肺粘液腺癌及肺腺癌國(guó)際多學(xué)科分類解讀

肺粘液腺癌及肺腺癌國(guó)際多學(xué)科分類解讀 2 引言 原發(fā)性支氣管肺癌是目前發(fā)病率增長(zhǎng)最快也是最常見(jiàn)的惡性腫瘤 臨床上分為非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌 肺腺癌是原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌中最常見(jiàn)的 也是組織學(xué)類型最多變的一個(gè)亞型 根據(jù)2004年WHO組織學(xué)分型規(guī)定 肺腺癌可分為混合型 腺泡樣型 乳頭狀型 細(xì)支氣管肺泡癌型 腺癌伴黏液分泌型以及一些變異型 3 引言 肺黏液性腺癌 MPA 屬于肺腺癌的一種特殊亞型 其組織學(xué)特點(diǎn)是腫瘤內(nèi)含有豐富的黏液 具有獨(dú)特的臨床病理特征和免疫表型 MPA主要包括肺原發(fā)性印戒細(xì)胞性腺癌 SRCC 原發(fā)性肺腺癌伴黏液分泌 SA 原發(fā)性肺黏液性細(xì)支氣管肺泡癌 M BAC 原發(fā)性肺黏液 膠樣 腺癌 MCA 等 由于MPA發(fā)病率較低 臨床上少見(jiàn) 人們對(duì)其仍缺乏深入了解 4 流行病學(xué) MPA是一組臨床上較少見(jiàn)的肺部原發(fā)性惡性腫瘤 至今國(guó)際上沒(méi)有確切的MPA發(fā)病率統(tǒng)計(jì) 但其各亞型仍時(shí)有報(bào)道 肺原發(fā)性印戒細(xì)胞性腺癌約占肺癌的0 14 1 9 發(fā)病率差異較大因診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未確立 原發(fā)性肺腺癌伴黏液分泌報(bào)道相對(duì)較少 約占肺腺癌的4 8 原發(fā)性肺黏液性細(xì)支氣管肺泡癌 M BAC 又叫杯狀細(xì)胞型腺癌 屬于細(xì)支氣管肺泡癌的特殊類型 約占全部BAC的1 4 占肺腺癌的1 5 原發(fā)性肺黏液 膠樣 腺癌 MCA 屬于發(fā)病率較低的一種亞型 約占肺部腫瘤的0 24 5 臨床特征 MPA的臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)與肺腺癌的其他亞型相似 缺乏特異性表現(xiàn) MPA多見(jiàn)于中老年患者 但平均發(fā)病年齡可因不同亞型而有差異 與其他3種亞型不同的是 肺原發(fā)性印戒細(xì)胞性腺癌 SRCC 更傾向于年輕患者 且其細(xì)胞比例與發(fā)病年齡呈負(fù)相關(guān) 肺腺癌一般以女性較多見(jiàn) 但據(jù)目前文獻(xiàn)報(bào)道 MPA的男女發(fā)病比例無(wú)明顯差異 MPA是否與吸煙有關(guān)目前尚不清楚 需大量的臨床資料證實(shí) 6 臨床特征 MPA主要的影像學(xué)表現(xiàn)有結(jié)節(jié)影 肺實(shí)變影 多囊腔影 空洞影 毛玻璃影 氣泡樣透亮影 支氣管充氣征 小葉間隙增寬等 有研究顯示 77 1 MPA病例出現(xiàn)支氣管充氣征 75 0 有毛玻璃影 75 0 有含空氣的實(shí)變影 68 8 有小葉間隔增厚 45 8 含中央小葉結(jié)節(jié) 39 6 出現(xiàn)氣道黏液堵塞 肺原發(fā)性印戒細(xì)胞性腺癌 SRCC 和原發(fā)性肺腺癌伴黏液分泌 SA 易形成實(shí)性的癌巢 