神經(jīng)系統(tǒng)檢查.doc

神經(jīng)系統(tǒng)檢查神志清楚；言語流利，對(duì)答切題。高級(jí)神經(jīng)功能檢查未見明顯異常。顱神經(jīng)未檢見明顯異常。無肌肉萎縮及肥大，左側(cè)肢體肌張力高，肌力-級(jí)，腱反射活躍，右側(cè)肌張力及肌力均正常，無不自主運(yùn)動(dòng)，感覺檢查未見明顯異常，右側(cè)腱反射檢查正常。雙側(cè)巴氏征未引出，腦膜刺激征陰性，植物神經(jīng)功能未檢見明顯異常腰穿記錄患者取左側(cè)臥位，屈髖抱膝位，背部與床面垂直，取腰4、5棘突間隙為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾，戴無菌手套，以2%利多卡因局麻穿刺點(diǎn)，持7號(hào)穿刺針垂直背部刺入，逐層推進(jìn)，感突破感后再進(jìn)針少許，抽出針芯，可見淡黃色腦脊液滴出，測(cè)壓為150毫米水柱，收集腦脊液約3ML送檢，插入針芯，拔出穿刺針，消毒穿刺點(diǎn)，覆蓋無菌紗布。術(shù)中順利，心電監(jiān)護(hù)顯示心率、血樣飽和度平穩(wěn)，囑去枕平臥6小時(shí)，術(shù)中及術(shù)后患者未訴不適。鑒別診斷頭痛(1).偏頭痛：臨床常見的原發(fā)性頭痛，特征為發(fā)作性、多為偏側(cè)、中重度、搏動(dòng)樣頭痛，一般持續(xù)4-72小時(shí)，可伴有惡心、嘔吐，光、聲刺激或日?；顒?dòng)均可加重頭痛，安靜環(huán)境、休息可緩解頭痛。(2).癥狀性偏頭痛：血管性病變、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)感染（腦膿腫、腦膜炎）等，可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)，頭MRI、腰穿等可明確。(3).叢集性頭痛：是較少見的一側(cè)眼眶周圍發(fā)作性劇烈頭痛，有反復(fù)密集發(fā)作的特點(diǎn)。主要表現(xiàn)為短暫的極劇烈單側(cè)持續(xù)性非搏動(dòng)性頭痛，持續(xù)數(shù)分鐘至2小時(shí)，始終為單側(cè)頭痛，并在同側(cè)再發(fā)，可伴有的同側(cè)結(jié)膜充血、流淚、流涕和Horner征等。4).緊張性頭痛：雙側(cè)枕部或全頭部的緊縮性或壓迫性頭痛，常為持續(xù)性，很少伴有惡心、嘔吐，部分病例也可表現(xiàn)為陣發(fā)性、搏動(dòng)性頭痛。多見于青、中年女性，情緒障礙或心理因素可加重頭痛癥狀。(5).顱內(nèi)感染：各種病毒、細(xì)菌、真菌感染引起的腦脊膜炎癥，出現(xiàn)發(fā)熱，頭痛等顱高壓癥狀，查體可見腦膜刺激征，腦脊液常規(guī)、生化及病原學(xué)檢查可明確。(6).顱內(nèi)占位性疾病：如腦膿腫、腦腫瘤等，可突然發(fā)病，當(dāng)顱內(nèi)壓升高時(shí)可壓迫神經(jīng)等出現(xiàn)頭及頸部疼痛，但常伴有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，頭CT或MRI可協(xié)助診斷。(7).低顱壓性頭痛：頭痛以雙側(cè)枕部或額部多見，呈輕至中度鈍痛或搏動(dòng)樣疼痛，與體位改變有明顯關(guān)系，立位時(shí)出現(xiàn)或加重，臥位時(shí)減輕或消失，頭痛多在體位變化后15-30分鐘內(nèi)出現(xiàn)，腰穿測(cè)定CSF壓力降低（60mmH2O）。(8).蛛網(wǎng)膜下腔出血：突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，伴或不伴意識(shí)障礙，檢查無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，頭顱CT可證實(shí)腦池和蛛網(wǎng)膜下腔高密度影或腰穿檢查示壓力增高和血性CSF等。發(fā)熱，頭痛(1).