論北京市臨床麻醉質(zhì)量管理規(guī)范.doc

北京市衛(wèi)生局文件：北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)北京市臨床麻醉質(zhì)量管理規(guī)范試行的通知（京衛(wèi)醫(yī)字(2007) 250號）各區(qū)縣衛(wèi)生局，各醫(yī)療機構(gòu):為建立和完善北京市臨床麻醉質(zhì)量控制和改進體系，規(guī)范 麻醉醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，我局組織臨床 麻醉專業(yè)專家制定了北京市臨床麻醉質(zhì)量管理規(guī)范(試行)， 現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題及建議， 請及時向市衛(wèi)生局反饋。 主題詞:衛(wèi)生臨床麻醉A規(guī)范A通知北京市衛(wèi)生局辦公室2007年11月19日印發(fā) 共印 北京市臨床麻醉質(zhì)量管理規(guī)范(試行第一部分麻醉科基本條件一、麻醉科設(shè)置標準(一)麻醉科為獨立的臨床科室。承擔臨床麻醉、體外循環(huán)和麻醉后重癥監(jiān)測治療，參與院內(nèi)急救等醫(yī)療任務(wù)。(二)開展麻醉學相關(guān)臨床工作的二級以上(含二級)醫(yī)療機構(gòu)須設(shè)麻醉科。其它醫(yī)療機構(gòu)的臨床麻醉及其相關(guān)工作，應(yīng) 由麻醉科主治醫(yī)師或以上職稱者負責承擔。(三)各醫(yī)院可根據(jù)實際情況設(shè)立臨床麻醉專業(yè)、麻醉重癥監(jiān)測治療專業(yè)、體外循環(huán)專業(yè)等亞專業(yè)。二、麻醉科人員配備(一)麻醉科應(yīng)配備主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師。(二)手術(shù)室內(nèi)麻醉：手術(shù)臺數(shù)與麻醉科醫(yī)師比例不少于 1: 2;手術(shù)臺數(shù)與從事麻醉輔助工作的護士比例不少于4-5: 1。 連臺或長時間手術(shù)較多，麻醉科應(yīng)酌情增加醫(yī)師和護士的數(shù)量。(三)手術(shù)室外麻醉(包括由麻醉科醫(yī)師進行的內(nèi)鏡麻醉、介入治療麻醉、影像檢查麻醉、門診手術(shù)麻醉、無痛口腔治療、無痛人工流產(chǎn)和分娩鎮(zhèn)痛等) :每個實際崗位至少配備麻醉科主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師和護士各1人。(四)麻醉科醫(yī)師在手術(shù)臺旁連續(xù)工作時間每日不能超過7 小時。(五)麻醉后恢復(fù)室：配備主治醫(yī)師1人。護士配備比例為觀察床:護士1: 0.5 - 1。麻醉重癥監(jiān)測治療室配備麻醉科醫(yī)師和護士。醫(yī)師的配備應(yīng)滿足三級醫(yī)師查房和值班的需求，護士配備參見衛(wèi)生部有關(guān)ICU護理人員的配備標準。(六)體外循環(huán)：每臺體外循環(huán)機需配備麻醉科主治醫(yī)師或以上職稱者1人，體外循環(huán)技師1 - 2人。(七)承擔教學工作較多的麻醉科，應(yīng)適當增加醫(yī)學教學人員1 - 2人。(八)開展血液回收的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)配備取得血液回收專項培訓(xùn)的技師或護士。三、麻醉科技術(shù)人員資質(zhì)要求(一)從事臨床麻醉工作的醫(yī)生具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 ；護士應(yīng)具有有效的中華人民共和國護師執(zhí)業(yè)證書 ；醫(yī)技人 員應(yīng)具有專業(yè)技術(shù)資格證書。(二)獨立從事臨床麻醉工作的醫(yī)師，必須取得麻醉科主治醫(yī)師資格。(三)麻醉科主任應(yīng)由高級職稱的麻醉科醫(yī)師擔任。四、基本設(shè)備和搶救藥品要求(一)基本設(shè)備和急救藥品:每個手術(shù)問、麻醉場所必須配備以下設(shè)備、器材和藥品：1.麻醉機：1臺/手術(shù)臺。2.監(jiān)護儀：1臺/手術(shù)臺，至少能夠進行心電圖、心率、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度監(jiān)測。3.機械或電動吸引器。4.氣管插管器具:喉鏡、牙墊、合適的氣管導(dǎo)管、導(dǎo)絲、聽診器、通氣道和喉罩等。5.氧氣及吸氧裝置。6.簡易人工呼吸器。7.急救藥品：升壓藥物、降壓藥物、阿托品、利多卡因、膠琪明、皮質(zhì)類固醇激素、靜脈輸液液體等。8.建立靜脈通路的器具和一次性耗材。9.應(yīng)急照明設(shè)施。(二)每個麻醉區(qū)域必須配備除顫器，固定位置存放，滿足臨床搶救需要。(三)其他設(shè)備：開展大手術(shù)和全麻較多的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)配備滿足在手術(shù)問、麻醉場所移動使用的設(shè)備：1.