婦產(chǎn)科病區(qū)12月份業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

婦產(chǎn)科病區(qū)8月份業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間： 地點(diǎn)：主持人： 主講人：參加人員：閱讀人員：學(xué)習(xí)內(nèi)容：妊娠合并急性心衰是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的重要原因之一。急性心衰病情發(fā)展快且兇險(xiǎn)，以突發(fā)極度呼吸困難，口唇紫紺、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰為主要表現(xiàn)的急性左心衰多見，急性右心衰表現(xiàn)為低血壓狀態(tài)和心源性休克。妊娠合并急性心衰的搶救與護(hù)理 妊娠期急性心衰的治療原則和未孕者基本相同，在兼顧胎兒宮內(nèi)安危的基礎(chǔ)上減輕心臟負(fù)擔(dān)，積極治療誘發(fā)心衰的因素，如感染，心律不齊，高血壓等; 提高心臟的代償能力，增強(qiáng)心肌收縮功能; 減少體液，避免過多的水鈉潴留，控制細(xì)胞外液之?dāng)U張; 適時(shí)終止妊娠。 1一般搶救措施 ( 1) 體位: 孕產(chǎn)婦一旦出現(xiàn)急性肺水腫癥狀如咳嗽、咳血痰、端坐呼吸，肺底聞及濕啰音時(shí)，應(yīng)取半臥位或者端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。( 2) 吸氧: 充足的氧氣運(yùn)送到組織對(duì)防止組織缺氧及多器官衰竭時(shí)很重要的，應(yīng)盡早采用，使孕產(chǎn)婦的血氧飽和度( SPO2) 維持在95%?？刹捎貌煌奈醴绞? 如僅為低氧血癥，動(dòng)脈血?dú)夥治鑫匆?CO2潴留，可采用高流量給氧 6 8L/min 的鼻導(dǎo)管吸氧。面罩吸氧適用于伴有呼吸性堿中毒的孕產(chǎn)婦。必要時(shí)還可采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療。( 3) 四肢交換加壓: 四肢輪流綁扎止血帶，同一時(shí)間綁扎三肢，每隔 15 20min 輪流放松一肢。此法可降低前負(fù)荷，減輕肺水腫和肺淤血。2生命體征監(jiān)測(cè) 孕產(chǎn)婦發(fā)生急性心衰，應(yīng)立即予以心電監(jiān)護(hù)，有條件者應(yīng)加強(qiáng)動(dòng)態(tài)的心電監(jiān)護(hù)，包括血壓，脈搏，呼吸，心電圖，血氧飽和度等。至少開放兩根靜脈通道，對(duì)于肺水腫或心源性休克的孕產(chǎn)婦采用有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，包括頸內(nèi)靜脈插管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的變化;床邊漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力( pulmonary arterial pressure，PAP) ，肺動(dòng)脈楔壓( pulmonary arterial wedge pressure，PCWP) 外周動(dòng)脈插管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，抽取動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本9。同時(shí)給予宮內(nèi)胎兒胎心胎動(dòng)監(jiān)護(hù)以反映胎兒在宮內(nèi)情況.3急性心衰的藥物治療 ( 1) 強(qiáng)心劑: 主要應(yīng)用洋地黃制劑，此類藥物能增加心肌收縮力和心搏出量，排除心室內(nèi)殘余血液，降低心室舒張末期壓力，還可降低心率，使心肌的舒張期延長(zhǎng)，心室的無效搏動(dòng)也隨之減少。急性心衰發(fā)病急驟，常選用快速作用型，首選西地蘭 0. 2 0. 4mg 緩慢靜脈注射，必要時(shí)，2 4h 后可再用 0. 2mg，24h 總量可用至1. 2 1. 6mg8。洋地黃制劑可通過胎盤，對(duì)胎兒無明顯致畸作用，若孕婦用藥過量可使胎兒中毒，故應(yīng)密切監(jiān)測(cè)胎兒在宮內(nèi)的情況。洋地黃還可增加子宮收縮力，故臨產(chǎn)后應(yīng)注意觀察產(chǎn)程。洋地黃在乳汁中含量低，若用藥期間哺乳不至于造成新生兒洋地黃中毒。當(dāng)急性心衰伴有低血壓，器官灌注不足及肺水腫不能緩解時(shí)、出現(xiàn)低鉀血癥，或需較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用正性肌力藥物，可選用米力農(nóng)、多巴胺及多巴酚丁胺靜脈點(diǎn)滴6。( 2) 利尿劑: 適用于急性心衰伴肺循環(huán)和( 或) 體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者?？膳懦w內(nèi)潴留的液體，降低心室舒張末期容量，有助于改善心肌功能。妊娠合并急性心衰利尿劑首選呋塞米( 速尿) ，先靜脈注射 20 40mg，可重復(fù)使用，總劑量在起初 6h 不超過80mg，起初 24h 不超過 200mg8。