顱內(nèi)感染：各種病毒、細(xì)菌、真菌感染引起的腦脊膜炎癥，出現(xiàn)發(fā)熱，頭痛等顱高壓癥狀，查體可見腦膜刺激征，腦脊液常規(guī)、生化及病原學(xué)檢查可明確。(2).顱外感染：如肺部感染等，可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛等情況，抽血化驗(yàn)、肺部CT或腹部B超等可明確感染來源。神經(jīng)癥（1）神經(jīng)癥：多有一定的社會(huì)、心理因素，臨床表現(xiàn)多樣，可出現(xiàn)頭痛、頭昏、身痛等，若出現(xiàn)疼痛，一般不符合神經(jīng)、肌肉、骨性疼痛的特點(diǎn)和分布，客觀檢查正常，排除器質(zhì)性疾病可確診，“抗焦慮、抗抑郁”治療有效。（2）甲狀腺功能亢進(jìn)：怕熱，心率快，飲食量大，大便增多等代謝亢進(jìn)表現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為焦慮，脾氣暴躁等，血甲功三項(xiàng)可明確。眩暈(1).良性發(fā)作性位置性眩暈：當(dāng)病人處于某種頭位或某一特定位置時(shí)突然出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性眩暈，歷時(shí)短暫，數(shù)秒或數(shù)十秒，可自發(fā)緩解，重復(fù)體位仍可誘發(fā)，睡眠不足、疲勞、飲酒可誘發(fā)。本病多為自限性，數(shù)天或數(shù)月后漸愈。(2).腦血管性眩暈：出血或缺血均可引起，后者多見，通常起病較急。前庭系統(tǒng)主要由椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血，且內(nèi)耳及前庭神經(jīng)核的供血?jiǎng)用}均為終末動(dòng)脈，前庭神經(jīng)核大，位置表淺，對(duì)缺血缺氧敏感而易出現(xiàn)癥狀，臨床上常見為：迷路卒中、椎基底動(dòng)脈供血不足、延髓背外側(cè)綜合征等。頭顱MRA或CTA可明確。(3).Meniere病：突發(fā)性劇烈的旋轉(zhuǎn)性眩暈，伴有耳鳴，波動(dòng)性或漸進(jìn)性聽力減退或耳聾?；紓?cè)耳部脹滿、壓迫感，伴自主神經(jīng)功能癥狀，聽力損害隨發(fā)作增多而加重。BAEP可見異常。(4).前庭神經(jīng)元炎：可能為病毒感染所致，病變部位在前庭神經(jīng)末梢、前庭神經(jīng)元、前庭神經(jīng)核前部分，起病突然，病前有發(fā)熱、上感、泌尿道感染史，臨床上以眩暈最突出，頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)眩暈加重，數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)癥狀達(dá)高峰，后漸減輕，多無耳鳴、耳聾。(5).功能性眩暈：自主神經(jīng)功能紊亂所引起的眩暈，女性多見，常有情緒不佳、精神緊張、過勞等誘因，主觀感覺眩暈，多呈發(fā)作性，可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，具有較多的神經(jīng)官能性癥狀和主訴，無神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性體征，伴自主神經(jīng)功能癥狀。顱內(nèi)感染(1).病毒性腦炎：夏秋季節(jié)多發(fā)，多為急性起病，出現(xiàn)病毒感染的全身中毒癥狀如發(fā)熱、頭痛、畏光、肌痛、惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉和全身乏力等，并可有腦膜刺激征兒童常超過1周，成人病程可持續(xù)2周或更長(zhǎng)時(shí)間，可出現(xiàn)癲癇發(fā)作，精神異常等，CSF淋巴細(xì)胞輕、中度增高，蛋白可輕度增高，糖、氯化物含量正常。(2).