CT上多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)團(tuán)塊影 原發(fā)性肺黏液性細(xì)支氣管肺泡癌 M BAC 在CT上多表現(xiàn)為邊緣不清的低密度灶 并且呈多灶性 常累及整個(gè)肺葉 常伴有支氣管充氣征和毛玻璃影 原發(fā)性肺黏液 膠樣 腺癌 MCA 多表現(xiàn)為邊界清楚 密度略低的結(jié)節(jié)狀團(tuán)塊影 內(nèi)含有豐富的膠質(zhì)黏液物質(zhì) 7 診斷 目前MPA的診斷方法無(wú)明顯進(jìn)展 MPA早期無(wú)特異癥狀和體征 容易誤診 患者確診時(shí)大多已屬中晚期 其中一部分患者已錯(cuò)過(guò)手術(shù)治療最佳時(shí)機(jī) 胸部CT是目前應(yīng)用最多且最有價(jià)值的影像學(xué)檢查 具有結(jié)構(gòu)顯示清晰 病變?cè)\斷敏感性和特異性高等優(yōu)點(diǎn) PET CT可準(zhǔn)確顯示病灶 孤立性肺結(jié)節(jié)及可疑的病變區(qū)域 在確定臨床分期有較高的價(jià)值 8 診斷 MPA的確診主要依靠病理學(xué)檢查 肺原發(fā)性印戒細(xì)胞性腺癌 SRCC 是胞質(zhì)內(nèi)含豐富的黏液 黏液將細(xì)胞核擠到一側(cè)胞膜下 形成 半月?tīng)?核的偏位使細(xì)胞呈現(xiàn)出印戒樣外觀 原發(fā)性肺腺癌伴黏液分泌 SA 由片狀的多角形細(xì)胞組成實(shí)性癌巢 缺乏腺泡 腺管和乳頭狀結(jié)構(gòu) 但常有黏液出現(xiàn) 原發(fā)性肺黏液性細(xì)支氣管肺泡癌 M BAC 由胞漿淡染的 胞質(zhì)含有豐富黏液 細(xì)胞核位于基底部的高柱狀細(xì)胞構(gòu)成 沿肺泡壁生長(zhǎng) 且沒(méi)有間質(zhì)侵襲 原發(fā)性肺黏液 膠樣 腺癌 MCA 癌組織呈界限不清的褐色或灰褐色 柔軟 半透明似膠凍的瘤體組織 癌細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞外黏液在細(xì)胞外形成大小不等的黏液池 黏液湖 黏液湖周圍襯覆高柱狀細(xì)胞 根據(jù)以上獨(dú)特的組織學(xué)特征 確診MPA并不困難 9 鑒別診斷 MPA是原發(fā)或轉(zhuǎn)移與臨床治療選擇及預(yù)后關(guān)系密切 因此 鑒別MPA的原發(fā)部位十分重要 MPA的組織學(xué)特征與轉(zhuǎn)移性胃腸道腺癌極為相似 憑肉眼在形態(tài)學(xué)上鑒別較為困難 需要結(jié)合免疫組化檢測(cè)免疫表型以鑒別 10 鑒別診斷 大量研究發(fā)現(xiàn) 甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子 1 TTF 1 細(xì)胞角蛋白 7 CK7 細(xì)胞角蛋白 20 CK20 有助于MPA與轉(zhuǎn)移性腺癌的鑒別 TTF 1目前被廣泛應(yīng)用于原發(fā)性肺腺癌 TTF 1 與轉(zhuǎn)移性腺癌 TTF 1 的鑒別 研究發(fā)現(xiàn)MPA部分表達(dá)TTF 1 各亞型間陽(yáng)性率差異明顯 TTF 1在肺原發(fā)性印戒細(xì)胞性腺癌 SRCC 和原發(fā)性肺腺癌伴黏液分泌 SA 中高表達(dá) 而在原發(fā)性肺黏液性細(xì)支氣管肺泡癌 M BAC 和原發(fā)性肺黏液 膠樣 腺癌 