三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則.doc

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則河南省衛(wèi)生廳編印二一二年二月三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我部印發(fā)了三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011 年版）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201133號(hào)）。為增強(qiáng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的操作性，指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)日常管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，為各級(jí)衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管與評(píng)審工作提供依據(jù)，制定本細(xì)則。一、本細(xì)則適用范圍三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）適用于三級(jí)綜合性公立醫(yī)院，其余各級(jí)各類醫(yī)院可參照使用。本細(xì)則共設(shè)置7 章73 節(jié)378 條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第一章至第六章共67 節(jié)342 條636 款標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用；在本說明的各章節(jié)中帶“”為“核心條款”，共48 項(xiàng)。第七章共6 節(jié)36 條監(jiān)測指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評(píng)價(jià)。二、細(xì)則的項(xiàng)目分類II（一）基本標(biāo)準(zhǔn) 適用于所有三級(jí)綜合醫(yī)院。（二）核心條款 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有標(biāo)志。（三）可選項(xiàng)目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。三、評(píng)審表述方式（一）評(píng)審采用A、B、C、D、E 五檔表述方式。-優(yōu)秀-良好-合格-不合格III-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。判定原則是要達(dá)到“-良好”檔者，必須先符合“-合格”檔的要求，要到“-優(yōu)秀”，必須先符合“-良好”檔的要求。（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評(píng)分說明的制定遵循循環(huán)原理，即plan,即do，即check，即action，通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如表2。表2 標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果 優(yōu)秀 良好 合格 不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行 僅或全無四、評(píng)審結(jié)果表3 第一章至第六章評(píng)審結(jié)果項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn) 其中，48 項(xiàng)核心條款C 級(jí) B 級(jí) A 級(jí) C 級(jí) B 級(jí) A 級(jí)甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20%乙等 80% 50% 10% 1O0% 60% l0%_附件河南省醫(yī)院評(píng)審“單項(xiàng)否決”條款1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證未在校驗(yàn)期內(nèi)的。2、診療項(xiàng)目超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)的診療項(xiàng)目范圍執(zhí)業(yè)的。3、評(píng)審周期發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件的。4、評(píng)審周期有衛(wèi)生行政部門查實(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良行為記錄的。5、年度內(nèi)發(fā)生一級(jí)主要責(zé)任以上醫(yī)療事故（負(fù)完全責(zé)任或主要責(zé)任）的。6、核準(zhǔn)有衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的。7、發(fā)布虛假、違規(guī)醫(yī)療廣告和醫(yī)療信息的。8、在基本建設(shè)、重大項(xiàng)目實(shí)施中發(fā)現(xiàn)被查實(shí)的違規(guī)、違紀(jì)、違法案件的。9、核準(zhǔn)病房護(hù)士與病房實(shí)際開放床位之比低于0.41的。10、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)未覆蓋100%病區(qū)的。11、不能提供在校驗(yàn)期內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心（室）驗(yàn)收（校驗(yàn)）合格文件的。12、年度內(nèi)發(fā)生放射安全事件或環(huán)保安全事故的。13、年度內(nèi)發(fā)生安全生產(chǎn)事故（爆炸、火災(zāi)等）、重大刑事犯罪案件、重大惡性治安事件或群體性事件的。14、2年內(nèi)發(fā)生重大醫(yī)院感染暴發(fā)責(zé)任事件的。15、評(píng)審周期內(nèi)有非法定渠道用血和自采、自供血液行為的。16、抗菌藥物應(yīng)用管理不符合衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳規(guī)定的。17、醫(yī)院信息系統(tǒng)（Lis、His、Pacs）未能聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，不能為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供技術(shù)支撐的。18、未實(shí)現(xiàn)與省衛(wèi)生廳醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管信息平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)的（二、三級(jí)醫(yī)院）19、政府指令性任務(wù)未完成的。81目 錄第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù) 四、應(yīng)急管理第二章 醫(yī)院服務(wù) 二、門診流程管理 三、急診綠色通道管理 八、就診環(huán)境管理第三章 患者安全 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 一、質(zhì)量與安全管理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) 八、急診管理與持續(xù)改進(jìn) 九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn) 十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) 十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） 十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) 十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn) 十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn) 十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn) 二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn) 二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn) 二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn) 二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） 二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） 二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測第六章 醫(yī)院管理 一、依法執(zhí)業(yè) 二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制 三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃 四、人力資源管理 八、后勤保障管理 九、醫(yī)學(xué)裝備管理第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià) 第一節(jié) 醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo) 第二節(jié) 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo) 第三節(jié) 單病種質(zhì)量指標(biāo) 第四節(jié) 重癥醫(yī)學(xué)（）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 第六節(jié) 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)133 根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法（主席令第17號(hào)；2004.12.1）和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例（國務(wù)院令第376號(hào)；2003.5.9）等相關(guān)法律、法規(guī)，承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。