化膿性腦膜炎：各種細(xì)菌感染引起的腦脊膜炎癥，通常急性起病，表現(xiàn)為腦膜刺激征、顱內(nèi)壓增高，部分病人出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能損害癥狀，如偏癱、失語等，血常規(guī)顯示白細(xì)胞升高，以中性粒細(xì)胞為主，CSF外觀混濁或呈膿性，細(xì)胞數(shù)明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主，蛋白升高，糖含量下降，通常低于2.2mmol/L氯化物降低，革蘭染色、細(xì)菌培養(yǎng)可明確細(xì)菌。(3).結(jié)核性腦膜炎：通常亞急性起病，腦神經(jīng)損害常見，腦脊液檢查白細(xì)胞升高往往不如化膿性腦膜炎明顯，病原學(xué)檢查有助診斷。(4).隱球菌性腦膜炎：通常隱匿起病，病程遷延，腦神經(jīng)尤其是視神經(jīng)受累常見，CSF中WBC常低于500*106/L，以淋巴細(xì)胞為主，墨汁染色可見新型隱球菌。脊髓病變(1).急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎：肢體呈弛緩性癱瘓，可有或不伴有肢體遠(yuǎn)端套式感覺障礙，顱神經(jīng)常受損，一般無大小便障礙，起病十天后腦脊液常有蛋白一細(xì)胞分離現(xiàn)象。(2).脊髓壓迫癥：脊髓腫瘤一般發(fā)病慢，逐漸發(fā)展成橫貫性脊髓損害癥狀，常有神經(jīng)根性疼痛史，椎管有梗阻。硬脊膜外膿腫起病急，但常有局部化膿性感染灶、全身中毒癥狀較明顯，膿腫所在部位有疼痛和叩壓痛，癱瘓平面常迅速上升，椎管有梗阻。必要時(shí)可作脊髓造影、磁共振象等檢查加以確診，一般不難鑒別。(3).急性脊髓血管?。杭顾枨皠?dòng)脈血栓形成呈急性發(fā)病，劇烈根性疼痛，損害平面以下肢體癱瘓和痛溫覺消失，但深感覺正常。脊髓血管畸形可無任何癥狀，也可表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展的脊髓癥狀，有的也可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肢體癱瘓及根性疼痛、且癥狀常有波動(dòng)，有的在相應(yīng)節(jié)段的皮膚上可見到血管瘤或在血客畸形部位所在脊柱處聽到血管雜音，須通過脊髓造影和選擇性脊髓血管造影才能確診。(4).視神經(jīng)脊髓炎：急性或亞急性起病，兼有脊髓炎和視神經(jīng)炎癥狀，如兩者同時(shí)或先后相隔不久出現(xiàn)，易于診斷。本病常有復(fù)發(fā)緩解，胸脊液白細(xì)胞數(shù)、蛋白量有輕度增高。(5).多發(fā)性硬化：起病急，有明顯緩解復(fù)發(fā)交替病史，一般不伴有周圍神經(jīng)損害。病灶多發(fā)，可有脊髓、小腦變性，出現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)及錐體束征，但病程常有緩解和復(fù)發(fā)。腦脊液中免疫球蛋白增高。(6).急性脊髓炎：起病急，癱瘓呈橫貫性脊髓損害表現(xiàn)，病程中無緩解復(fù)發(fā)，也無視神經(jīng)損害表現(xiàn)。腦血管病(1).短暫性腦缺血發(fā)作：好發(fā)于中老年人，多伴有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等腦血管病危險(xiǎn)因素，發(fā)病突然，歷時(shí)短暫，多不超過1小時(shí)，最長(zhǎng)不超過24小時(shí)，局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，恢復(fù)完全，不遺留后遺癥狀，反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作表現(xiàn)基本相似。(2).腦血栓形成：多伴有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等腦血管病危險(xiǎn)因素，急性起病，數(shù)小時(shí)至數(shù)天癥狀達(dá)高峰，出現(xiàn)肢體局灶性缺損癥狀，頭CT或MR可鑒別。