抗生素調(diào)整與停用策略PPT課件.ppt

抗生素調(diào)整與停用策略 深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院 2020 4 15 1 主要內(nèi)容 背景調(diào)整策略及時停藥非抗生素策略小結(jié) 2020 4 15 2 一背景 2020 4 15 3 當(dāng)前抗感染領(lǐng)域您最擔(dān)心的問題是什么 A 細(xì)菌產(chǎn)生更廣泛的耐藥機(jī)制B 現(xiàn)有抗生素選擇余地更小C 未來研發(fā)新的抗生素不足D 濫用抗生素現(xiàn)狀越來越嚴(yán)重以上僅選一個 單選 2020 4 15 4 您知道我國目前住院病人抗生素使用的百分率嗎 約80 然而國外只占約35 2020 4 15 5 院內(nèi)抗生素濫用已到危及到抗生素自身的生存 國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院普通病人 非以感染為主訴的或主要診斷的住院病人 平均使用2種或者2種以上抗生素 抗生素使用時間平均超過5日 不僅存在人類而且存在于動植物養(yǎng)殖業(yè) 2020 4 15 6 泛耐和多耐病原菌臨床傳播的途徑是什么 A 采標(biāo)本時的污染造成假陽性B 環(huán)境因素 病房 院內(nèi) C 細(xì)菌耐藥機(jī)制D 手部衛(wèi)生 單選 2020 4 15 7 細(xì)菌就在你的工裝口袋里 就在你的手上 是你把它帶給了病人 英國資深抗感染專家PAK教授 2020 4 15 8 2020 4 15 9 二調(diào)整 2020 4 15 10 中重度感染您習(xí)慣用怎樣的抗感染對策 降階梯升階梯依藥敏選藥憑區(qū)域流行病學(xué)經(jīng)驗選藥以上都是 2020 4 15 11 初始選藥原則 討論 2020 4 15 12 2020 4 15 13 2020 4 15 14 ICU常用針對陰性菌的藥物 2020 4 15 15 ICU常用陽性球菌抗生素 青霉素類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類糖肽類 萬古霉素 替考拉寧新藥 惡唑烷酮類 老虎素等 2020 4 15 16 嘧啶類 吡咯類 咪唑類 三唑類 棘白菌素類 2020 4 15 17 2020 4 15 18 2020 4 15 19 2020 4 15 20 2020 4 15 21 評估療效 第一天 第二天 第三天 2020 4 15 22 評估內(nèi)容 體溫WBC N PCTCRP 2020 4 15 23 涂片結(jié)果特異標(biāo)記物細(xì)菌鑒定 2020 4 15 24 一般而言 藥物達(dá)峰濃度再分布到各器官組織并平衡 再用藥再平衡并達(dá)穩(wěn)態(tài) 當(dāng)達(dá)到MIC50orMIC90即具抑菌或殺菌作用 細(xì)菌被破壞或抑制其作用并不迅速表現(xiàn) 有時甚至臨床癥狀加重 這一個程通常經(jīng)歷48至72小時 所以 換藥時間最佳應(yīng)在2至3天 2020 4 15 25 目前有益的探索主要是針對耐藥機(jī)制中的低通透性及泵出機(jī)制 相關(guān)的研究一方面選擇傳統(tǒng)的多粘菌素E Colistin 及米諾環(huán)素類 因其主要作用于細(xì)菌細(xì)胞 有強(qiáng)的藥物通透性 可產(chǎn)生慢效殺菌作用 另一方面新型四環(huán)素類替加環(huán)素 tigecycline 因其可以克服所有的泵出機(jī)制 具有一定優(yōu)勢 但有待進(jìn)一步臨床驗證 2020 4 15 26 當(dāng)無恰當(dāng)藥物可換時 可根據(jù)PK PD指導(dǎo)調(diào)整藥物劑量與用藥時間 如美平0 5q8h調(diào)整為1 0q8h或1 0q6h等等 2020 4 15 27 三及時停藥 2020 4 15 28 及時停藥與恰當(dāng)初始治療同等重要 2020 4 15 29 病例一 患者 男 55歲 因 發(fā)熱 咳嗽 胸悶3天 加重伴呼吸急促 神志不清2天 無尿1天 入院 2020 4 15 30 現(xiàn)病史 患者3日淋雨后出現(xiàn)全身不適 發(fā)熱 胸悶 自服感冒藥無好轉(zhuǎn) 2日后癥狀進(jìn)行性加重 出現(xiàn)呼吸困難 并出現(xiàn)無尿 為行進(jìn)一步治療入我院 2020 4 15 31 體格檢查 T 39 8 P 132次 分 RR 32次 分 Bp 78 48mmHg 神志淡漠 雙側(cè)瞳孔等大等圓 直徑約2 5毫米 光反應(yīng)遲鈍 胸廓對稱無畸形 雙肺可聞及濕性啰音 心率132次 分 節(jié)律整齊 腹稍隆 腸鳴音弱 雙下肢無水腫 生理反射存在 病理反射未引出 2020 4 15 32 輔助檢查 血常規(guī) WBC 32 9 109 L Hb119g L PLT84 109 L N 0 943 血氣分析 PH7 120 PaCO235 6mmHg PaO246 2mmHg Cr 556umol L BUN 31 6mmol L PCT 10ng ml BNP 1920pg ml CRP101 2mg l CKMB71 5ng ml CTNI 4 62ng ml胸片提示雙肺感染并右上肺不張 心臟彩超提示節(jié)段性室壁運動障礙 左室舒張功能減退 2020 4 15 33 初步診斷 重癥肺炎 呼吸衰竭膿毒血癥 感染性休克急性腎功能衰竭中毒性心肌炎 