衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場檢查記錄.doc

現(xiàn)場檢查記錄（公共場所單位）單位名稱： 負(fù)責(zé)人： 經(jīng)營地址： 電 話： 經(jīng)營項(xiàng)目： 衛(wèi)生許可證號： 1、證照應(yīng)齊全：衛(wèi)生許可證完備有效 是 否從業(yè)人員健康證齊全（從業(yè)人員數(shù)： 健康證數(shù)： ） 是 否 衛(wèi)生制度、體檢檔案等衛(wèi)生資料齊全 是 否2、店容、店貌和周圍環(huán)境應(yīng)整潔、美觀，無果皮垃圾及痰跡 是 否3、室內(nèi)通風(fēng)換氣良好，空氣清潔 是 否4、旅店業(yè)：應(yīng)有消毒間及消毒設(shè)施，被套、床單、茶具等公用品一客一用一消毒 是 否洗漱池、浴盆和抽水馬桶應(yīng)每日清洗、消毒； 是 否無衛(wèi)生間的客房每床位應(yīng)配備不同標(biāo)準(zhǔn)的臉盆和腳盆各一個(gè)并做到一客一用一消毒 是 否5、浴室業(yè)應(yīng)設(shè)有更衣室、休息室和廁所等房間，地面要防滲、防滑； 是 否應(yīng)有消毒間及其消毒設(shè)施和藥品； 是 否浴室內(nèi)及其衛(wèi)生間應(yīng)及時(shí)清掃、消毒無積水、無異味； 是 否應(yīng)設(shè)有禁止性病和皮膚病的顧客就浴的明顯標(biāo)志； 是 否茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。 是 否6、理發(fā)美容業(yè)應(yīng)有消毒設(shè)施，理發(fā)工具采用臭氧或紫外線消毒，理發(fā)用毛巾、圍布要清潔，要經(jīng)常清洗，物品分類存放； 是 否應(yīng)配有皮膚傳染病顧客專用的理發(fā)工具，有明顯標(biāo)志，并存放在指定的專用箱內(nèi)；7、歌舞廳茶具、飲具、毛巾一客一用一消毒 是 否8、游泳池應(yīng)設(shè)有性病、皮膚病禁游標(biāo)識是 否；應(yīng)設(shè)有更衣室、淋浴等房間，地面要防滲、防滑、墻體要防霉； 是 否泳池和浸腳池及時(shí)消毒投藥，消毒效果監(jiān)測并有記錄； 是 否 淋浴室內(nèi)及其衛(wèi)生間及時(shí)清掃、消毒無積水、無異味； 是 否對拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒； 是 否被檢查人簽名： 檢查人員簽名：年 月 日 年 月 日備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒?，一份交被檢查單位。現(xiàn)場檢查記錄（職業(yè)衛(wèi)生）一、單位基本情況1單位名稱 地址 法定代表人（負(fù)責(zé)人） 電話 2企業(yè)存在的職業(yè)病危害類別石棉塵 石英砂 其他粉塵 ； 有機(jī)溶劑 有機(jī)毒物 ;噪聲 其他物理因素 ；放射性物質(zhì) ； 其他有害物質(zhì) 3企業(yè)現(xiàn)有職工人數(shù) 人，接觸職業(yè)病危害因素總?cè)藬?shù) 人。二、職業(yè)衛(wèi)生管理1是否設(shè)立職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)？ 是 否2是否配備職業(yè)衛(wèi)生專業(yè)人員？ 是 否 （專職 人/兼職 人）3是否制定相應(yīng)的職業(yè)病防治計(jì)劃或方案？是 否4是否給工人配備有效的個(gè)人防護(hù)用品？是 否 三、健康監(jiān)護(hù)1職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案：有 無 （應(yīng)建 份，實(shí)建 份）2職業(yè)健康檢查上崗前：應(yīng)查 人，實(shí)查 人；在崗期：應(yīng)查 人，實(shí)查 人，檢出職業(yè)禁忌 人，調(diào)離原崗位 人；離崗時(shí)：應(yīng)查 人，實(shí)查 人；四、職業(yè)衛(wèi)生審查本年度有無新、改、擴(kuò)建項(xiàng)目？ 有 無是否經(jīng)過衛(wèi)生行政部門的職業(yè)衛(wèi)生審查？ 是 否 被檢查人（簽名）： 日期： 年 月 日檢查人員（簽名）： 日期： 年 月 日備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒?，一份交被檢查單位。現(xiàn)場檢查記錄（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 法定代表負(fù)責(zé)人 地 址： 電 話 一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號： 懸掛于明顯處所 是 否診療范圍： 實(shí)際開展科目、門頭牌匾內(nèi)容及廣告標(biāo)識內(nèi)容與核準(zhǔn)科目一致 是 否偽造、涂改、出賣、轉(zhuǎn)讓、出借醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 有 無醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證按時(shí)校驗(yàn) 是 否二、人員資格：抽查醫(yī)生 人，護(hù)士 人。