(3).腦栓塞：起病急驟，局灶性神經(jīng)功能缺損體征多于數(shù)秒至數(shù)分鐘到達(dá)高峰，常伴意識(shí)障礙，多有栓子來源基礎(chǔ)疾病，如：心房顫動(dòng)等，頭顱MRI或CT可明確。(4).腦出血：多于活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)急性起病，多有高血壓病、動(dòng)脈瘤等基礎(chǔ)疾病，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)局灶性神經(jīng)體征達(dá)高峰，頭顱CT可見高密度影。(5).蛛網(wǎng)膜下腔出血：起病急驟，出現(xiàn)劇烈頭痛，有一過性昏迷，數(shù)分鐘癥狀達(dá)高峰，并有腦膜刺激癥，腦脊液均勻一致血性，頭CT可見腦池、腦室及蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征。(6).顱內(nèi)占位性疾?。喝缒X膿腫、腦腫瘤等，可呈卒中樣發(fā)病，當(dāng)顱內(nèi)壓升高不明顯時(shí)易于腦梗死混淆，頭CT或MRI可協(xié)助診斷。癲癇(1).癲癇：見于任何年齡，青少年為多，多為刺激癥狀，如：感覺異常、肢體抽搐，發(fā)作持續(xù)時(shí)間多為數(shù)分鐘，極少超過半小時(shí)，腦電圖上多有癇性放電。(2).短暫性腦缺血發(fā)作：TIA多見于老年人，常有動(dòng)脈硬化、冠心病、高血壓、糖尿病等病史，臨床癥狀多為缺失癥狀，肢體抽動(dòng)不規(guī)則，也無頭部和頸部的轉(zhuǎn)動(dòng)，癥狀常持續(xù)15分鐘到數(shù)小時(shí)，腦電圖無明顯癇性放電。(3).假性癲癇發(fā)作：為心理障礙性疾病而非腦電紊亂引起的腦部功能異常，可有運(yùn)動(dòng)、感覺和意識(shí)模糊等類似癲癇發(fā)作癥狀，發(fā)作時(shí)腦電圖無相應(yīng)癇性放電，抗癲癇治療無效。(4).暈厥：為腦血流灌注短暫全面下降，缺血缺氧所致的意識(shí)瞬時(shí)喪失和跌倒，多有明顯誘因，常有惡心、頭暈、無力、震顫等先兆，跌倒時(shí)較癲癇緩慢，表現(xiàn)面色蒼白、出汗，偶可伴抽動(dòng)，少數(shù)出現(xiàn)四肢強(qiáng)直-陣攣性抽搐，且多發(fā)作于意識(shí)喪失10秒以后，持續(xù)時(shí)間短，強(qiáng)度弱，意識(shí)喪失極少超過15秒，以意識(shí)迅速恢復(fù)并完全清醒為特點(diǎn)，不伴發(fā)作后意識(shí)模糊。(5).發(fā)作性睡病：可引起意識(shí)喪失和猝倒，易誤診為癲癇，根據(jù)突然發(fā)作的不可抑制的睡眠、睡眠癱瘓、入睡前幻覺及猝倒征四聯(lián)征可鑒別。(6).低血糖癥：血糖水平低于2mmol/L時(shí)產(chǎn)生局部癲癇樣抽動(dòng)或四肢強(qiáng)直發(fā)作，伴意識(shí)喪失，常見于胰島細(xì)胞瘤或長(zhǎng)期服降糖藥的型糖尿病患者，病史有助于診斷。共濟(jì)失調(diào)1.橄欖橋小腦萎縮：本病為常染色體顯性及隱形遺傳，臨床表現(xiàn)為中年緩慢起病的遺傳性共濟(jì)失調(diào)為開始的小腦行行走困難之后影響上肢并出現(xiàn)構(gòu)音障礙、頭部及軀干的靜止性震顫，通常并無眼球震顫，肌力及反射正常，可以合并出現(xiàn)意向性震顫，不自主運(yùn)動(dòng)如舞蹈樣動(dòng)作手足徐動(dòng)，頭顱MRI可見小腦及腦干萎縮。2.遺傳性痙攣性截癱：本病屬于常染色體顯性遺傳，臨床表現(xiàn)多在10歲之內(nèi)隱襲起病起病，粗線雙側(cè)下肢的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙，剪刀步態(tài)，肌強(qiáng)直及踝關(guān)節(jié)背曲，下肢肌張力增高，病例反射陽性，病情進(jìn)展之后可以出現(xiàn)上肢受累，累及延髓時(shí)可以出現(xiàn)構(gòu)音障礙，多數(shù)具有家族病史。