1331根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律、法規(guī)，承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)?！尽?有專門部門依據(jù)法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。2有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。3對(duì)發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。4對(duì)本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒和無害化處置。5有傳染病預(yù)檢、分診制度，對(duì)傳染病患者、疑似傳染病患者引導(dǎo)至相對(duì)隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。6有對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。7依照規(guī)定為特定對(duì)象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)?！尽糠稀啊?，并門診、住院診療信息登記完整，傳染病報(bào)告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范?！尽糠稀啊?，并主管部門對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報(bào)，無管理原因?qū)е碌膫魅静〔ド?。四、?yīng)急管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)141 遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1411遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作?！尽?各級(jí)各類人員了解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。2醫(yī)院明確在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)。3根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。4根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。5有完備的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制?！尽糠稀啊?，并1有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。2有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料。【】符合“”，并對(duì)參與的每一例醫(yī)療救援或防控工作均有總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。142 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。1421建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。（）【】1有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。2有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。3主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。4有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。5醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。6有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。7相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！尽糠稀啊?，并1有院內(nèi)、院外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。2有信息報(bào)告和信息發(fā)布相關(guān)制度。3應(yīng)急隊(duì)伍組成的垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個(gè)方面，確保應(yīng)急行動(dòng)的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持?！尽糠稀啊?，并1有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析，對(duì)應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。2有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律、法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。143 明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。1432編制各類應(yīng)急預(yù)案。（）【】1根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。3有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等?！尽糠稀啊?，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程?！尽糠稀啊?，并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，不斷完善應(yīng)急預(yù)案。144 開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。1441開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力?！尽?醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)，并組織考核。2各科室、各部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。3有開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案的應(yīng)急演練?！尽糠稀啊?，并1培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對(duì)的主要公共突發(fā)事件。2相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。3有應(yīng)對(duì)重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)院外聯(lián)合應(yīng)急演練。4有應(yīng)對(duì)突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練?！尽糠稀啊保?yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到100%。145 合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。1451制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲(chǔ)備，有應(yīng)對(duì)應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道?！尽?有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備計(jì)劃。2有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。3有必備物資儲(chǔ)備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記?！尽糠稀啊?，并1應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)，確保在有效期內(nèi)，自查有記錄。2現(xiàn)庫存的儲(chǔ)備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護(hù)用品，有水與食品的儲(chǔ)備。3有主管職能部門監(jiān)管記錄?！尽糠稀啊保⑴c供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。第二章 醫(yī)院服務(wù)二、門診流程管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)221 優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。2211優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序?！尽?門診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷。2有門診管理制度并落實(shí)。3有各種便民措施。4有縮短患者等候時(shí)間的措施。5有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序?！尽糠稀啊?，并1針對(duì)門診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時(shí)段，有措施保障門診診療的秩序和連貫性。2有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實(shí)行門診分層掛號(hào)、或科室、診室直接掛號(hào)、繳費(fèi)或自助掛號(hào)、繳費(fèi)等服務(wù)。3切實(shí)落實(shí)急危重癥患者優(yōu)先處置制度?！尽糠稀啊?，并門診管理工作有分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作。