MTM五要素工作表.doc

上海市社區(qū)臨床藥師規(guī)范化在職培訓(xùn)藥物治療管理(MTM)五要素工作表（2017版）表1： 藥 物 治 療 評(píng) 估 表（MTR）患者評(píng)估姓名：性別：年齡：體重：身高：職業(yè)：居所：獨(dú)居 / 夫妻 / 子女醫(yī)療卡號(hào)：聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：用藥情況列表藥物及醫(yī)囑適應(yīng)癥服用頻次患者對(duì)藥物理解依從性劑量、頻次合適有無(wú)不良反應(yīng)有無(wú)服用障礙問(wèn)題備注嗜 好藥物過(guò)敏及藥物不良反應(yīng)史吸煙情況（使用量）：飲酒情況（使用量）：咖啡因（使用量）：藥物過(guò)敏史及表現(xiàn)：藥物不良反應(yīng)史及表現(xiàn)：表2： 個(gè)人用藥記錄（PMR）姓名聯(lián)系方式家庭住址該清單應(yīng)注明您所有使用的藥品：包括處方藥，非處方藥，中藥品，和膳食補(bǔ)充劑請(qǐng)隨身攜帶您的個(gè)人用藥清單，并向醫(yī)生和藥師出示藥品適應(yīng)癥服藥時(shí)間開(kāi)始日期停止日期醫(yī)師姓名特殊要求名稱劑量上午中午晚間睡前藥物不良反應(yīng)： 有 無(wú) 藥品名稱：不良反應(yīng)表現(xiàn)：嗜好： 吸煙情況：飲酒情況：其它：更新藥師更新日期表3： 監(jiān)護(hù)計(jì)劃 （）適應(yīng)癥（目前疾病的描述和病史)例：高血壓（每種適應(yīng)癥擬定一個(gè)單獨(dú)的監(jiān)護(hù)計(jì)劃?。┲委熌繕?biāo)（體征，癥狀，化驗(yàn)結(jié)果正?；?1. 我們的目標(biāo)是通過(guò)維持依那普利一天的用量，然后從周二開(kāi)始減少依那普利的每日給藥劑量為每日2次，每次10mg, 來(lái)消除直立性低血壓。2.3.即將解決的藥物治療問(wèn)題（適應(yīng)癥，有效性，安全性，依從性) 目前沒(méi)有 已存在（羅列）：1. 因?yàn)槌瑒┝渴褂靡滥瞧绽@個(gè)患者已經(jīng)發(fā)生直立性低血壓。2.3.表4： 藥 物 治 療 計(jì) 劃 表（MAP）病人姓名:醫(yī)生姓名：藥師姓名：日期：以下列表中的行動(dòng)步驟可以幫助更好地達(dá)到藥物療效依照清單步驟操作幫助您更好地和您的醫(yī)生和藥師共同管理您的疾病治療行動(dòng)步驟我需要做什么（藥物劑量，途徑，頻次，療程）或（飲食、作息、生活方式改變或其他)患者記錄我是怎么完成的，什么時(shí)候完成的醫(yī)生簽名確認(rèn)：患者簽名確認(rèn)：下次與藥師的預(yù)約時(shí)間:表5：隨 訪 評(píng) 估 表（follow - up）隨訪項(xiàng)目治療前基線第一次隨訪第二次隨訪癥狀體征1234實(shí)驗(yàn)室檢查1 高血壓（SBP、DBP、平均動(dòng)脈壓、脈率）2 高脂血癥（總膽固醇、甘油三酯）3 糖尿病（血液或血漿中的葡萄糖、糖化血紅蛋白（HbAIc）、血脂、血壓、腎功能檢查（包括血清肌酐和尿素氮）4心律失常（心電圖ECG）5新的藥物治療問(wèn)題無(wú) 已記錄 MTM藥物治療總結(jié)文檔類別舉例患者資料基本信息：地址、電話、電子郵箱、性別、年齡、種族、教育程度、患者的特殊需要、(“醫(yī)?！保┲饔^觀察患病史、家族史、社會(huì)背景、主訴、過(guò)敏史、過(guò)去藥物不良反應(yīng)史客觀觀察已知的過(guò)敏史、疾病、身體條件、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、生命體征、診斷標(biāo)志、身體檢查結(jié)果評(píng)估問(wèn)題列表、評(píng)價(jià)藥物治療相關(guān)問(wèn)題計(jì)劃制訂醫(yī)療實(shí)施計(jì)劃幫助患者達(dá)到特定的治療目標(biāo)教育向患者教育藥物治療的目標(biāo)設(shè)定和實(shí)施指導(dǎo)合作與其他醫(yī)護(hù)專業(yè)人員交流，推薦、轉(zhuǎn)診，且通過(guò)書(shū)信等形式交換意見(jiàn)PMR所有藥物記錄，包括：處方、非處方藥、中草藥及其