3.藥物中毒：化學(xué)藥品如有機(jī)汞、鉛、抗癌劑、嗎啡、苯妥英鈉及巴比妥類等中毒均可出現(xiàn)小腦癥狀?？筛鶕?jù)患者不同的藥物接觸或食用史、小腦受累癥狀進(jìn)行 判斷。4.酒精中毒性小腦變性：多緩慢起病，出現(xiàn)小腦癥狀，主要表現(xiàn)為下肢及軀干的小腦共濟(jì)失調(diào)。診斷根據(jù)有長(zhǎng)期嗜酒史、小腦癥狀、CT或者M(jìn)RI發(fā)現(xiàn)小腦萎縮并排除其它因素及變性家族史。5.脊髓亞急性聯(lián)合變性：本病是由于維生素B12缺乏引起的神經(jīng)系統(tǒng)變性病，主要累及脊髓后索、側(cè)索及周圍神經(jīng)。多在中年以后起病，呈亞急性后者慢性病。多數(shù)患者先有貧血的一般表現(xiàn)。出現(xiàn)末梢感覺障礙，而后出現(xiàn)肢體動(dòng)作笨拙，易跌倒，閉目或黑暗處行走困難。走路不穩(wěn)，踩棉花樣感覺。查體可見深感覺障礙，肌張力降低，腱反射減弱、走路不穩(wěn)、后索病變晚期出現(xiàn)尿失禁及括約肌障礙。6.急性小腦炎：是感染疾病導(dǎo)致的急性共濟(jì)失調(diào)。常伴發(fā)于水痘，或者繼發(fā)于某些兒童期感染性疾病，如麻疹、百日咳。臨床上通常急性起病，約1天左右出現(xiàn)肢體及步態(tài)共濟(jì)失調(diào)，常伴有構(gòu)音障礙及眼球震顫，可有肌張力增高，病理征及精神異常。腦脊液可見淋巴細(xì)胞增多，蛋白增高或正常。7.多發(fā)性硬化：共濟(jì)失調(diào)同樣為多發(fā)性硬化的常見原因之一，可表現(xiàn)為小腦性斷續(xù)語言，平衡障礙，肢體意向性震顫及眼球震顫，病變可累及小腦、腦干或者脊髓后索。視力障礙1.腦垂體瘤是累及視交叉的主要原因。早期癥狀多為頭痛。大多為額部及雙顳側(cè)疼痛，繼而出現(xiàn)視野改變，初為雙顳側(cè)上象限盲，逐漸發(fā)展為雙顳側(cè)盲，視力減退多從一側(cè)開始，而后出現(xiàn)另一側(cè)視力減退，晚期失明?？衫奂皠?dòng)眼、滑車和展神經(jīng)，如侵入第三腦室可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的現(xiàn)象。2.顱咽管瘤：顱咽管瘤發(fā)源于顱咽管殘余細(xì)胞，生長(zhǎng)較為緩慢，為良性腫瘤。常位于垂體的前上部，也就是結(jié)節(jié)部附近，位于視交叉的背側(cè)，腫瘤增大時(shí)推壓視神交叉向前下方，同樣可以出現(xiàn)雙顳側(cè)偏盲的癥狀。5-15歲發(fā)病最多。3.腦血管病變：主要為供應(yīng)顳葉或枕葉的血管病變，如椎-基地動(dòng)脈或大腦后動(dòng)脈梗死，顳葉或枕葉的腦出血均可出現(xiàn)相應(yīng)的視力障礙和視野缺損。其次為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，多由于瘤體壓迫視覺通路所致。大腦前動(dòng)脈或前交通動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤可壓迫視交叉處，產(chǎn)生與鞍區(qū)腫瘤相似的視野缺損；后交通動(dòng)脈瘤常壓迫視交叉后的視束，產(chǎn)生對(duì)側(cè)同向偏盲。4.視神經(jīng)腫瘤：原發(fā)性視神經(jīng)腫瘤主要為視神經(jīng)膠質(zhì)瘤、血管瘤、黑色素細(xì)胞瘤及腦膜瘤；繼發(fā)性視神經(jīng)腫瘤指從臨近組織侵犯視神經(jīng)的腫瘤，如視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、葡萄膜黑色素，以及轉(zhuǎn)移瘤及白血病等。5.視神經(jīng)乳頭炎：與感染、代謝障礙及中毒有關(guān)。