MCA 中呈低表達(dá)甚至出現(xiàn)陰性表達(dá) 而轉(zhuǎn)移性胃腸道腺癌往往陰性表達(dá) 11 鑒別診斷 CK7是角蛋白家族的一個(gè)亞型 分子量為54KDa 主要標(biāo)記腺上皮和移行上皮 在肺呈陽(yáng)性表達(dá) 而在胃腸道常呈陰性表達(dá) 因此也常用于肺癌 CK7 與胃腸道腫瘤 CK7 的鑒別 研究表明 原發(fā)性肺腺癌和MPA各亞型均高表達(dá)CK7 80 100 轉(zhuǎn)移性腺癌陰性表達(dá)CK7 CK20也是角蛋白家族的 個(gè)亞型 分布于上皮細(xì)胞的中間纖維絲 主要標(biāo)記胃腸道腺上皮 也常用于鑒別腫瘤是否來(lái)源于胃腸道 CK20在轉(zhuǎn)移性腺癌成陽(yáng)性表達(dá) 原發(fā)性肺腺癌呈陰性表達(dá) 但MPA有部分陽(yáng)性表達(dá) 因此 CK20陽(yáng)性表達(dá)并不能排除MPA 12 鑒別診斷 CK5 6和p63被認(rèn)為是鱗癌標(biāo)志物 研究發(fā)現(xiàn)肺腺癌部分表達(dá)CK5 6和p63 而MPA陰性表達(dá)p63 部分表達(dá)CK5 6 鱗癌低表達(dá)CK7 高表達(dá)p63 因此 結(jié)合CK5 6和p63的表達(dá)亦有助于與低分化鱗癌的鑒別 綜上發(fā)現(xiàn) MPA具有獨(dú)特的免疫表型 MPA高表達(dá)CK7 部分表達(dá)TTF 1 CK20 而轉(zhuǎn)移性胃腸道腺癌高表達(dá)CK20 而陰性表達(dá)CK7和TTF 1 結(jié)合上述結(jié)果 基本可以鑒別出腫瘤的原發(fā)部位 尤其是對(duì)于TTF 1陰性表達(dá)的MPA病例 CK7的陽(yáng)性表達(dá)有助于鑒別診斷 而CK20有一定局限性 13 治療 現(xiàn)有的MPA治療手段與肺腺癌相同 主要包括手術(shù)切除 化療 放療等 早期手術(shù)切除被認(rèn)為是治愈MPA的惟一方式 標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式是肺葉切除術(shù) 系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù) 隨著胸腔鏡技術(shù) VATS 的成熟 VATS下肺葉切除術(shù)也可作為早期MPA的選擇之一 14 化療 化療是MPA另一重要的治療手段 目前尚沒(méi)有專門針對(duì)MPA的標(biāo)準(zhǔn)化療方案 一般認(rèn)為與肺腺癌相同 常用以鉑類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案 如TP GP等 近年來(lái)K ras 表皮生長(zhǎng)因子 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子作為非小細(xì)胞肺癌的治療靶點(diǎn)受到關(guān)注 部分靶向藥物在延長(zhǎng)患者生命 降低患者病痛等方面有較好的效果 但目前尚沒(méi)有專門針對(duì)MPA的相關(guān)研究 15 治療 MPA不同亞型治療方式略有不同 肺原發(fā)性印戒細(xì)胞性腺癌 SRCC 和原發(fā)性肺腺癌伴黏液分泌 SA 由于惡性度高 易轉(zhuǎn)移 爭(zhēng)取手術(shù)完全切除是關(guān)鍵 術(shù)后一般輔以化療 原發(fā)性肺黏液性細(xì)支氣管肺泡癌 