三、急診綠色通道管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)231 急診科設(shè)置符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200950號(hào)；2009.5.25）的基本要求。人力資源、設(shè)備、設(shè)施配備滿足急診綠色通道要求，實(shí)行724小時(shí)服務(wù)。2311急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的要求，實(shí)行724小時(shí)服務(wù)?！尽?急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的要求。2急診科布局符合急診快捷流程特點(diǎn)，滿足綠色通道要求。3急診科、急診檢驗(yàn)、影像檢查、藥劑科等實(shí)行724小時(shí)服務(wù)?！尽糠稀啊保⒓痹\科有單獨(dú)的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)（醫(yī)技與藥房）緊鄰。【】符合“”，并急診科有完善的急診手術(shù)室、急診重癥監(jiān)護(hù)室，滿足急診危重患者搶救需要。八、就診環(huán)境管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)283 就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。2831就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全?！尽?醫(yī)院建筑布局符合患者就診流程要求和醫(yī)院感染管理需要。2門診工作區(qū)滿足患者就診需要，有配備適宜座椅的等候休息區(qū)。3有候診排隊(duì)提示系統(tǒng)。4有整潔寧靜的住院病房，實(shí)際占地面積滿足住院診療要求。5有衛(wèi)生洗浴設(shè)施，并配備應(yīng)急呼叫及防滑扶手裝置。6有安全、舒適的病房床單元設(shè)施和適宜危重患者使用的可移動(dòng)病床。7有安全管理、保潔管理措施?！尽糠稀啊?，并對(duì)醫(yī)院環(huán)境狀況有巡查、維護(hù)措施，保障就診住院環(huán)境處于良好狀態(tài)?！尽糠稀啊?，并醫(yī)療用房達(dá)到國家綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。第三章 患者安全四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 審 要 點(diǎn)341 按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。3411按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施?！尽?根據(jù)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范（衛(wèi)通200910號(hào)；2009.4.1；自2009.12.1起實(shí)施），有手衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。2手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。【】符合“”，并職能部門有對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊保⑨t(yī)院全員手衛(wèi)生依從性95%。342 醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。3421醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。【】1對(duì)醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3手術(shù)部、新生兒病室等重點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達(dá)100%?！尽糠稀啊保?職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2醫(yī)務(wù)人員洗手正確率90%?！尽糠稀啊?，并1 不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%。九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 審 要 點(diǎn)391 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。3911有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。 （）【】1有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。2有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。4每百張床位年報(bào)告10件。5醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%?！尽糠稀啊?，并1有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4每百張床位年報(bào)告15件。5全院員工對(duì)不良事件報(bào)告制度知曉率100%?！尽糠稀啊?，并1建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2每百張床位年報(bào)告20件。3持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。392 有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。3921有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)?！尽?建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。2對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。3嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)20114號(hào)；2011.1.14印發(fā)；自2011.4.1起施行）的規(guī)定?！尽糠稀啊?，并1激勵(lì)措施得到有效執(zhí)行。2使用衛(wèi)生部醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)報(bào)告。【】符合“”，并醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接。393 將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析。3931定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理?！尽?定期分析醫(yī)療安全信息。2對(duì)重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析。【】符合“”，并1利用信息資源加強(qiáng)管理，實(shí)施具體有效的改進(jìn)措施。2對(duì)改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估?！尽糠稀啊?，并應(yīng)用醫(yī)療安全信息分析和改進(jìn)結(jié)果，持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院患者安全管理方案或制度規(guī)范。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、質(zhì)量與安全管理組織評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 審 要 點(diǎn)411 有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作；科主任全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人的管理職責(zé)。4111有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責(zé)任人。【】1醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室（部門）質(zhì)量與安全管理小組等。2有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人。3各質(zhì)量與安全管理組織有明確的質(zhì)量管理職責(zé)。4院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)?！尽糠稀啊?，并1各質(zhì)量管理組織定期專題研究質(zhì)量與安全工作，有記錄。2院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)措施執(zhí)行過程中起到領(lǐng)導(dǎo)作用?！尽糠稀啊保?依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置獨(dú)立的質(zhì)量與安全管理部門，配置充足人力。2醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個(gè)層次。4112職能部門履行檢查、考核、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)和監(jiān)督職能?！尽?各職能部門履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職責(zé)。2根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。3對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)定期進(jìn)行檢查與評(píng)估。4定期分析醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的結(jié)果。5有履行檢查、考核、指導(dǎo)的工作記錄?！尽糠稀啊?，并1有專門的質(zhì)量管理部門，配置充足人力，對(duì)全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評(píng)價(jià)、監(jiān)督職能。