表現(xiàn)為急性的視力減退，可于1-2天內(nèi)完全失明，累及單眼或雙眼，急性期可有畏光、眼部疼痛，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)疼痛加重，眼底檢查可見視乳頭邊界不清，顏色潮紅，生理凹陷消失等類似視乳頭水腫的癥狀。如為單純性視神經(jīng)炎，側(cè)表現(xiàn)為視神經(jīng)萎縮，是乳頭蒼白，邊界清晰。大多數(shù)患者在1-2周內(nèi)開始好轉(zhuǎn)，6-8周基本恢復(fù)。 6.偏頭痛：以基底動(dòng)脈型偏頭痛多見。在先兆期可以由于血管的收縮，造成眼底缺血而出現(xiàn)視力下降或短暫的視力喪失，可出現(xiàn)眼前閃光、暗點(diǎn)、彩條等視幻覺或偏盲，一般持續(xù)20-30分鐘，可伴有眩暈、吶吃、口角及雙上肢麻木。當(dāng)頭痛出現(xiàn)時(shí)以上癥狀消失。7.原發(fā)性視神經(jīng)萎縮：本病由系統(tǒng)中毒、變性、或壓迫性疾病所致，由于梅毒多發(fā)性硬化、視神經(jīng)壓迫性疾病、血管性疾病、中毒性視神經(jīng)萎縮、遺傳性視神經(jīng)萎縮等。8.脫髓鞘性疾?。阂灾星嗄甓嘁?，常為急性或亞急性起病，約半數(shù)以上有視神經(jīng)損害的表現(xiàn)，其中15%-25%以視神經(jīng)功能障礙為首發(fā)癥狀。臨床上以多個(gè)神經(jīng)部位受累。病史有復(fù)發(fā)及緩解為特點(diǎn)，輔助檢查可見免疫學(xué)指標(biāo)的異常。如視神經(jīng)和脊髓聯(lián)合病變又稱為視神經(jīng)脊髓炎，現(xiàn)在認(rèn)為它是多發(fā)性硬化的一個(gè)亞型。9.良性顱內(nèi)壓增高：是一種發(fā)展緩慢，可自行緩解的顱內(nèi)壓增高，其誘發(fā)因素包括某些藥物、內(nèi)分泌疾病、血液疾病及肥胖。臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、和視力障礙，但無顱內(nèi)占位性病變或腦室擴(kuò)大，腦脊液成分正常。除視乳頭水腫之外神經(jīng)系統(tǒng)檢查均正常，無意識(shí)障礙。聽覺障礙1.梅尼埃病約80%的患者合并有耳鳴。多為單側(cè)性，病程早期耳鳴隨眩暈發(fā)作而出現(xiàn)，眩暈間歇期患者耳鳴可自然減輕，多為低調(diào)的嘶嘶聲或嗡嗡聲。長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作者耳鳴可轉(zhuǎn)為高音調(diào)的蟬鳴音或哨笛音，聽力檢查可見早期低頻減退，后期呈高頻下降型感音神經(jīng)性耳聾。2.椎-基地動(dòng)脈供血不足：可合并出現(xiàn)耳鳴，多為單側(cè)或雙側(cè)耳鳴，伴有聽力減退，耳內(nèi)疼痛、站立不穩(wěn)、復(fù)視、一側(cè)或雙側(cè)肢體無力等，多見于動(dòng)脈硬化的老年患者。電測(cè)聽可見神經(jīng)性耳聾。諾出現(xiàn)耳蝸癥狀則提示內(nèi)聽動(dòng)脈供血不足，腦電圖、椎動(dòng)脈造影有助于診斷。3.內(nèi)耳藥物中毒：氨基糖苷類抗生素多在用藥數(shù)天后出現(xiàn)耳鳴、眩暈、惡心嘔吐：慢性中毒者較常見。水楊酸類制劑可引起耳蝸及前庭損害，發(fā)生耳鳴，聽力減退及眩暈等癥狀，通常耳鳴首先出現(xiàn)，眩暈僅為輕度，停藥后癥狀消失較快。內(nèi)耳藥物中度所致的耳鳴常呈持續(xù)性高音調(diào)或?yàn)槟X鳴。聽力檢查顯示早期高頻減退，以后向中頻、低頻發(fā)展。4.聽神經(jīng)瘤：早期可表現(xiàn)為耳鳴，多因腫瘤壓迫聽神經(jīng)的耳蝸支和前庭支所致。耳鳴多為單側(cè)性，呈高音調(diào)，如蟬鳴聲或汽笛聲等。初為間歇性，后為持續(xù)性。中晚期腫瘤常同時(shí)伴有耳聾、頭暈、走路不穩(wěn)及面部麻木等癥狀。CT或MRI檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)腫瘤。