洗血球機和去白細胞過濾器可從自體血中清除細菌和腫瘤細胞 即使是在產(chǎn)科手術(shù)中 自體輸血也是可行的 最近的一項研究表明 在分娩過程中收集的自體血通過過濾器可有效清除磷狀細胞和羊膜物質(zhì) 不過 這種情況可存在母嬰輸注和Rh免疫的風(fēng)險 故應(yīng)作好充分的抗 D預(yù)防 此外 在需大量輸血時 過濾器的使用會影響輸入血流的速度 總的來說 在有禁忌癥時采用自體輸血應(yīng)全面分析和充分考慮個體的風(fēng)險 利益比 16 五 凝血 凝血的生理在治療術(shù)中出血時應(yīng)維持正常的凝血功能 凝血功能異常會導(dǎo)致彌散性出血 加重圍術(shù)期的血液丟失 在大量輸液時 凝血功能損傷可能是因為 血小板和凝血因子的稀釋 稀釋性凝血障礙 低溫和酸中毒 DIC 尤其是創(chuàng)傷病人 17 目前對凝血的理解是基于血小板和凝血因子的相互作用 在最初階段 損傷的血管內(nèi)皮暴露組織因子復(fù)合物 TF 激活凝血酶和因子VIIa Xa Va 凝血酶激活因子Va VIIIa及血小板 因子IXa 被TF VIIa復(fù)合物激活 通過激活因子Xa促進凝血酶的生成 放大環(huán) 通過激活的因子XIa可以維持凝血酶的生成 增殖 凝血酶的生成包含三個步驟 起始 擴大 增殖 最終促使纖維蛋白原生成纖維蛋白 通過因子XIII交織成網(wǎng) 形成纖維蛋白聚合體 起到止血作用 過程見下頁 18 TF VII VIIa X Xa Va IIprothrombin IIathrombin VIII vWF VIIIa V Va TF VIIa IX IXa Initiation VIIIa Va VIIIa Va IIprothrombin activatedthrombocyte IIathrombin IIprothrombin IIathrombin Xa X Amplification XI XIa IX XIa IIathrombin Propagation Ifibrinogen Ia Iifibrincrosslinked XIII thrombocyte 19 2 稀釋性凝血障礙用無細胞液和RBC替換一個循環(huán)血量后 血漿中凝血因子濃度會降至最初的37 此情況下 纖維蛋白原是最先下降的 所以在排除了DIC等使纖維蛋白原下降的原因后 從纖維蛋白原濃度可以估計凝血障礙的嚴重程度 見圖 20 50 100 150 200 100 61 37 22 14 Platelets Fibrinogen FFP pRBC Crystalloid Colloid 自體血成分濃度百分數(shù) 被替換的血容量的百分數(shù) 圖 在大出血輸液時 隨著進行性的血液丟失 替換兩個循環(huán)血容量后自體血成分 如RBC 凝血因子 血小板 降至基礎(chǔ)濃度的14 21 3 大量出血患者凝血功能的評估凝血功能是通過實驗室結(jié)果來評估的 包括凝血酶原時間 PT 活化部分凝血激酶時間 aPTT 血小板計數(shù) 纖維蛋白原濃度 抗凝血酶III活性和纖維蛋白原降解產(chǎn)物 激活凝固時間 ACT 較易測得 是被廣泛接受的凝血測試 血小板計數(shù)可以通過自動計數(shù)器快速測得 在術(shù)中大量出血時 很難預(yù)測血小板的減少 因為未成熟的自體血小板可以從脾臟 骨髓和肺中釋放出來 當(dāng)測得的血小板降低時 表明這種代償已經(jīng)耗盡 此時稀釋性的凝血障礙已經(jīng)相當(dāng)嚴重 須輸注血小板 但僅血小板下降并不能說明血小板和凝血因子有異常 因此它不是凝血功能障礙的特異性指標 22 aPTT和PT Quick INR 是觀察凝血功能的指標 但在大出血的病人 它們受到一定的限制 因?qū)嶒炇译x手術(shù)室較遠 所以它們的結(jié)果有一定程度的滯后 為獲得即時的PT值 需要有較近的儀器 PT和aPTT是在體外條件下 如37 