呋塞米對(duì)胎兒無明顯致畸作用，應(yīng)用時(shí)注意電解質(zhì)平衡及血壓的穩(wěn)定。對(duì)于使用呋塞米效果不明顯及容量負(fù)荷過重的心衰孕產(chǎn)婦，可加用噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪( 雙氫克尿塞) ，25 50mg，每日 2次。該藥對(duì)胎兒無致畸作用，但有報(bào)道孕晚期長(zhǎng)期使用，新生兒出生后可有血小板減少表現(xiàn)。醛固酮拮抗劑例如螺內(nèi)酯因其可能對(duì)胎兒有致畸作用，在 2010 年加拿大心衰指南中不推薦使用于孕產(chǎn)婦。( 3) 擴(kuò)血管劑: 擴(kuò)血管藥物可用于急性心衰的早期，可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也使收縮壓降低，從而減輕心臟負(fù)荷，緩解呼吸困難。收縮壓水平是評(píng)估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓110mm Hg 的急性心衰患者通?？梢园踩褂? 收縮壓在90 110mm Hg 之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用; 而收縮壓 90mmHg 的患者則禁忌使用。當(dāng)孕婦發(fā)生充血性心力衰竭及高血壓時(shí)適宜應(yīng)用擴(kuò)血管藥物，使用時(shí)應(yīng)防止血壓降得過低而影響胎盤灌注量。臨床上常用的擴(kuò)血管藥物為硝酸酯類: 硝酸甘油主要降低心臟前負(fù)荷，減輕肺水腫，起始劑量5 10g / min，每 5 10min 遞增 5 10 g / min，最大劑量100 200g / min?；蛘呱嘞潞?0. 3 0. 6mg / 次。使用過程中注意經(jīng)常測(cè)量血壓，防止血壓過低。( 4) 抗生素: 原有風(fēng)心病孕產(chǎn)婦，為預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎，或者存在感染而誘發(fā)心衰時(shí)，應(yīng)使用較大劑量抗生素，可選用廣譜類抗生素，青霉素，頭孢類對(duì)胎兒基本無影響，為孕婦首選。預(yù)防用藥從臨產(chǎn)開始用至產(chǎn)后 1 周。( 5) 其他: 妊娠期高血壓引發(fā)的急性心衰應(yīng)配合給予硫酸鎂靜滴，急性右心衰竭伴有心源性休克的孕產(chǎn)婦，在檢測(cè)中心靜脈壓的基礎(chǔ)上，可給予血漿，低分子右旋糖酐擴(kuò)容治療。呼吸困難明顯者，可給予氨茶堿解除支氣管痙攣，降低肺動(dòng)脈和左房壓力。 4產(chǎn)科處理 ( 1) 分娩方式的選擇: 妊娠合并急性心衰經(jīng)積極治療，孕齡不足 35 周者，心功能好轉(zhuǎn)者可嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下繼續(xù)妊娠，并及時(shí)促胎肺成熟。孕齡大于 35 周者，控制心衰癥狀后 24 48h 內(nèi)應(yīng)終止妊娠，根據(jù)具體病情選擇分娩方式，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)是妊娠合并心衰的最佳分娩方式，剖宮產(chǎn)一方面可迅速取出胎兒使之脫離不良環(huán)境，另一方面可迅速減輕嚴(yán)重病情對(duì)母體的威脅，有利于母體恢復(fù)健康。手術(shù)前要請(qǐng)麻醉科醫(yī)生會(huì)診，術(shù)前或術(shù)中頸靜脈插管便于中心靜脈壓的監(jiān)測(cè); 硬膜外麻醉是各種麻醉中血液動(dòng)力學(xué)改變最小的，且有擴(kuò)張肢體血管，減少回心血流量的作用，可緩沖胎兒娩出后子宮收縮，大量血液回心對(duì)心臟的負(fù)荷，為首選麻醉方法，但如果已合并發(fā)生呼吸衰竭，建議全身麻醉。術(shù)前須完善必要的輔助檢查，如血?dú)夥治?、血電解質(zhì)、凝血酶原和纖維蛋白原等; 選擇有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生主刀，盡量減少手術(shù)中的出血、創(chuàng)傷和并發(fā)癥; 術(shù)后遷入ICU，心 電 監(jiān) 護(hù)，記 錄 每 日 出 入 量，控 制 補(bǔ) 液 速 度( 80mL/h) 和每日補(bǔ)液量( 心衰者 1000mL) ; 預(yù)防性使用抗生素 10d 左右。若發(fā)生急性心衰時(shí)，孕產(chǎn)婦已臨產(chǎn)且處于產(chǎn)程活躍期，在控制心衰的同時(shí)處理產(chǎn)程，心電監(jiān)護(hù)，一旦宮口開全，可借助產(chǎn)鉗等立即結(jié)束分娩，避免產(chǎn)婦用力; 胎兒娩出后腹部放壓沙袋防止腹壓驟降; 同樣要注意控制補(bǔ)液量和速度，預(yù)防感染。如為嚴(yán)重心衰，經(jīng)內(nèi)科各種措施均未能奏效，若繼續(xù)發(fā)展將危及母兒生命時(shí)，無論孕周大小，應(yīng)邊控制心衰邊緊急剖宮產(chǎn)，取出胎兒，減輕心臟負(fù)擔(dān)，以挽救母親生命。( 2) 宮縮劑的選擇: 目前臨床上常用的宮縮劑有縮宮