妊娠期糖尿病護(hù)理查房.ppt

妊娠期糖尿病 護(hù)理查房 主講人 內(nèi)容 一 回顧妊娠期糖尿病相關(guān)知識二 新生兒低血糖三 介紹病人情況四 床邊查房五 評估六 護(hù)理診斷 問題及護(hù)理措施七 討論 一 妊娠期糖尿病 妊娠合并糖尿病的型 糖尿病合并妊娠 妊娠期糖尿病 妊娠合并糖尿病 妊娠期糖尿病 GDM 占糖尿病孕婦的80 糖尿病孕婦的臨床經(jīng)過復(fù)雜 對母兒均有較大危害 妊娠期糖代謝特點(diǎn) 在妊娠早中期 隨孕周增加 胎兒對營養(yǎng)物質(zhì)需求量增加 通過胎盤從母體獲取葡萄糖是胎兒能量的主要來源 孕婦血漿葡萄糖水平隨妊娠進(jìn)展而降低 空腹血糖約降低10 到妊娠中晚期 孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加 使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降 為維持正常糖代謝水平 胰島素需求量必須相應(yīng)增加 對于胰島素分泌受限的孕婦 妊娠期不能正常代償這一生理變化而使血糖升高 使原有糖尿病加重 糖尿病與妊娠的相互影響 1 妊娠對糖尿病的影響妊娠可使患有糖尿病的孕婦病情加重 既往無糖尿病的孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病 其并發(fā)癥的發(fā)生率增加 這與妊娠期糖代謝的特點(diǎn)及胰島素需要量的變化有關(guān) 2 糖尿病對妊娠的影響 1 對母體的影響 糖尿病婦女的受孕率低 流產(chǎn) 羊水過多 妊娠期高血壓疾病 難產(chǎn) 產(chǎn)后出血發(fā)生率均明顯增高 易合并感染 2 對胎兒 新生兒的影響 巨大兒 胎兒生長受限 早產(chǎn) 胎兒畸形發(fā)生率均明顯增高 新生兒易發(fā)生呼吸窘迫綜合征 低血糖 嚴(yán)重時危及新生兒生命 診斷 糖尿病合并妊娠1 妊娠前已被確診2 妊娠前未檢查但存在高危因素 首次產(chǎn)檢時達(dá)到以下任何一標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為糖尿病合并妊娠 1 空腹血糖 7 0mol L 2 糖化血紅蛋白 6 5 3 伴有典型的高血糖或高血糖危險(xiǎn)癥狀 同時任意血糖 11 1mol L GDM 1 妊娠24 28周及以后 進(jìn)行OGTT 前1日晚餐后禁食至少8小時至次日晨 實(shí)驗(yàn)前連續(xù)3日正常體力活動 正常飲食 檢查期間靜坐 禁煙 檢查時 5分鐘內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml 分別抽取服糖前 服糖后1 2小時的靜脈血 其血糖異常的標(biāo)準(zhǔn)值分別是 空腹5 1mmol L 1h10 0mmol L 2h8 5mmol L 任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)若即可診斷為妊娠期糖尿病 診斷 2 無條件做OGTT 先檢查空回復(fù)血糖 空腹血糖 5 1mmol L 可直接診斷 3 孕婦具有GDM高危因素 首次OGTT正常 必要時在晚期重復(fù)做OGTT 處理要點(diǎn)糖尿病婦女于妊娠前即應(yīng)確定病情的嚴(yán)重程度及妊娠的可能性 病情嚴(yán)重者應(yīng)嚴(yán)格避孕 不宜妊娠 若已妊娠應(yīng)及早終止 允許妊娠者 