M BAC 則視其病變情況而定 單肺多結(jié)節(jié)者 臨床治療以手術(shù)為主 輔以化療或放療 雙肺彌漫或多結(jié)節(jié) 手術(shù)后預(yù)后差 以化療和放療綜合治療為主 原發(fā)性肺黏液 膠樣 腺癌 MCA 惡性度相對(duì)較低 一般以手術(shù)治療為主 術(shù)后可加或不加化療 16 肺腺癌IASLC ATS ERS國(guó)際多學(xué)科分類解讀 由于肺癌的異質(zhì)性 同一治療手段對(duì)肺癌的治療效果往往是南轅北轍 由此 肺癌領(lǐng)域的臨床研究和臨床處理 重要的一環(huán)是對(duì)肺癌進(jìn)行分類和分期以盡量減少其異質(zhì)性 從而達(dá)到治療的歸一 從肺癌的分類歷史看 分類逐漸從粗放型向精致型演進(jìn) 先是上個(gè)世紀(jì)小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌的簡(jiǎn)單分類 而后是早期 局部晚期和晚期的分類 接著是病理學(xué)家對(duì)各種亞型的進(jìn)一步形態(tài)學(xué)分類 17 肺腺癌IASLC ATS ERS國(guó)際多學(xué)科分類解讀 總體而言 這些分類基本是單學(xué)科的自?shī)首詷?lè) 并沒(méi)有多學(xué)科的融匯和貫通 特別是非小細(xì)胞肺癌的病理學(xué)分類幾乎對(duì)治療和預(yù)后沒(méi)有重大的指導(dǎo)作用 以至于在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi) 臨床醫(yī)生只要依據(jù)非小細(xì)胞肺癌這一粗放的分類就可以進(jìn)行無(wú)差別的治療了 這也是半個(gè)世紀(jì)來(lái)肺癌治療裹足不前的重要原因之一 2011年國(guó)際肺癌研究學(xué)會(huì) IASLC 美國(guó)胸科學(xué)會(huì) ATS 和歐洲呼吸學(xué)會(huì) ERS 公布了肺腺癌的國(guó)際多學(xué)科分類 18 肺癌的WHO組織學(xué)分類 2004年 19 表肺腺癌的IASLC ATS ERS分類 2011年 浸潤(rùn)前病變 微浸潤(rùn)性腺癌 MIA 浸潤(rùn)性腺癌 非典型腺瘤性增生 AAH 原位腺癌 AIS 非黏液性 黏液性 黏液 非黏液混合性 貼壁狀為主 非黏液性 黏液性 黏液 非黏液混合性 腺泡性為主 乳頭狀為主 微乳頭狀為主 實(shí)性為主伴有黏液產(chǎn)物 浸潤(rùn)性腺癌變型 膠樣型 胎兒型 腸型 浸潤(rùn)性黏液腺癌 20 新分類主要變化 將肺腺癌分列為三類 浸潤(rùn)前病變 微浸潤(rùn)性腺癌 浸潤(rùn)性腺癌 提出原位腺癌 AIS 和微浸潤(rùn)性腺癌 MIA 的新概念 增加貼壁狀為主型腺癌 微乳頭狀為主型腺癌 腸型腺癌 取消黏液性囊腺癌 印戒細(xì)胞癌 透明細(xì)胞癌 21 新分類主要變化 2004年WHO分類對(duì) 細(xì)支氣管肺泡癌 BAC 的診斷作了嚴(yán)格的規(guī)定 只有腫瘤細(xì)胞沿著以前存在的肺泡貼壁生長(zhǎng) lepidicgrowth 并且無(wú)間質(zhì) 血管或胸膜浸潤(rùn)證據(jù)才能診斷為BAC 但由于多種因素 許多病理醫(yī)生還是將一些有或似沿肺泡壁生長(zhǎng)形式的肺腺癌如微浸潤(rùn)性腺癌 以沿肺泡壁生長(zhǎng)為主的浸潤(rùn)性腺癌 