PH7 4 測得的 而在大出血的病人一般體溫較低且有酸中毒 故實際值和測量值有一定的差別 PT和aPTT只與凝血級聯(lián)反應(yīng)中酶的反應(yīng)速度有關(guān) 而忽略了實際止血的有效性 如血凝塊的牢固性 23 血栓彈性描記法 TEG 是一種方便的測試凝血功能的方法 它可在10分鐘之內(nèi)提供結(jié)果 PT和aPTT延長 凝血酶原水平下降表示有DIC的可能 TEG可以檢測到急性的纖溶亢進 是一項特異性指標 24 4 凝血功能障礙的治療前面提到RBC有止血作用 故正常的Hct是凝血功能正常的前提 對凝血來說 最佳的Hb濃度仍然未知 但最好使DO2大于DO2crit 治療凝血因子缺乏 首先是輸注新鮮冰凍血漿 FFP 給70Kg的患者輸入FFP250 300ml可將PT降低5 6 aPTT降低1 為達到和維持凝血因子濃度高于臨界水平 推薦一次輸入足量FFP 5 20ml Kg 纖維蛋白原的降低可以反映稀釋性貧血的程度 替換1 5個循環(huán)血量后 纖維蛋白原濃度一般下降到一個臨界水平1g L 此時PT延長 當(dāng)輸入FFP15ml Kg后 凝血因子的活性提高8 10 輸入30ml Kg后 能使纖維蛋白原濃度上升0 5g dL FFP中的纖維蛋白原濃度為120mg dL 25 在大量失血過程中 輸入FFP一般不能提供充足的纖維蛋白原 這時需輸入濃縮纖維蛋白原 推薦量2 4g 一日最大劑量8g 此外 還可以通過低溫沉淀的方法來獲得纖維蛋白原 它含有纖維蛋白原 因子VIII和XIII vonWillebrand因子 現(xiàn)已有報道將此方法運用于大量輸液時的凝血處理 但在歐洲大陸這種方法還未使用 另一種可補充凝血因子的是濃縮凝血酶原復(fù)合物 PCC 它由血小板 因子II VII X IX組成 大部分的PCC額外補充了蛋白C Z S 肝素和ATIII 應(yīng)用PCC治療應(yīng)使aPTT達到正常的50 100 26 盡管血小板計數(shù)減少很難預(yù)測 但一般替換了兩個循環(huán)后 血小板均減少 在一般手術(shù)中應(yīng)避免血小板低于50 109 顱內(nèi)介入手術(shù)血小板應(yīng)大于100 109 因此 需按時輸入血小板來避免血小板減少 輸入1u血小板可將血小板計數(shù)提升5 109 L 雖然輸血應(yīng)ABO血型相符 但在緊急情況下可以輸入異型血小板 因為血小板的抗原可忽略不計 在給懷孕期間的Rh 的婦女輸入了Rh 的血小板后 應(yīng)進行抗 D預(yù)防 重組激活因子VII rVIIa 是一種促凝血物質(zhì) 目前用于血友病患者 rVIIa可與TF結(jié)合 激活血小板 促進凝血酶的大量生成 因TF僅表達于損傷血管的內(nèi)皮層 所以凝血僅發(fā)生在血管損傷處 而不是在整個循環(huán)系統(tǒng)中起作用 如果應(yīng)用rVIIa來止血 須早期使用 因為在稀釋性凝血障礙時 較晚加入rVIIa被證明是無效的 27 抗纖維蛋白溶解物 氨甲環(huán)酸 抑肽酶 能抑制纖維蛋白原和纖溶酶的活性 預(yù)防性應(yīng)用這些藥物可減少心臟手術(shù)和原位肝移植等的出血 DIC時 在纖溶亢進末期 須恢復(fù)抗凝血途徑 如補充ATIII ATIII的活性應(yīng)保持在80 100 之間 28 六 機體核心溫度及電解質(zhì) 酸堿平衡 1 低溫大量輸液常導(dǎo)致低體溫 輸入7升4 的液體 pRBC的貯藏溫度 會降低機體核心溫度約4 低溫會損傷血小板功能 溫度每下降1 則凝血級聯(lián)過程中酶的反應(yīng)速度下降約10 且低溫抑制心血管系統(tǒng) O2的運輸和肝臟的藥物代謝 所以 術(shù)中需維持患者體溫 電熱毯 并將血制品適當(dāng)加溫 29 2 電解質(zhì) 酸堿平衡因為貯存性損傷 pRBC中有部分溶血 這樣使受血者接受了大量鉀離子 其所