2020 4 15 34 綜合治療 抗感染 美平1 0q8h 機(jī)械通氣循環(huán)支持血液濾過腸內(nèi)外營養(yǎng)支持 2020 4 15 35 體溫 2020 4 15 36 WBC 2020 4 15 37 2020 4 15 38 2020 4 15 39 病例二 患者 男 35歲 因 惡心 嘔吐 腹痛腹脹伴困難1天 入院 2020 4 15 40 體格檢查 T 37 8 P 136次 分 RR 34次 分 Bp 82 56mmHg 神志清楚 雙側(cè)瞳孔等大等圓 直徑約2 0毫米 光反應(yīng)靈敏 雙肺呼吸音粗 雙下肺呼吸音弱 未聞及濕啰音 心率136次 分 節(jié)律整齊 腹彭隆 全腹壓痛及反跳痛 移動性濁音陽性 腸鳴音未聞及 2020 4 15 41 輔助檢查 血常規(guī) WBC 22 9 109 L Hb148g L PLT255 109 L N 0 825 血氣分析 PH7 228 PaCO222 8mmHg PaO252 3mmHg Cr 312umol L BUN 14 8mmol L PCT0 5 2ng ml CRP91 6mg l 血淀粉酶3120U l 腹部 超及 顯示急性胰腺炎 腹腔大量積液 2020 4 15 42 初步診斷 重癥急性胰腺炎呼吸衰竭急性腎功能不全 2020 4 15 43 綜合治療 液體復(fù)蘇 循環(huán)支持機(jī)械通氣抗感染 美平1 0q8h 血液濾過腸內(nèi)外營養(yǎng)支持 2020 4 15 44 2020 4 15 45 2020 4 15 46 2020 4 15 47 2020 4 15 48 病原學(xué)診斷 推薦在使用抗生素前進(jìn)行病原菌培養(yǎng) 但不能延遲抗感染治療 1C 血培養(yǎng)至少2次 血量 10ml 經(jīng)皮靜脈采血至少1次經(jīng)血管內(nèi)留置管采血至少1次 置管48小時內(nèi)除外 其他標(biāo)本培養(yǎng) 呼吸道分泌物 尿 體液 腦脊液 傷口分泌物等 2020 4 15 49 抗生素治療 1 推薦在確認(rèn)膿毒性休克 1B 或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克 1D 時 在1小時內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療 2020 4 15 50 2a 推薦最初的經(jīng)驗性治療包括對抗所有可疑病原微生物 細(xì)菌和 或真菌 的一種或多種藥物 并且滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高 1B 2b 推薦每天評價抗生素治療方案 以達(dá)到理想的臨床治療效果 防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生 減少毒性及降低費用 1C 2020 4 15 51 2c 對已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴(yán)重膿毒癥患者 建議采取聯(lián)合治療 2D 2d 建議對中性粒細(xì)胞減少癥患者進(jìn)行經(jīng)驗性的聯(lián)合治療 2D 2e 對于嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗性治療時 建議聯(lián)合治療不超過3 5天 一旦找到病原 應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委?2D 2020 4 15 52 3 推薦療程一般為7 10天 但對于臨床治療反應(yīng)慢 感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷 包括中性粒細(xì)胞減少癥 患者 應(yīng)適當(dāng)延長療程 1D 如果患者現(xiàn)有的臨床癥狀被確定由非感染因素引起 推薦迅速停止抗生素治療 以降低耐藥細(xì)菌引起感染和藥物相關(guān)副作用的風(fēng)險 D 2020 4 15 53 感染源控制 1a 對一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎 彌漫性腹膜炎 膽管炎 腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷 1C 在癥狀出現(xiàn)6小時以內(nèi)完成 1D 1b 應(yīng)對所有嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行評估 確定是否有可控制的感染源存在 控制手段包括引流膿腫或局部感染灶 感染后壞死組織清創(chuàng) 摘除可引起感染的醫(yī)療器具 或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制 1C 2020 4 15 54 2 建議對確定為胰腺周圍壞死并可能成為潛在感染灶者 最好待明確劃分有活力組織和壞死組織之后 再進(jìn)行干預(yù) 2B 3 在需要進(jìn)行病原學(xué)治療時 推薦采用對生理損傷最小的有效干預(yù)措施 例如對膿腫進(jìn)行經(jīng)皮引流而不是外科引流 1D 4 在建立其他血管通路后 應(yīng)立即去除那些可能成為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管內(nèi)器具 