須在內(nèi)科 產(chǎn)科醫(yī)師的密切監(jiān)護(hù)下將孕婦的血糖控制在正常或接近正常范圍內(nèi) 并選擇終止妊娠的最佳時機(jī)和方式 糖尿病孕婦的管理 1 妊娠期血糖控制滿意標(biāo)準(zhǔn) 空腹3 3 5 3mmmol L 餐后2小時4 4 6 7mmmol L 夜間4 4 6 7mmmol L 2 飲食控制 妊娠早期需要熱量與孕前相同 妊娠中期 每日需要200kcal 3 藥物治療 不能通過生活方式的干預(yù)使血糖達(dá)標(biāo)的 推薦使用胰島素控制血糖 4 妊娠期糖尿病酮癥酸中毒 GDM對胎兒的影響 1 巨大兒發(fā)生率高 其原因?yàn)樘洪L期處于高胰島素環(huán)境中 促進(jìn)蛋白質(zhì) 脂肪合成并抑制脂解 導(dǎo)致軀干過度發(fā)育 2 胎兒生長受限 高血糖直接抑制胚胎發(fā)育 同時合并微血管病變者常發(fā)生胎盤血管異常 3 新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率高 高血糖刺激胎兒分泌胰島素產(chǎn)生高胰島素血癥 后者一方面拮抗糖皮質(zhì)激素促進(jìn)肺泡上皮 型細(xì)胞合成及釋放肺表面活性物質(zhì)的作用 使胎兒肺表面活性物質(zhì)合成及分泌減少 胎兒肺成熟延遲 另一方面促進(jìn)胎兒代謝 引起機(jī)體耗氧量增加 兩方面作用導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)慢性缺氧 引發(fā)新生兒窒息 4 新生兒低血糖 新生兒脫離母體后仍存在高胰島素血癥 若未及時補(bǔ)充糖則引起低血糖 5 新生兒高膽紅素血癥 是由于胎兒慢性缺氧導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素增加 骨髓造血功能亢進(jìn) 生成紅細(xì)胞增加 出生后紅細(xì)胞大量破壞引起血液游離膽紅素增加所致 二 新生兒低血糖 定義 根據(jù)新生兒護(hù)理學(xué) 1 足月兒出生3天內(nèi)全血血糖 1 67mmol L3天后 2 2mmol L 2 低體重出生3天內(nèi) 1 1mmol L 一周后 2 2mmol L 目前認(rèn)為凡全血血糖 2 2mmol L 都診斷為新生兒低血糖 新生兒低血糖癥是新生兒期常見病 多發(fā)生于早產(chǎn)兒 足月小樣兒 糖尿病母親嬰兒及新生兒缺氧窒息 硬腫癥 感染敗血癥等 葡萄糖是人體能量代謝的重要物質(zhì) 尤其是腦組織的唯一能源 新生兒腦組織中的葡萄糖儲備量極少 但新生兒大腦發(fā)育很快 需要消耗大量的葡萄糖 如果來源不足或生成障礙 就容易導(dǎo)致低血糖 重要性 低血糖持續(xù)時間一長 就有可能造成腦組織細(xì)胞變性損傷 對新生兒的日后神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育構(gòu)成不利影響 新生兒低血糖造成的后果嚴(yán)重 輕者智力發(fā)育遲緩 重者可出現(xiàn)智力低下 白癡 甚至發(fā)生腦性癱瘓等疾病 血糖濃度越低 腦損傷程度越重 因此 預(yù)防新生兒低血糖是一個不可忽視的問題 病因 胎兒能量需求的60 70 來自葡萄糖 葡萄糖幾乎全部由母體經(jīng)胎盤臍帶供給 胎兒的血糖水平約為母體水平的2 3 隨著出生時臍帶的離斷 母體向胎兒的葡萄糖供給也突然中斷 此時新生兒體內(nèi)可迅速通過肝糖原分解 