混合型浸潤(rùn)性腺癌和廣泛播散性黏液腺癌等這些從低度到高度惡性的腫瘤都?xì)w為 BAC 給臨床診治和研究造成很大混亂 新分類主要變化 強(qiáng)調(diào)了放射影像學(xué)對(duì)肺孤立性小結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值和臨床意義 TNM分期中的T 腫瘤 可能有浸潤(rùn)成分的體積 24 浸潤(rùn)前病變 浸潤(rùn)前病變包括非典型腺瘤性增生 AAH 和原位腺癌 AIS 5 23 的腺癌旁見(jiàn)到AAH 在7 的腺癌發(fā)現(xiàn)有多個(gè)AAH 分子生物學(xué)顯示與肺腺癌相關(guān)基因改變相似 AAH與AIS可是一個(gè)連續(xù)過(guò)程 有時(shí)僅憑細(xì)胞學(xué)難以區(qū)分 AAH不再分高 低級(jí)別 25 非典型腺瘤樣增生 AAH 影像學(xué)上 AAH通常為 0 5cm的毛玻璃樣結(jié)節(jié) GGN 但少數(shù)可達(dá)1 2cm 病變可為單個(gè)或多個(gè) 密度很低 有時(shí)需在高分辨率CT掃描 HRCT 上才能顯示出來(lái) 表現(xiàn)為純GGN 病變內(nèi)任何正常結(jié)構(gòu)如血管都能清楚顯現(xiàn) AAH可長(zhǎng)期穩(wěn)定不變 臨床上不需要處理 通常每年CT隨訪一次 2mm層厚橫斷面圖像示左肺上葉一枚0 5cm大小的GGN 保持穩(wěn)定狀態(tài)已8年 浸潤(rùn)前病變 AAH或AIS 的CT表現(xiàn) 27 體檢發(fā)現(xiàn)pGGO手術(shù)病理AAH AAH 純毛玻璃樣結(jié)節(jié) pGGO 5mm 偶可達(dá)12mm 可單個(gè)或多個(gè) 生長(zhǎng)非常緩慢 AAH薄層CT特征 28 AAH的病理學(xué) 通常 0 5cm 腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁呈貼壁狀生長(zhǎng) 細(xì)胞輕 中度非典型 圖釘 樣 可有核內(nèi)包涵體 細(xì)胞間有裂隙 29 原位腺癌 Adenocarcinomainsitu AIS 影像學(xué)上 AIS的典型表現(xiàn)為純毛玻璃樣結(jié)節(jié) GGN 在HRCT上比AAH的密度稍高 有時(shí)病變?yōu)椴糠謱?shí)性結(jié)節(jié) 偶為實(shí)性結(jié)節(jié) 黏液性AIS常表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)或?qū)嵶?AIS的大小不一 但大多數(shù) 2cm 生長(zhǎng)緩慢 臨床上不需要立即干預(yù) 對(duì)于 1cm的AIS通常至少每年CT隨訪一次 當(dāng)病變?cè)龃蠡蛎芏仍龈?提示可能進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌 如最初病變較小 隨訪中病變?cè)龃笾?1cm時(shí) 需密切隨訪 每6個(gè)月至1年做一次CT檢查 AIS切除后預(yù)后極好 5年無(wú)瘤生存率達(dá)100 30 AIS薄層CT特征 AIS 純毛玻璃樣結(jié)節(jié)pGGN 混合毛玻璃樣結(jié)節(jié)mGGN大多 2cm 生長(zhǎng)慢 5mm可疑的GGN 1次 年隨訪 病灶增大或密度增高 可能向浸潤(rùn)型腺癌進(jìn)展 