1C 2020 4 15 55 抗菌藥物不合理應(yīng)用的表現(xiàn) 無指征的預(yù)防用藥無指征的治療用藥抗菌藥物品種的選擇不合理 選用對病原體無效或療效不強(qiáng)的藥物 劑量的選擇錯誤 不足或過大 給藥途徑 給藥次數(shù)及療程不合理 過早停藥或感染已控制不及時停藥 2020 4 15 56 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 診斷為細(xì)菌性感染者 方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原 根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥 PK PD 適應(yīng)癥等 抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情 病原菌種類及抗菌藥物特點制訂 個體化 2020 4 15 57 療程 抗菌藥物療程因感染不同而異 一般宜用至體溫正常 癥狀消退后72 96小時 特殊情況 妥善處理 但是 敗血癥 感染性心內(nèi)膜炎 化膿性腦膜炎 傷寒 布魯菌病 骨髓炎 溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎 深部真菌病 結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈 并防止復(fù)發(fā) 2020 4 15 58 抗生素療程過長可能的害處 醫(yī)療費用增加誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥增加耐藥細(xì)菌傳播的機(jī)會并發(fā)二重感染導(dǎo)致治療失敗 2020 4 15 59 GeetaGathwala ArvindSindwani JagjitSingh等發(fā)現(xiàn) 對于確診sepsis的新生兒患者進(jìn)行7天有效的抗生素治療 臨床癥狀消失 CRP正常 對比總療程10天及14天抗生素治療 總療程10天的治療和14天的療效無差別 PaulE Johnson等發(fā)現(xiàn) 對小兒扁桃體切除術(shù)后使用3天及7天抗生素的療效無差別 GeetaGathwala etal JTropPediatr Dec2010 56 433 435 PaulE Johnson etal ArchOtolaryngolHeadNeckSurg Oct2009 135 984 987 2020 4 15 60 PhilippSchuetz VictorChiappa等對14個隨機(jī)對照試驗 共4467例呼吸道及sepsis患者 分析發(fā)現(xiàn) 監(jiān)測PCT水平臨床指導(dǎo)應(yīng)用抗生素可明顯減少抗生素療程及用量 而沒在增加死亡率 建議使用PCT指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用 2020 4 15 61 PranitaD Tamma AlisonE Turnbull等對氣管插管超過48小時存在ventilator associatedtracheitis VAT 的150例患者 分別進(jìn)行7及14天抗生素治療發(fā)現(xiàn) 14天抗生素治療組并沒有減少hospital acquiredpneumonia HAP 及ventilator associatedpneumonia VAP 的發(fā)生 反而使多重耐藥菌的感染增加了 2020 4 15 62 VanessaStevens GhinwaDumyati等對10154例住院患者觀察發(fā)現(xiàn) 累積暴露于抗生素和艱難梭菌感染 ClostridiumdifficileinfectionCDI 有相關(guān)性 減少抗生素的用量及療程可減少CDI的發(fā)生 2020 4 15 63 傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療 常見中藥 黃芪 具有扶正固本 補(bǔ)中益氣等多種功能 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)黃芪治療肺炎的機(jī)理與下列作用有關(guān) 抗菌抗病毒作用 增強(qiáng)機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫 黃芪注射液中的黃芪多糖對機(jī)體免疫功能有廣泛的影響 主要以增強(qiáng)和調(diào)節(jié)為主 能增強(qiáng)或調(diào)節(jié)免疫功能 對細(xì)胞免疫及體液免疫功能均有促進(jìn)作用 黃芪多糖對單核 巨噬細(xì)胞系統(tǒng)有顯著的刺激作用 可使在免疫調(diào)節(jié)及抗感染中起重要作用的巨噬細(xì)胞的形態(tài) 數(shù)量和功能都明顯處于活化狀態(tài) 抗炎作用 動物實驗表明黃芪能對抗組胺和5 羥色胺所致的毛細(xì)血管通透性增加 在使用中成藥時要注意中藥過敏反應(yīng) 可引起過敏反應(yīng)的中成藥注射液 或粉針劑 有 雙黃蓮 穿琥寧 清開靈 魚腥草 脈絡(luò)寧 刺五加 茵梔黃 川芎嗪 肝炎靈 燈盞花 復(fù)方 丹參 復(fù)方 柴胡 復(fù)方當(dāng)歸 復(fù)方地龍 蝮蛇抗栓酶 參麥 黃芪 華蟾素 血栓通等 2020 4 15 64