心內(nèi)心電圖用于PICC頭端定位的效果

心內(nèi)心電圖用于PICC頭端定位的效果美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）推薦PICC頭端應(yīng)該位于患者的上腔靜脈內(nèi)1，最佳位置是上腔靜脈的中下1/3、上腔靜脈與右心房交匯處上方34cm2-3。由于靜脈瓣、置管時(shí)靜脈痙攣、所需跨越的血管行程長(zhǎng)、血管分叉彎曲等原因，很容易發(fā)生導(dǎo)管異位。研究顯示PICC頭端異位發(fā)生率為9%27%4-7。導(dǎo)管位置異常時(shí)會(huì)延誤患者治療甚至引起心律失常、猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥8-9。心內(nèi)心電圖定位法（簡(jiǎn)稱心電定位法），是在中心靜脈導(dǎo)管置管過程中，用電極經(jīng)上腔靜脈探入近心端拾取心房P波，根據(jù)P波的特征性變化指導(dǎo)導(dǎo)管頭端定位的一種方法10。利用這種方法行PICC置管在中國(guó)應(yīng)用較少，本文通過對(duì)100例患者置管過程中心電定位的結(jié)果與置管后胸片定位的結(jié)果進(jìn)行自身對(duì)照，探討心電定位法的臨床應(yīng)用價(jià)值。1資料與方法1.1一般資料經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，用便利取樣的方法選擇2011年9月至2012年5月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院置入PICC的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18歲；符合PICC置管適應(yīng)證；自愿同意參加本研究并簽署PICC置管同意書和本研究知情同意書；體表心電圖正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常、不合作者；強(qiáng)迫體位者；肺源性心臟病、心房顫動(dòng)及其他心律失?；蛑萌肫鸩鞫赡苡绊慞波監(jiān)測(cè)者；孕婦及哺乳期。剔除標(biāo)準(zhǔn)：各種原因致置管不成功者；各種原因致置管后未拍攝胸片者。本研究一共納入符合標(biāo)準(zhǔn)者100例，其中2例置管當(dāng)天因故未拍攝胸片，均被剔除，共98例完成研究。98例中男性49例，女性49例；年齡（51.215.1）歲；非超聲置管40例，B超引導(dǎo)下置管59例；平均置管操作時(shí)間（從打開無菌包至傷口敷料覆蓋結(jié)束）（28.14.8）min。1.2研究方法1.2.1材料與儀器內(nèi)附心電導(dǎo)聯(lián)的經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（德國(guó)B.Braun公司的CavafixCertodyn），轉(zhuǎn)換器、除顫儀（PHILIPS，HEARTSTARTXL）或者心電監(jiān)護(hù)儀，便攜式超聲儀（GELOGIQBOOKXP），塞丁格穿刺套件（Bard，4.5Fr5cm），PICC無菌穿刺包。1.2.2試驗(yàn)設(shè)計(jì)本研究采用自身對(duì)照研究。操作過程中觀察心內(nèi)心電圖P波變化并進(jìn)行導(dǎo)管頭端定位，操作結(jié)束后患者拍攝胸片，并以胸片結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”計(jì)算心內(nèi)心電圖法判斷導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈的靈敏度和特異度。在胸片上測(cè)出導(dǎo)管頭端位于理想位置時(shí)的導(dǎo)管長(zhǎng)度（L-j）。計(jì)算心電定位方法P波達(dá)峰值時(shí)的導(dǎo)管長(zhǎng)度（L-max）與胸片定位法理想長(zhǎng)度的差值，為指導(dǎo)導(dǎo)管后撤長(zhǎng)度提供參考數(shù)據(jù)。