10mm 1次 6月 1年隨訪 粘液型AIS通常表現(xiàn)為實(shí)性或大部分實(shí)性病變 A橫斷面B冠狀面最大密度投影 MIP 示左肺下葉一枚2 0cm大小的純GGN 透過(guò)結(jié)節(jié)可見(jiàn)血管及肺組織結(jié)構(gòu) 2 0cm大小的周圍型非粘液性AIS的CT表現(xiàn) 34 A與B 多發(fā)亞實(shí)性結(jié)節(jié)在3mm層厚的CT橫斷面顯示不同大小及衰減 推測(cè)可能為浸潤(rùn)前病變 AAH 或 AIS 由于右肺上葉的最大結(jié)節(jié)靠近肺裂 顯示較致密 手術(shù)切除后證實(shí)為非粘液性AIS AIS的多中心GGN的CT影像 35 粘液性AIS 發(fā)生率很低 2 28 細(xì)胞呈柱狀 細(xì)胞漿富含粘液 細(xì)胞核位于基底部并無(wú)明顯異型 同時(shí)肉眼檢查腫瘤與周圍肺組織界線清楚 無(wú)鄰近肺組織的粟粒樣播散等 左肺上葉2 0cm大小的實(shí)性結(jié)節(jié)伴充氣支氣管征 原位粘液性腺癌的CT表現(xiàn) 38 微浸潤(rùn)性腺癌 Minimallyinvasiveadenocarcinoma MIA 微浸潤(rùn)性腺癌 MIA 是一種以貼壁狀生長(zhǎng)為主的孤立性小腺癌 3cm 伴有病變內(nèi)1個(gè)或多個(gè)浸潤(rùn)灶 其中任何一個(gè)病灶浸潤(rùn)的最大直徑 0 5cm 多個(gè)浸潤(rùn)性以最大直徑浸潤(rùn)灶為準(zhǔn) 而不是將多個(gè)大小不等浸潤(rùn)灶的直徑相加 大多數(shù)MIA也為非黏液性 39 微浸潤(rùn)性腺癌 MIA 浸潤(rùn)成分判斷標(biāo)準(zhǔn)是 1 腫瘤細(xì)胞除沿著肺泡壁生長(zhǎng)外 還有腺癌的其他組織學(xué)亞型 即腺泡 乳頭 微乳頭和 或?qū)嵭?成分 2 腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)到肌纖維母細(xì)胞性間質(zhì)中 當(dāng)腫瘤內(nèi)存在淋巴管 血管或胸膜侵犯以及出現(xiàn)腫瘤性壞死時(shí) 不能診斷為MIA 應(yīng)直接診斷為浸潤(rùn)性腺癌 40 微浸潤(rùn)性腺癌 MIA 影像學(xué)上 MIA表現(xiàn)不一 非黏液性MIA通常表現(xiàn)為以毛玻璃樣成分為主的部分實(shí)性結(jié)節(jié) 實(shí)性成分位于病變中央 0 5cm 黏液性MIA很少見(jiàn) 表現(xiàn)為實(shí)性或部分實(shí)性結(jié)節(jié) 影像學(xué)定義CT上的結(jié)節(jié)其最大直徑 3cm 如病變 3cm則稱為腫塊 影像學(xué)上結(jié)節(jié) 3cm的閾值與病理診斷AIS或MIA最大直徑一致 41 微浸潤(rùn)性腺癌 MIA 對(duì)于 2cm CT表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié) 標(biāo)準(zhǔn)外科治療仍考慮為肺葉切除術(shù) 5年無(wú)瘤生存率接近100 最近 許多研究顯示腫瘤 2cm的早期肺癌行肺段切除 其局部復(fù)發(fā)率和生存率與肺葉切除沒(méi)有區(qū)別 新分類中確定AIS和MIA的大小為 3cm 但實(shí)際上 2cm的腺癌 尤其AIS非常少見(jiàn) 對(duì)于 