2有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。3運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對(duì)醫(yī)院質(zhì)量與安全工作實(shí)施監(jiān)控，有相應(yīng)措施?！尽糠稀啊?，并醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作有持續(xù)改進(jìn)，成效明顯，逐步形成全院共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。4113科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)的相關(guān)任務(wù)。【】1有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。2有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施。3有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí)。4有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄?！尽糠稀啊保?對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會(huì)議，提出改進(jìn)意見及措施。2對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。3能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)?！尽糠稀啊保⒖剖屹|(zhì)量與安全管理水平持續(xù)改進(jìn)，成效明顯。412 有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)組織體系，包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理工作過程，為院長決策提供支持。4121有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確?！尽?院長作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會(huì)工作。2各相關(guān)委員會(huì)包括：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)等。3各委員會(huì)有明確的職責(zé)與人員組成。4有人體器官移植資質(zhì)的醫(yī)院，應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會(huì)。【】符合“”，并1有由院長擔(dān)任主任委員的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會(huì)工作。2各委員會(huì)人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，確保委員會(huì)功能的發(fā)揮?！尽糠稀啊?，并在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，各相關(guān)委員會(huì)運(yùn)行良好，在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)中發(fā)揮作用。4122醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮作用?！尽?各委員會(huì)定期召開相關(guān)質(zhì)量與安全會(huì)議，每年不少于2次，有記錄。2各相關(guān)委員會(huì)定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)做工作匯報(bào)，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃提供決策支持?！尽糠稀啊?，并依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問題，提出改進(jìn)方案，推動(dòng)與督導(dǎo)全院或相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作?！尽糠稀啊?，并各委員會(huì)分工協(xié)作，共同推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 審 要 點(diǎn)421 有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。4211有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套的制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。【】1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套的制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。2有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程?！尽糠稀啊?，并1落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核，有記錄。2對(duì)方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施?！尽糠稀啊保?. 持續(xù)改進(jìn)有成效。4212有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施?！尽?有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。2有重點(diǎn)部門（急診室、手術(shù)部、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、介入手術(shù)（導(dǎo)管）室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、新生兒病室、口腔科等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。3有主管職能部門監(jiān)管?！尽糠稀啊?，并1相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并落實(shí)。2主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并持續(xù)改進(jìn)有成效。422 建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。4221根據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新完善，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量?！尽?醫(yī)院制度符合法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實(shí)際。2有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度?！尽糠稀啊?，并1能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。2對(duì)制度的管理規(guī)范；對(duì)制度的制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、修訂、作廢等有統(tǒng)一流程?！尽糠稀啊保?duì)制度能夠定期修訂和及時(shí)更新。4222執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。【】1落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。2有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。3有主管職能部門監(jiān)管?！尽糠稀啊?，并院、科兩級(jí)對(duì)制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施?！尽糠稀啊?，并持續(xù)改進(jìn)有成效。4223有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。【】1有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。2對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。【】符合“”，并對(duì)規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施?！尽糠稀啊?，并根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實(shí)際，對(duì)規(guī)范和指南及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充完善。424 建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩臋C(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。4241有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案?！尽?有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。2有針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定的相應(yīng)制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，并嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件發(fā)生。3醫(yī)院根據(jù)情況對(duì)員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告?！尽糠稀啊?，并對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施?！尽糠稀啊保?建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制。2有信息化的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)。