糖異生以及利用外源性營養(yǎng)物質(zhì)等方式 使體內(nèi)維持正常的血糖水平 在生后過渡期間 足月健康新生兒的血漿血糖通常于生后1 2h內(nèi)降至低點(diǎn) 隨后逐漸回升 并于生后3 4h穩(wěn)定在 45mg dl的水平 臨床表現(xiàn) 1 一般無癥狀或無特異性癥狀 2 反應(yīng)差或者煩躁 喂養(yǎng)困難 哭聲異常 肌張力低 激惹 驚厥 呼吸暫停等 經(jīng)過補(bǔ)充葡萄糖后癥狀消失 血糖恢復(fù)正常 治療要點(diǎn) 臨界無癥狀性低血糖新生兒的治療 應(yīng)爭取在生后1h內(nèi) 開始喂飼 或鼻飼 5 10 葡萄糖水10ml kg 并盡早建立良好的哺乳 30 60min內(nèi)復(fù)查血漿血糖值如果血糖值仍低開始給予靜脈輸注葡萄糖治療 劉志偉 陳穗金 新生兒的診斷與治療 美國兒科學(xué)會胎兒和新生兒委員會 新生兒低血糖癥篩查和后續(xù)管理指南 2011年版 三 病例介紹 病史資料 姓名 崔秀珍床號37年齡 39歲婚姻 已婚孕 產(chǎn)次 3 0末次月經(jīng) 2014 4 18預(yù)產(chǎn)期 2015 1 25 病史資料 主訴 停經(jīng)9月余現(xiàn)病史 患者平素月經(jīng)規(guī)律 孕期在我院規(guī)律產(chǎn)檢 于20周糖篩檢查發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病 自行調(diào)節(jié)飲食 餐后活動30分鐘 1小時 血糖控制在理想范圍內(nèi) 于2015年1月19日以 1 孕3產(chǎn)0孕39 1周2 頭位3 GDM4 高度近視 收住院 病史資料 既往史 平素體質(zhì)一般 否認(rèn)有傳染病史 無重大手術(shù)及外傷史 無輸血史 無藥物及食物過敏史 預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)?個人史 生于原籍 否認(rèn)煙酒嗜好 否認(rèn)疫水疫源接觸史 否認(rèn)近親婚配 否認(rèn)不潔性生活史 婚姻史 已婚 配偶健康 月經(jīng)史 有 初潮16歲 家族史 父母親體健 病史資料 體格檢查 生命體征正常 無特殊 入院時檢查體 宮高34cm 腹圍106cm 胎位LOA 胎心140次 分 無宮縮 胎膜未破 陰道檢查宮口未開 入院診斷 1 G3P0孕39 4周2 妊娠期糖尿病 孕婦結(jié)局 入院后與監(jiān)測血糖及胎兒情況 產(chǎn)前血糖波動在4 7 6 2mmol L 餐后血糖波動在6 3 9 6mmol L之間 與23日早胎監(jiān)反應(yīng)胎心變異差 拒絕陰道試產(chǎn) 與當(dāng)天行剖宮產(chǎn)術(shù) 術(shù)后生命體征平穩(wěn) 血糖波動在正常范圍內(nèi) 無其他并發(fā)癥發(fā)生 四 床邊查房 五 評估病人 護(hù)理評估 一 健康史有無糖尿病病史及糖尿病家族史 詢問過去生育史中有無習(xí)慣性流產(chǎn) 胎死宮內(nèi) 胎兒畸形 巨大兒 胎兒生長受限 新生兒死亡等情況 二 身體狀況 三多一少 癥狀 即多飲 多食 多尿 體重下降 經(jīng)常感到全身乏力 外陰陰道瘙癢等 此外應(yīng)注意評估糖尿病孕婦有無并發(fā)癥 如低血糖 高血糖 妊娠期高血壓疾病 酮癥酸中毒等 三 心理 社會狀況由于缺乏對疾病知識的了解 擔(dān)心妊娠合并糖尿病對母兒影響較大 孕婦及家屬多有焦慮 