2cm的早期腺癌是否行肺段切除 目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)資料 軸向2mm層厚CT切面示右肺上葉外周一明顯的毛玻璃樣部分實(shí)性的結(jié)節(jié) 其包括4x3mm大小的實(shí)行成分與病理學(xué)證實(shí)的浸潤(rùn)一致 非粘液性微浸潤(rùn)型腺癌 MIA 的CT表現(xiàn) 43 浸潤(rùn)性腺癌 70 90 手術(shù)切除的肺腺癌為浸潤(rùn)性腺癌 其中約80 由多種組織學(xué)亞型混合組成 新分類最重要的變化之一是提出按腺癌中最主要的組織學(xué)亞型分類 而不再使用混合性亞型 取消混合型腺癌的理由 1 更利于研究各亞型與臨床及分子生物學(xué)的關(guān)系 詳細(xì)的亞型分析有利于對(duì)肺內(nèi)多病灶來(lái)源進(jìn)行分析 2 5 的分型分析更有利于對(duì)組織亞型的分析 對(duì)臨床有意義的一些亞型如微乳頭型 實(shí)性型等在以往因量相對(duì)較少而被忽視 44 浸潤(rùn)性腺癌 原來(lái)的非黏液性細(xì)支氣管肺泡癌 BAC 主要以沿肺泡壁生長(zhǎng)方式 如腫瘤浸潤(rùn)灶最大直徑 0 5cm 診斷為貼壁為主的浸潤(rùn)性腺癌 其他亞型分別為腺泡性為主 乳頭狀為主 微乳頭狀為主和實(shí)性為主伴有黏液產(chǎn)物的浸潤(rùn)性腺癌 浸潤(rùn)性腺癌按主要的組織學(xué)亞型命名 如腫瘤內(nèi)其他亞型成分 5 也應(yīng)在病理報(bào)告中注明 并報(bào)告各亞型所占百分比 45 浸潤(rùn)性腺癌分類的變化 新分類將原來(lái)的黏液性BAC依據(jù)沿肺泡壁生長(zhǎng)還是浸潤(rùn)性生長(zhǎng) 分類為黏液性AIS 黏液性MIA和浸潤(rùn)性黏液腺癌 原來(lái)的黏液性BAC 無(wú)論在臨床 影像學(xué) 病理學(xué)和遺傳學(xué)都不同于原來(lái)的非黏液性BAC 因此 新分類將原來(lái)的黏液性BAC分到不同類型中 其中除少數(shù)是粘液性AIS外 其發(fā)生率不到全部AIS的10 絕大多數(shù)為浸潤(rùn)性黏液腺癌 并將后者歸入浸潤(rùn)性腺癌的一種形態(tài)學(xué)變型 46 浸潤(rùn)性腺癌分類的變化 新分類同時(shí)規(guī)定粘液性AIS除了腫瘤細(xì)胞沿著肺泡貼壁生長(zhǎng) lepidicgrowth 無(wú)間質(zhì) 血管或胸膜浸外 其細(xì)胞呈柱狀 細(xì)胞漿富含粘液 細(xì)胞核位于基底部并無(wú)明顯異型 同時(shí)肉眼檢查腫瘤與周圍肺組織界線清楚 無(wú)鄰近肺組織的粟粒樣播散等 高達(dá)56 腫瘤中有棘皮動(dòng)物微管相關(guān)蛋白樣物質(zhì)4 EML4 和間變性淋巴瘤激酶 ALK 基因的融合 EML4 ALK 有此易位的腫瘤與EGFR和KRAS基因突變互相排斥 ALK抑制劑克立唑替尼 crizotinib 對(duì)有ELM4 ALK易位的肺腺癌治療有效 47 浸潤(rùn)性腺癌分類 貼壁狀為主 原來(lái)的非黏液性BAC生長(zhǎng)方式 浸潤(rùn)灶 5mm 腺泡性為主 乳頭狀為主 微乳頭狀為主 實(shí)性為主伴有黏液產(chǎn)物 浸潤(rùn)性腺癌變異型 48 貼壁狀為主的浸潤(rùn)性腺癌 lepidicpredominantadenocarcinoma LPA 