425 醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。4251醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握12項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作?！尽?醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。2醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具。【】符合“”，并醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門能將管理工具運(yùn)用于日常質(zhì)量管理活動(dòng)，有實(shí)例說明?！尽糠稀啊?，并對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，醫(yī)院管理工作體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。4252科室質(zhì)量與安全管理小組成員具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，規(guī)范開展質(zhì)量管理工作?！尽靠剖屹|(zhì)量管理小組人員接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能?！尽糠稀啊?，并應(yīng)用質(zhì)量管理技能規(guī)范開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)，有實(shí)例說明?！尽糠稀啊?，并科室管理工作體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。426 定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。4261有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)?！尽?根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。2開展院、科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄?！尽糠稀啊?，并定期開展多形式的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)?！尽糠稀啊保⑴嘤?xùn)效果明顯。經(jīng)過培訓(xùn)，全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，管理人員能運(yùn)用方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動(dòng)參與。427 建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)效果提供依據(jù)。4271建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)效果提供依據(jù)?！尽?有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。2有指定的部門負(fù)責(zé)收集和處理相關(guān)信息；信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用?！尽糠稀啊?，并1數(shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少包括下列有關(guān)數(shù)據(jù)：合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染管理、病歷質(zhì)量、急危重癥管理、醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛、患者滿意度等。2職能部門能夠運(yùn)用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動(dòng)。【】符合“”，并數(shù)據(jù)庫能滿足醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)與質(zhì)量管理需要，能自動(dòng)根據(jù)質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)要求生成質(zhì)量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 審 要 點(diǎn)457 科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案執(zhí)行的因素；對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者，進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。4571由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理?！尽?由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。3有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。4進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。【】符合“C”，并1質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析、整改。2主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋?！尽糠稀癇”，并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。4572醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的效果?！尽?醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周及一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。2定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平?！尽糠稀癈”，并根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對(duì)有針對(duì)性的改進(jìn)措施?！尽糠稀癇”，并各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。458 凡提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2009123號(hào)；2009.12.25）要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。4581新生兒病室符合規(guī)范?！尽?新生兒病室建筑布局符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求，做到潔、污區(qū)域分開，功能流程合理。2新生兒病室床位數(shù)滿足新生兒醫(yī)療救治的需要，符合相關(guān)規(guī)范，做到一床一患兒。3新生兒病室設(shè)備設(shè)施符合相關(guān)要求，至少應(yīng)當(dāng)配備負(fù)壓吸引裝置、新生兒監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、氧濃度監(jiān)護(hù)儀、暖箱（嬰兒培養(yǎng)箱）、輻射式搶救臺(tái)、藍(lán)光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專用復(fù)蘇囊與面罩、喉鏡和氣管插管等基本設(shè)備和物品，配備吸氧濃度監(jiān)護(hù)儀和供新生兒使用的無創(chuàng)呼吸機(jī)?！尽糠稀癈”，并新生兒病室設(shè)施、設(shè)備定期檢查保養(yǎng)，保持性能良好?！尽糠稀癇”，并新生兒病室建設(shè)與管理符合規(guī)范要求，滿足診療需要。4582醫(yī)護(hù)人員配備符合要求，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理?！尽?醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于 0.31。2由具有3年以上新生兒專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)并具備兒科副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任醫(yī)療負(fù)責(zé)人。3護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于 0.61。4由具備主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有2年以上新生兒護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任護(hù)理負(fù)責(zé)人。5護(hù)士對(duì)新生兒的護(hù)理實(shí)行責(zé)任制?！尽糠稀癈”，并醫(yī)務(wù)人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。【】符合“B”，并有醫(yī)務(wù)人員應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，滿足臨床應(yīng)急需求。4583新生兒病室醫(yī)院感染管理符合規(guī)范?！尽?有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范。2工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防、控制與管理要求。3新生兒病室醫(yī)務(wù)人員知曉上述制度、規(guī)范和流程，并落實(shí)。4嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和手衛(wèi)生規(guī)范。5每個(gè)房間內(nèi)至少設(shè)置1套(非手觸式流動(dòng)水)洗手設(shè)施、干手設(shè)施或干手物品（單間每病床1套，開放式病床至少每2床1套）?！尽糠稀癈”，并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！尽糠稀癇”，并持續(xù)改進(jìn)有效果。