5.血管源性耳鳴：血流動(dòng)力學(xué)變化可引起與脈搏同步的搏動(dòng)性耳鳴，強(qiáng)度往往很大。頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈系統(tǒng)的病變，包括顱內(nèi)和頸部的動(dòng)靜脈瘺和動(dòng)脈瘤，常產(chǎn)生與脈搏同步的搏動(dòng)性雜音。枕動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓亦可為受累部位。6.老年性耳聾：老年性耳聾是聽覺系統(tǒng)老化而引起，其耳聾起病隱襲，進(jìn)行性加重們，其進(jìn)展速度為緩慢。多數(shù)患者伴有一定程度的耳鳴，開始為間歇性，以后逐漸加重，可持續(xù)終日。一般噪音性耳鳴比較多，缺乏特征，聽力檢查以高頻下降型最常見。對(duì)聲音辨向與定位能力較差，失真語言測(cè)聽的診斷價(jià)值較高。7.突發(fā)性耳聾：本病為耳聾的一種特殊表現(xiàn)形式，而不是一種獨(dú)立疾病。中年人發(fā)病常伴耳鳴，且多與耳聾同時(shí)發(fā)生，但也可發(fā)生于耳聾前數(shù)小時(shí)，或繼耳聾之后發(fā)生。耳鳴的性質(zhì)多為噪音性，耳鳴的頻率多為28 kHz之間。耳鳴可隨聽力恢復(fù)而減弱或消失。也有耳鳴先消失，聽力隨之恢復(fù)或持續(xù)到聽力恢復(fù)以后者。球麻痹1.復(fù)發(fā)性卒中：兩次以上反復(fù)發(fā)作的腦卒中患者，可出現(xiàn)言語不清，吞咽困難，飲水返嗆等球麻痹癥狀，常伴有雙側(cè)椎體束征，強(qiáng)哭、強(qiáng)笑、掌頜反射陽性、咽反射存在等，為雙側(cè)核束受損所致，為假性球麻痹常見病因。2.腦干梗死：小腦后下動(dòng)脈血栓形成的延髓背外側(cè)綜合征是腦干梗死最常見的類型，病變累及疑核可以出現(xiàn)聲嘶、言語不清、飲水返嗆、吞咽困難等真性球麻痹表現(xiàn)，病可累及前庭神經(jīng)核、三叉神經(jīng)脊束核和脊髓丘腦束下行交感纖維、小腦等，出現(xiàn)眩暈、眼震、交叉性感覺障礙、同側(cè)Horner征、小腦共濟(jì)失調(diào)等。3.皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦?。菏谴竽X前部及側(cè)腦室周圍皮質(zhì)下白質(zhì)缺血損害導(dǎo)致的慢性進(jìn)展性癡呆，早期以運(yùn)動(dòng)、感覺障礙、反射異常為主，中后期常見假性球麻痹、帕金森綜合征、癡呆表現(xiàn)。4.多發(fā)性硬化：為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的脫髓鞘疾病，其臨床特點(diǎn)為病變?cè)诳臻g上的多發(fā)性和病程上的反復(fù)復(fù)發(fā)-緩解趨勢(shì)。MS的癥狀復(fù)雜多樣，如病變累及延髓的腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核團(tuán)，出現(xiàn)真性球麻痹。如病變累及雙側(cè)皮質(zhì)核束，即出現(xiàn)假性球麻痹。腦干誘發(fā)電位、腦脊液檢查、頭顱MRI檢查可幫助診斷。5。急性吉蘭-巴雷綜合征：本病多累及脊神經(jīng)根，表現(xiàn)為四肢近端為主的弛緩性癱瘓。少數(shù)患者首發(fā)癥狀為腦神經(jīng)受累，累及延髓神經(jīng)可出現(xiàn)真性球麻痹，構(gòu)音障礙，吞咽困難，飲水返嗆，也可以在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)肢體癱瘓。起病一周后腦脊液可見蛋白-細(xì)胞分離。神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，F(xiàn)波異常對(duì)診斷具有重要意義，表現(xiàn)為潛伏期延長(zhǎng)。