1.2.3操作方法具體過程及要求如下：專人負(fù)責(zé)實(shí)施，實(shí)施前與患者簽署知情同意書；連接好除顫儀和轉(zhuǎn)換器，定標(biāo)（1mm=0.1mV）記錄患者體表心電圖；按靜脈輸液協(xié)會(huì)（INS）有關(guān)PICC操作規(guī)則11和浙江省PICC操作培訓(xùn)基地12操作程序進(jìn)行PICC置管操作；送管20cm時(shí)將轉(zhuǎn)換器切換到心內(nèi)心電圖，邊送管邊觀察P波變化，P波升高到峰值時(shí)記錄心電圖和導(dǎo)管長(zhǎng)度，之后每后撤1cm記錄心電圖；P波到峰值后后撤導(dǎo)管至P波接近正常為止，固定導(dǎo)管，記錄導(dǎo)管長(zhǎng)度；拍攝胸片，胸片結(jié)果由2名經(jīng)過胸片定位讀片培訓(xùn)的PICC?？谱o(hù)士判斷，判斷疑難時(shí)請(qǐng)影像學(xué)專家會(huì)診。送管及撤管超過預(yù)測(cè)量值8cm時(shí)，均停止送管，以免置管過深或過淺導(dǎo)致意外。1.2.4判斷標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管頭端位于右側(cè)支氣管角至心影右側(cè)緣為上腔靜脈內(nèi)13，上腔靜脈與右心房凹面重疊影的頂點(diǎn)為上腔靜脈與右心房交界處14，是目前公認(rèn)的PICC頭端理想位置。將胸片法的“導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈內(nèi)”定位作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，計(jì)算心內(nèi)心電圖法正確判斷導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈的百分率（即真陽性率）作為靈敏度，正確判斷導(dǎo)管頭端未進(jìn)入上腔靜脈的百分率（即真陰性率）作為特異度。本組心內(nèi)心電圖法中明顯變高變寬甚至變雙峰的P波，命名為特征性P波。2結(jié)果98例研究對(duì)象，95例心內(nèi)心電圖的P波有特征性改變，當(dāng)導(dǎo)管置入一定長(zhǎng)度時(shí)，P波逐漸變高變寬，其中19例呈雙峰（M切跡），繼續(xù)送管P波達(dá)最高峰，又逐漸下降。最大振幅時(shí)的P波正向峰值與體表心電圖P波振幅作自身對(duì)比，振幅抬高最少者0.25mV，最大者2.5mV，平均1.3mV。典型心電圖變化見圖13。心電定位法與胸片定位法相比的靈敏度和特異度見表1。3討論P(yáng)波為心房除極波，其形態(tài)和振幅取決于電極與心房綜合向量軸之間的距離和相對(duì)位置，探測(cè)電極進(jìn)入上腔靜脈近右心房的起搏點(diǎn)時(shí)，即可引出高振幅的直立P波。馮畢龍等15研究報(bào)道PICC置管過程中腔內(nèi)心電圖P波發(fā)生一系列變化。本研究出現(xiàn)特征性P波的95例，與自身體表心電圖P波相比，振幅抬高最少者0.25mV，最大者2.5mV，其中19例表現(xiàn)為寬大的雙峰（M切跡），其余均為高尖波，變化幅度個(gè)體差異很大，但最終胸片證實(shí)95例進(jìn)入上腔靜脈。因此，只要P波的形態(tài)和振幅發(fā)生一定的變化，即導(dǎo)管頭端進(jìn)入上腔靜脈。本研究出現(xiàn)特征性P波的95例中，胸片證實(shí)導(dǎo)管頭端最終位于上腔靜脈91例。所以，以心內(nèi)心電圖法的特征性P波變化來指導(dǎo)導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈的百分率（即靈敏度）為95.79%。初次送管P波無任何變化的15例患者，經(jīng)重新調(diào)整送管后12例出現(xiàn)了特征性P波，并經(jīng)胸片證實(shí)導(dǎo)管頭端均已位于上腔靜脈中下段，其中始終未出現(xiàn)特征性P波的3例，胸片顯示導(dǎo)管頭端仍在頸內(nèi)靜脈。這說明，以心內(nèi)心電圖法未出現(xiàn)特征性P波來判斷導(dǎo)管未進(jìn)入上腔靜脈的正確性（即特異度）高達(dá)100%。因此，心電定位法的特征性P波在PICC頭端定位中有很高的靈敏度和特異度。這與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較一致。