自責(zé)等情緒反應(yīng) 四 輔助檢查 1 血糖測定 六 護(hù)理診斷 問題 措施 護(hù)理診斷 措施 1 焦慮 與擔(dān)心胎兒健康 妊娠并發(fā)癥及環(huán)境不熟悉有關(guān) 護(hù)理措施 A理解 同情病人的感受 耐心傾聽病人的訴說 B介紹病區(qū)環(huán)境 以減輕病人的陌生感 創(chuàng)造安靜 無刺激的環(huán)境 避免與其他具有焦慮情緒的病友和親友接觸 C在治療過程中 給予病人適當(dāng)?shù)男畔?血糖控制情況 血壓穩(wěn)定 胎心音正常等 使其對病情有所了解 增強(qiáng)信心和信任感 D對病人及其家屬進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌参?表明醫(yī)務(wù)人員對其病情的詳細(xì)了解和關(guān)心 以增加病人安全感 E鼓勵家屬給予愛的表達(dá) 必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑 F專業(yè)人員應(yīng)意識到孕婦的脆弱性 除了確實(shí)需要外 不要對她們施加過多的治療措施 尊重孕婦的意愿 保證最小的干預(yù) 2 營養(yǎng)失調(diào) 高于機(jī)體需要量 與血糖代謝異常有關(guān) 護(hù)理措施 A 向孕婦及家屬講解糖尿病基本知識 講解合理飲食與疾病治療的關(guān)系 飲食宣教 B 遵醫(yī)囑注射胰島素 不可隨意增減用藥劑量 觀察病人血糖波動情況 C 每天監(jiān)測空腹及三餐后2h血糖 監(jiān)測血糖動態(tài)變化 D 告知孕婦及家屬低血糖的癥狀及緊急處理步驟 鼓勵孕婦外出攜帶糖尿病識別卡及糖果 避免發(fā)生不良后果 3 疾病知識缺乏與信息來源不足有關(guān) A 講解孕期的的注意事項(xiàng) 及臨產(chǎn)先兆 囑孕婦如有陰道流血流液 腹痛 胎動過多或過少等癥狀應(yīng)立即通知醫(yī)生護(hù)士 B 講解飲食控制的必要性 血糖監(jiān)測的意義及自我檢測方法 鼓勵孕婦適度的運(yùn)動以提高胰島素的敏感性 改善血糖及脂代謝紊亂 C 向病人介紹治療中某些藥物的名稱 用法 作用和副作用等 胰島素使用的注意事項(xiàng) 使病人了解自我保護(hù)的內(nèi)容 D 向孕婦及家屬講解妊高癥相關(guān)知識 便于病情發(fā)展時 孕婦及家屬能及時匯報(bào) 及時發(fā)現(xiàn)異常 從而提高孕婦的自我保健意識 取得家屬的支持和理解 4 舒適的改變 頭痛 頭暈 視物不清 與高血壓 血管痙攣有關(guān) 護(hù)理措施 A 保持病室安靜整潔 避免聲光刺激 治療護(hù)理集中進(jìn)行 臥位舒適 B 遵醫(yī)囑及時靜滴降壓藥 并觀察用藥后的反應(yīng) C 做好飲食指導(dǎo) 衛(wèi)生指導(dǎo)和活動指導(dǎo) D 密切監(jiān)測生命體征 注意病人自主癥狀 E 加強(qiáng)監(jiān)測病人防止并發(fā)癥的發(fā)生 5 有母兒受傷的危險(xiǎn) 有發(fā)生低血糖 胎兒宮內(nèi)窘迫 高胰島素血癥 護(hù)理措施 A 遵醫(yī)囑囑病人左側(cè)臥位 改善胎兒血供 每天吸氧 每次三十分鐘 以緩解胎兒窘迫 B 告知孕婦及家屬糖尿病飲食知識及胰島素使用的注意事項(xiàng) 囑孕婦及家屬遵醫(yī)囑使用胰島素 C 每天監(jiān)測胎心 