貼壁狀為主的腺癌 LPA 由肺泡II型細(xì)胞組成 腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁表面生長(zhǎng) 形態(tài)學(xué)相似于上述的AIS和MIA 但浸潤(rùn)灶至少一個(gè)最大直徑 0 5cm 浸潤(rùn)的定義同微浸潤(rùn)性腺癌 MIA 即除了貼壁狀生長(zhǎng)方式外 還有腺泡狀 乳頭狀 微乳頭狀和 或?qū)嵭陨L(zhǎng)方式以及腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)肌纖維母細(xì)胞間質(zhì) 如有淋巴管 血管和胸膜侵犯以及腫瘤性壞死 應(yīng)診斷為L(zhǎng)PA 而不是MIA 49 貼壁狀為主的浸潤(rùn)性腺癌 LPA僅用于以貼壁狀生長(zhǎng)為主的非黏液性腺癌 而不能用于以貼壁狀生長(zhǎng)為主的浸潤(rùn)性黏液腺癌 這不同于微浸潤(rùn)性腺癌 MIA 后者偶爾可以為黏液性MIA 貼壁狀生長(zhǎng)方式可見(jiàn)于轉(zhuǎn)移性癌 LPA區(qū)分出來(lái)作為浸潤(rùn)性腺癌一個(gè)亞型 還由于與其它組織學(xué)亞型為主浸潤(rùn)性腺癌相比 其預(yù)后較好 I期LPA的5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率達(dá)90 50 腺泡性為主的浸潤(rùn)性腺癌 圓形或卵圓形腺樣構(gòu)型 腺腔內(nèi)或瘤細(xì)胞內(nèi)可含有粘液 常需要與有塌陷的AIS鑒別 肺泡結(jié)構(gòu)消失 有肌纖維母細(xì)胞間質(zhì) 篩孔樣結(jié)構(gòu)是腺泡性腺癌的特點(diǎn)之一 52 乳頭狀為主的浸潤(rùn)性腺癌 腫瘤細(xì)胞呈立方形或柱狀 襯覆在含有纖維軸心的乳頭狀結(jié)構(gòu)表面 突向肺泡腔內(nèi) 不必考慮是否有肌纖維母細(xì)胞的間質(zhì) 要與制切時(shí)切面等因素導(dǎo)致肺泡壁伸向肺泡腔內(nèi)的假乳頭鑒別 乳頭狀腺癌 UHRCT示左肺上葉尖后段6 5mmmGGO結(jié)節(jié) 類圓形 密度較高而均勻 邊界清楚 鏡下示腫瘤細(xì)胞中 高分化 腫瘤內(nèi)殘留的少量含微氣腔是不含BAC成分的腺癌在UHRCT上表現(xiàn)為mGGO的病理基礎(chǔ)之一 55 微乳頭狀為主的浸潤(rùn)性腺癌 微乳頭為主腺癌的腫瘤細(xì)胞小 立方形 乳頭呈簇狀生長(zhǎng) 中央缺乏纖維血管軸心 這些微乳頭可附著于肺泡壁上或脫落到肺泡腔內(nèi) 常有血管和間質(zhì)侵犯 有時(shí)可見(jiàn)到砂粒體 這一組織學(xué)亞型在2004年WHO分類中沒(méi)有列為獨(dú)立的亞型 最近研究顯示以微乳頭狀為主的腺癌具有較強(qiáng)的侵襲行為 易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移 與實(shí)性為主腺癌一樣 預(yù)后很差 微乳頭狀為主的浸潤(rùn)性腺癌 57 實(shí)性為主的浸潤(rùn)性腺癌 實(shí)性為主伴有黏液產(chǎn)物 細(xì)胞呈多角形 排成實(shí)團(tuán)狀 不見(jiàn)有貼壁狀 腺泡 乳頭及微乳頭等形態(tài)特征 如100 為實(shí)體型成份 則應(yīng)做粘液染色 以與低分化鱗癌和大細(xì)胞癌相鑒別 58 浸潤(rùn)性腺癌變