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附件2藥品研制現(xiàn)場(chǎng)情況報(bào)告表藥品名稱劑型規(guī)格注冊(cè)分類藥品注冊(cè)申請(qǐng)人（公章）藥品注冊(cè)申請(qǐng)人地址聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話藥學(xué)研究研究項(xiàng)目研究單位名稱試驗(yàn)地址起止日期試驗(yàn)負(fù)責(zé)人樣品試制處方/工藝研究質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)研究穩(wěn)定性研究結(jié)構(gòu)確證研究研究主要儀器設(shè)備型號(hào)研究主要儀器設(shè)備型號(hào)對(duì)照品/標(biāo)準(zhǔn)品來源批號(hào)數(shù)量剩余量藥學(xué)研究原料/藥材來源批號(hào)數(shù)量批準(zhǔn)文號(hào)申報(bào)樣品試制批號(hào)試制日期主藥投藥量產(chǎn)量主要設(shè)備試制地址主要設(shè)備試制地址試制原始記錄共 頁負(fù)責(zé)人（簽名）主要儀器檢驗(yàn)地址主要儀器檢驗(yàn)地址質(zhì)量檢驗(yàn)原始記錄共 頁負(fù)責(zé)人（簽名）藥理毒理研究研究項(xiàng)目研究單位名稱試驗(yàn)地址起止日期試驗(yàn)負(fù)責(zé)人藥效研究一般藥理研究急性毒性研究長(zhǎng)期毒性研究過敏性研究溶血性研究局部刺激性研究致突變研究生殖毒性研究致癌性研究依賴性研究藥代動(dòng)力學(xué)研究實(shí)驗(yàn)動(dòng)物來源清潔級(jí)別數(shù)量合格證號(hào)注：其他需要說明的情況可另附頁。提交的報(bào)告表真實(shí)性保證作為藥品注冊(cè)申請(qǐng)人，我們保證：在本申報(bào)表中所填寫的內(nèi)容和所附資料均屬實(shí)。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。法定代表人（簽名）： 藥品注冊(cè)申請(qǐng)人：（公章）年 月 日

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