6.延髓腫瘤：較少見，病變可向上累及腦橋或向下壓迫延髓。早期以頭痛、嘔吐為主，隨即出現(xiàn)病變側(cè)軟腭、咽喉肌癱瘓、聲嘶、吞咽困難、飲水返嗆，咽反射消失，病變累及基地部可出現(xiàn)偏癱或四肢癱瘓、病例反射陽性等，病程早期即影響呼吸，表現(xiàn)為呼吸節(jié)律改變，甚至出現(xiàn)呼吸驟停。頭顱CT或MRI可明確診斷。7.延髓空洞癥：可有脊髓空洞癥延伸而來，也可單獨(dú)發(fā)病。病變多位于延髓被蓋部，可擴(kuò)展至腦橋。疑核受累表現(xiàn)為飲水嗆咳、吞咽困難、構(gòu)音障礙；舌下神經(jīng)受累出現(xiàn)舌肌無力、舌肌萎縮及肌束震顫；累及腦橋可出現(xiàn)周圍性面癱、眩暈、眼球震顫及步態(tài)不穩(wěn)；延髓、脊髓MRI或CT可見空洞改變。8.病毒性腦炎：腦干腦炎以腦橋多見，病變累及雙側(cè)皮質(zhì)核束可出現(xiàn)假性球麻痹。如病變累及延髓時(shí)即為真性球麻痹，累及迷走神經(jīng)背核還可以出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂，并可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭而導(dǎo)致死亡。9.神經(jīng)梅毒：梅毒螺旋體可侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)與血管，出現(xiàn)大腦、腦膜或脊髓損害，是晚期梅毒的重要表現(xiàn)。腦血管受累可引起閉塞性血管炎，腦膜與腦實(shí)質(zhì)受累可引起腦膜腦炎，均可累及雙側(cè)皮質(zhì)核束，出現(xiàn)假性球麻痹的表現(xiàn)。臨床上可出現(xiàn)構(gòu)音障礙和吞咽困難，并伴有視神經(jīng)萎縮、阿羅瞳孔、椎體束征、共濟(jì)失調(diào)、抽搐等神經(jīng)麻痹癥狀，且伴有認(rèn)知功能障礙和精神行為改變。10.進(jìn)行性延髓麻痹：本病為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的一種，可由肌萎縮側(cè)索硬化或進(jìn)行性脊肌萎縮發(fā)展而來。主要累及延髓和腦橋神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核，表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難、構(gòu)音障礙，并有周圍性面癱和咀嚼肌無力及肌萎縮。初發(fā)癥狀多為構(gòu)音障礙，講話時(shí)有鼻音、聲音嘶啞進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)咽喉肌癱瘓，逐漸出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳、周圍性面癱、舌肌萎縮，并可伴有肌束顫動(dòng)，雙側(cè)軟腭不能上提，咽反射消失。雙側(cè)皮質(zhì)核束受損時(shí)可有咽反射亢進(jìn)、強(qiáng)哭、強(qiáng)笑等假性球麻痹表現(xiàn)，呈現(xiàn)真性球麻痹并存的特點(diǎn)。11.橄欖腦橋小腦萎縮：本病以明顯的腦橋和小腦萎縮為病理特點(diǎn)，臨床上主要表現(xiàn)為小腦性共濟(jì)失調(diào)的腦干功能受損，波及延髓肌群可出現(xiàn)吞咽困難、嗆咳、構(gòu)音障礙、舌肌萎縮和舌肌震顫，即使真性球麻痹。12.重癥肌無力：本病為神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞障礙的自身免疫性疾病。病變累及吞咽肌、發(fā)聲肌和咀嚼肌等，出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳及咀嚼無力等，舌肌受累可出現(xiàn)三叉舌。無咽部感覺障礙，軟腭反射和咽部反射減弱或消失，無病理性腦干反射及錐體束征，表現(xiàn)為肌源性球麻痹