程文莉和薛玉良16研究證明心電定位法指導(dǎo)導(dǎo)管頭端定位的準(zhǔn)確率超過90%。置管過程中當(dāng)P波達(dá)到峰值時(shí)說明導(dǎo)管頭端位于最接近竇房結(jié)的位置，導(dǎo)管留置此位置可能導(dǎo)致心律失常，需要后撤一定距離，有的研究指出需要回退12cm17。本研究通過計(jì)算（L-max）與（L-j）的差值，得出德國(guó)B.Braun公司的CavafixCertodyn導(dǎo)管P波達(dá)峰值再后撤（3.781.7）cm較合適。但未到100%，所以，操作者還需結(jié)合P波的形態(tài)恢復(fù)程度、導(dǎo)管種類和預(yù)測(cè)長(zhǎng)度進(jìn)行綜合判斷。根據(jù)P波產(chǎn)生的原理，在正常心電圖的患者身上靠近右心房的位置用電極必定能夠拾取到P波。如果當(dāng)導(dǎo)管送至一定長(zhǎng)度未能出現(xiàn)P波特征性變化，說明導(dǎo)管不在近心端，異位的可能極大。本案心內(nèi)心電圖法特異度達(dá)到100%，進(jìn)一步論證了上述觀點(diǎn)。因此，對(duì)于置管過程中沒有出現(xiàn)特征性P波的患者，首先考慮導(dǎo)管異位，需要調(diào)整。本研究利用心電定位法結(jié)合血管超聲當(dāng)場(chǎng)糾正12例導(dǎo)管異位，明顯降低導(dǎo)管頭端異位率。導(dǎo)管頭端止于右心房4例：4例導(dǎo)管后撤結(jié)束時(shí)的P波振幅均未恢復(fù)，分別高出體表心電圖的P波0.21mV、0.5mV、0.6mV、1.3mV，由于經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致導(dǎo)管留置過深?？梢?，P波的形態(tài)變化程度比預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度對(duì)導(dǎo)管后撤長(zhǎng)度的判定更有參考意義。導(dǎo)管頭端止于上腔靜脈上段1例：預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度43cm，體表心電圖P波振幅0.15mV，送管52cm時(shí)P波振幅1.0mV，因已超過預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度9cm，按照試驗(yàn)設(shè)計(jì)停止送管（可能并未引出最大振幅P波），導(dǎo)管后撤至43cm時(shí)P波振幅0.20mV（接近體表），停止撤管，胸片顯示導(dǎo)管頭端在上腔靜脈上段。理想長(zhǎng)度50.5cm，差異達(dá)7.5cm。說明，體外預(yù)測(cè)量方法、P波形態(tài)變化程度均對(duì)留置長(zhǎng)度的判斷存在個(gè)體差異，臨床操作者需結(jié)合各種指標(biāo)和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行綜合考慮。參考文獻(xiàn)1InfusionNurseSociety.InfusionNursingStandardsofPracticeJ.JInfusionNursing，2006，30（1Suppl）：S13.2史蘇霞，周立，岳立萍.PICC導(dǎo)管尖端位置對(duì)患者影響的研究進(jìn)展J.護(hù)理研究，2009，23（2）：479-481.3Moraza-DulantoMI，Garate-EcheniqueL，Miranda-SerranoE，etal.Ultrasound-guidedperipherallyinsertedcentralcatheters（PICC）incancerpatients：successoftheinsertion，survivalandcomplicationsJ.EnfermClin，2012，22（3）：135-143.4VenkatesanT，SenN，KorulaP，etal.Blindplacementofperipherallyinsertedantecubitalcen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