必要時可B超監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況 D 囑孕婦自我監(jiān)測胎動 早中晚監(jiān)測各1個小時 12小時內(nèi)胎動少于10次應(yīng)立即通知醫(yī)生 E 指導(dǎo)病人如出現(xiàn)陰道流血 腹痛等及時匯報(bào) F 24h留陪伴一人 穿防滑拖鞋 必要時拉上床欄 以防意外摔傷 6 體液過多 與妊娠壓迫下腔靜脈 影響血液回流有關(guān) 護(hù)理措施 A 指導(dǎo)病人攝入足夠的蛋白質(zhì) 適當(dāng)限制鈉的攝入 B 休息及睡眠 坐或臥時抬高下肢 以增加靜脈回流 C 進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?經(jīng)常變換體位 預(yù)防體位性水腫 D 視病情需要 遵醫(yī)囑用利尿劑 E 每周測體重2次 凡體重增加每周 0 5kg者 應(yīng)注意有無隱性水腫 按醫(yī)囑記錄24小時出入水量 留24小時尿 監(jiān)測尿量 尿蛋白定量及尿比重等 7 有感染的危險(xiǎn)與高血糖 微循環(huán)障礙 機(jī)體防御機(jī)能減弱有關(guān) 護(hù)理措施 A 控制血糖 監(jiān)測血糖變化 B 會陰擦洗2次 無并發(fā)癥盡早拔除尿管 防止發(fā)生泌尿系感染 C 加強(qiáng)病房管理 減少陪護(hù)及探視人員 防止發(fā)生交叉感染 每天室內(nèi)通風(fēng)2次 D 嚴(yán)格無菌技術(shù)原則 E 每天監(jiān)測孕婦生命體征 有無發(fā)熱 F 保持病室及床單元清潔 干燥 舒適 囑孕婦注意個人衛(wèi)生 8 疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷 剖宮產(chǎn)術(shù)后麻醉消失有關(guān) 護(hù)理措施 A 采取舒適臥位 減輕傷口張力 B 遵醫(yī)囑給予止痛劑 C 護(hù)理操作應(yīng)輕柔 集中 減少移動病人將尿管和輸液管固定好 以防活動時牽拉疼痛 D 教會病人有效咳嗽 咳嗽時輕按傷口 E 采取各種措施如聽音樂等 轉(zhuǎn)移病人對疼痛的注意力 9 自理能力缺陷 與手術(shù)引起疼痛 術(shù)后輸液有關(guān) 護(hù)理措施 A 協(xié)助病人進(jìn)食 洗漱和穿著 及時更換會陰墊紙 保持床單整潔 舒適 B 將呼叫器及生活用品放在伸手可及之處 C 密切觀察傷口有無滲血及陰道流血情況 保持輸液管及導(dǎo)尿管的通暢 D 待病人雙下肢恢復(fù)知覺后 協(xié)助翻身或側(cè)臥 E 鼓勵早下床活動 扶行入廁 F 觀察輸液情況 保證輸液管通暢及時 10 有新生兒低血糖的危險(xiǎn) 詳見ppt18頁至27頁 效果評價 1 護(hù)理對象妊娠 分娩經(jīng)過順利 母嬰健康 2 孕婦能列舉有效的血糖控制方法 保持良好的自我照顧能力 3 未發(fā)生新生兒低血糖 妊娠合并糖尿病的健康教育 孕前的健康教育孕婦年齡大于30歲 GDM發(fā)生率明顯增加 確診為糖尿病 應(yīng)積極控制血糖 并進(jìn)行糖尿病血管并發(fā)癥的檢查 通過妊娠前咨詢明確糖尿病病變的程度 口服降糖藥的患者妊娠前應(yīng)停用降糖藥物 改用胰島素控制血糖 維持孕前以及早孕期血糖正常 2孕期的健康教育 1 在護(hù)理過程中護(hù)士幫助患者樹立信心 積極參與營養(yǎng)治療 根據(jù)血糖 尿糖等病情隨時調(diào)整GDM飲食 使之既能控