被抽查執(zhí)業(yè)人員持相關(guān)資格證上崗 是 否被抽查執(zhí)業(yè)人員應(yīng)注冊，其執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、類別、范圍應(yīng)與注冊地點(diǎn)、類別、范圍一致 是 否聘用非衛(wèi)技人員（無資質(zhì)、未注冊或超出執(zhí)業(yè)范圍等）從事診療活動(dòng),如有請?zhí)顚懭藛T姓名：（ ） 是 否三、一般情況 診療、處置、治療、消毒供應(yīng)、放射等活動(dòng)應(yīng)獨(dú)立 是 否醫(yī)療設(shè)備應(yīng)基本齊全（診療床、診療桌、處置臺(tái)、醫(yī)療廢物桶等醫(yī)療用具） 是 否醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)應(yīng)保持整潔明亮，櫥柜、墻面、地面不得積有灰塵 是 否工作人員著裝應(yīng)規(guī)范，應(yīng)佩戴標(biāo)牌 是 否各醫(yī)療用品應(yīng)擺放整齊，盛放在標(biāo)有標(biāo)識的容器內(nèi) 是 否四、醫(yī)療文書：門診日志記錄：姓名 性別 年齡 診斷 住址 填寫無漏項(xiàng) 是 否病歷：患者一般情況 臨床診斷 執(zhí)業(yè)人員簽名 字跡清晰處方：與病歷記載一致 執(zhí)業(yè)人員簽名 字跡清晰五、傳染病報(bào)告：傳染病報(bào)告卡有 無，傳染病報(bào)告員有 無，程序和要求是 否知曉。半年內(nèi)診治傳染病人 例，已報(bào)告是 否，疫情報(bào)告數(shù)與門診日志記錄一致是 否。傳染病報(bào)告無遲報(bào)漏報(bào)現(xiàn)象 是 否六、醫(yī)院感染控制：消毒人員培訓(xùn)是 否；消毒管理制度健全并懸掛在墻上是 否設(shè)有感染性疾病科或預(yù)檢分診點(diǎn)，并標(biāo)示明確 有 無消毒藥劑：戊二醛 過氧乙酸 含氯消毒劑 其他 ，消毒劑按要求配制是 否，標(biāo)有名稱、配制日期及失效日期是 否 處置室內(nèi)應(yīng)設(shè)有紫外線消毒燈及流動(dòng)水洗手裝置 是 否消毒器械：紫外線燈 高壓滅菌鍋 其他 ，消毒器械有效是 否，使用規(guī)范是 否；消毒記錄完整是 否。抽查的執(zhí)業(yè)人員掌握消毒隔離和個(gè)人防護(hù)知識 是 否七、醫(yī)療廢物處理：一次性醫(yī)療用品使用后處理：毀形是 否，浸泡消毒是 否，重復(fù)使用是 否，處置臺(tái)上是 否發(fā)現(xiàn)放有用過的一次性醫(yī)療用品設(shè)置醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)是 無，布局合理是 否，有明顯標(biāo)示是 否，通風(fēng)良好是 否，分類存放是 否，醫(yī)療廢物收集桶有 否，黃色收集袋有 否，與生活垃圾混放是 否，醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)是 否備有防護(hù)物品。醫(yī)療廢物處理：集中處置、焚燒、填埋、其他 醫(yī)療污水處理：符合要求是否 醫(yī)療廢物建立登記臺(tái)帳是 否被檢查人簽名： 檢查人員簽名：年 月 日 年 月 日 備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒福环萁槐粰z查單位?，F(xiàn)場檢查記錄（飲用水）一、基本情況設(shè)施管理單位名稱： 負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話： 設(shè)施管理單位地址： 郵政編碼： 設(shè)施地址與位置： 供水人口數(shù)： 萬，日需水量： m3設(shè)施基本結(jié)構(gòu)：蓄水池 口 水箱 口 水處理： (過濾 口 軟化 口 礦化 口 消毒 口 其他 口)二、檢查結(jié)果1、制度、設(shè)施與記錄（1）衛(wèi)生管理制度：有 口 無 口（2）水質(zhì)污染報(bào)告制度：有 口 無 口（3）水質(zhì)污染防范措施：有 口 無 口（4）設(shè)施清洗、消毒和檢驗(yàn)記錄：有 口 無 口2、衛(wèi)生管理人員數(shù)： ，持有健康證人數(shù)： ，衛(wèi)生知識培訓(xùn)人數(shù)： 3、設(shè)施衛(wèi)生安全（1）設(shè)施投入使用前是否有衛(wèi)生行政部門參加了設(shè)計(jì)審查、竣工驗(yàn)收和水質(zhì)監(jiān)測：是 口 否 口（2）蓄水池周圍10m 以內(nèi)無污染源： 有 口 無 口（3）水箱周圍2 m內(nèi)有無污染管線及污染物： 有 口 無 口（4）室外蓄水池出口應(yīng)高于地面20-50cm；并設(shè)有防護(hù)設(shè)施。 有 口 無 口（5）飲用水箱或蓄水池是否專用：是 口 否 口;入口有無上鎖裝置：有 口 無 口（6）溢水管與泄水管是否與下水管直接連通： 是 口 否 口（7