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 審 要 點(diǎn)468 科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，定期分析影響圍術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素；有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)及控制體系。4681由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄?！尽?由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。3有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。4定期開展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。5將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。6進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育?！尽糠稀啊保?質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析，有整改措施。2主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋?！尽糠稀啊保⒂型暾馁|(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。4682醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。 （）【】1醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。2定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平?！尽糠稀啊?，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性地改進(jìn)措施?！尽糠稀啊保⒏黜?xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 審 要 點(diǎn)472 實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制訂治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。4721有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度?！尽?有患者麻醉前病情評(píng)估制度，內(nèi)容包括：（1）明確患者麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。（4）對(duì)臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。2有術(shù)前討論制度，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論?！尽糠稀啊?，并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管檢查、反饋、改進(jìn)措施?！尽糠稀啊保⒃u(píng)估與討論的病歷記錄完整性100%。478 科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理制度、規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確?；颊呗樽戆踩?，定期評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。4781由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理?！尽?由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理。2有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。3有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。【】符合“”，并1質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期對(duì)制度進(jìn)行自查、評(píng)估、分析，有整改措施。（1）術(shù)后隨訪制度。（2）麻醉不良事件無責(zé)上報(bào)制度。（3）手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。（4）麻醉藥品管理制度。2主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、反饋?！尽糠稀啊保⒊掷m(xù)改進(jìn)有成效。4782開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)?！尽?依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。2相關(guān)人員知曉培訓(xùn)內(nèi)容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)并嚴(yán)格遵循?！尽糠稀啊保?對(duì)質(zhì)量與安全管理制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)等進(jìn)行檢查落實(shí)。2對(duì)質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行考核。【】符合“”，并培訓(xùn)覆蓋率高，培訓(xùn)效果明顯。培訓(xùn)率95%八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 審 要 點(diǎn)481 合理配置急診資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品；符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200950號(hào)；2009.5.25）的基本要求。4811急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的要求?！尽?急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）和醫(yī)院感染管理辦法的相關(guān)要求。2主管職能部門熟悉急診科建設(shè)基本要求?！尽糠稀啊?，并急診科有單獨(dú)的區(qū)域（醫(yī)療區(qū)域、支持區(qū)域和停留區(qū)域布局須合理，有利于縮短急診檢查和搶救距離半徑）；輔助檢查、急診調(diào)劑室（藥房）等區(qū)域距離急診科的半徑較短，提高急診服務(wù)效率。【】符合“”，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求并不斷改進(jìn)。486 科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。4861由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄?！尽?由科主任、護(hù)士長與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。2有各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3急診科所有醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)?！尽糠稀啊?，并對(duì)各項(xiàng)規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓(xùn)、試用、再完善的程序?！尽糠稀啊?，并能運(yùn)用管理工具開展質(zhì)量管理工作，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 審 要 點(diǎn)491 重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制管理符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200923號(hào)；2009.2.13）的基本要求。4911 重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。（）49111重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求?！尽?重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，監(jiān)護(hù)病房配置設(shè)備設(shè)施符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本設(shè)備要求。2信息系統(tǒng)有檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技檢查信息的及時(shí)傳遞?！尽糠稀啊?，并1重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個(gè)單間。2有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。3信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能?！尽糠稀啊保⒅匕Y醫(yī)學(xué)科與手術(shù)部、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短，為患者診療提供及時(shí)支持。49112重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求?！尽?重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例2%5%。2重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于081，重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于31。3保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留l張空床以備應(yīng)急使用。4醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力。