有創(chuàng)或無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測儀。2.呼吸功能監(jiān)測儀。3.吸入氣體濃度監(jiān)測儀(氧氣、呼氣未二氧化碳、氧化亞氮、即如麻醉藥)。4.麻醉深度監(jiān)護儀。5.體溫監(jiān)測設(shè)備及保溫設(shè)施。6.困難氣道處理設(shè)備(纖維光導(dǎo)支氣管鏡等)。7.神經(jīng)肌肉功能監(jiān)測儀。8.血液回收機。9.床旁監(jiān)測設(shè)備：血氣分析儀、電解質(zhì)檢測儀、血球壓積或血紅蛋白測定儀、凝血功能檢測儀、滲透壓檢測儀等。10.備用麻醉機和監(jiān)護儀。11.備用氧氣瓶。 第二部分臨床麻醉工作要求 一、臨床麻醉工作(一)麻醉前訪視、會診及討論1.麻醉科接到手術(shù)通知單后，由麻醉科的指定人員根據(jù)手術(shù)類別、麻醉難易程度、病人身體狀況、麻醉科醫(yī)師的技術(shù)水 平及業(yè)務(wù)能力予以合理安排，并向科主任報告麻醉安排情況。2.麻醉科醫(yī)師應(yīng)于術(shù)前訪視病人，依據(jù)病歷資料、既往史、全面體格檢查結(jié)果，評估病人對麻醉和手術(shù)的承受力，按照ASA (美國麻醉醫(yī)師學會)病人基本狀態(tài)分級標準對患者進行評估， 分析麻醉和圍手術(shù)期間可能發(fā)生的問題和防治方法，提出麻醉前用藥、選擇麻醉方式，擬定麻醉方案。3.麻醉科醫(yī)師應(yīng)詳細地、實事求是向病人或家屬告之擬定的麻醉方法、監(jiān)測方法、有創(chuàng)操作、術(shù)后鎮(zhèn)痛方法、自費項目、 可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外，以及所采取的預(yù)防措施。指導(dǎo)病人 如何配合麻醉，并告知禁食、水的時間。麻醉知情同意書由病人或被委托人簽字后存入病歷。4.下達術(shù)前用藥醫(yī)囑。5.麻醉科醫(yī)師在術(shù)前訪視病人時若發(fā)現(xiàn)特殊疑難情況，應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。對術(shù)前準備不充分或需進行補充或復(fù)查 必要的檢查項目者，麻醉科醫(yī)師應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師提出建議，完善 術(shù)前準備。6.為了病人的安全，麻醉科醫(yī)師有責任與手術(shù)醫(yī)師共同決定最佳手術(shù)麻醉時機。對確有違背麻醉原則而增加麻醉手術(shù)風險，增加并發(fā)癥與死亡率的手術(shù)，麻醉科醫(yī)師應(yīng)向上級醫(yī)師或 科主任匯報，建議延期手術(shù)。7.對擇期疑難病例，手術(shù)科室應(yīng)提前3日請麻醉科會診或共同進行術(shù)前討論。會診應(yīng)由麻醉科主治醫(yī)師或其以上職稱的 醫(yī)師按時完成，明確提出會診意見和建議。8.對危險性極大的或麻醉處理十分復(fù)雜的病例，麻醉科主任應(yīng)于術(shù)前向醫(yī)務(wù)科(處)報告，必要時由醫(yī)務(wù)科(處)組織 有關(guān)科室共同進行術(shù)前討論。9.麻醉科每天召開晨會或術(shù)前病例討論會，對特殊疑難危重病人進行討論，由科主任、專科組長確定最終麻醉方案，對可能發(fā)生的問題提出具體應(yīng)急措施和處理意見。10.接到急診病人手術(shù)通知后，麻醉科醫(yī)師應(yīng)盡快訪視病人，了解病情，確定麻醉方案，并與病人家屬談話，簽署麻醉 知情同意書。緊急情況下，應(yīng)先搶救病人，再通知家屬。特殊 疑難危重病例應(yīng)及時向上級醫(yī)師和科主任報告。(二)臨床麻醉實施、管理與記錄1.臨床麻醉實行主治醫(yī)師負責制，責任落實到人。2.麻醉科醫(yī)師進入手術(shù)室后，應(yīng)常規(guī)檢查麻醉機和監(jiān)護儀的性能、麻醉藥品和器具準備情況，檢查納石灰的有效性，必 要時進行更換。病人入室應(yīng)核對姓名和疾病的診斷、手術(shù)部位、 手術(shù)方式等基本情況。在開放靜脈輸液(需要行基礎(chǔ)麻醉的兒科病人除外)，監(jiān)測生命體征后，按既定麻醉方案施行麻醉。3.麻醉期間麻醉科醫(yī)師要密切觀察病人生命體征變化與手術(shù)進展情況，及時發(fā)現(xiàn)并判斷異常情況，迅速妥善處理。遇有 困難或意外應(yīng)及時向上級醫(yī)師報告，不得擅自離開工作崗位。4.對于術(shù)中出血較多且適合血液回收的病人，應(yīng)積極開展術(shù)野血液回收。5.麻醉科醫(yī)師必須全面、詳盡、客觀、準確、及時地填寫麻醉記錄單，記錄病人生命體征變化、術(shù)中輸液、輸血及各種 用藥情況、主要手術(shù)步驟、出血量、尿量、異常情況出現(xiàn)時間 及處理措施等，書寫麻醉小結(jié)。6.麻醉結(jié)束后，麻醉科醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師、護士一起將病人送回麻醉后恢復(fù)室或病房或lCU，并做好交接班工作。對于病情 不穩(wěn)定的患者，轉(zhuǎn)運中要監(jiān)測無創(chuàng)血氧飽和度、血壓和呼吸變 化，必要時應(yīng)吸氧和輔助呼吸，攜帶急救用具和藥品。(三)麻醉后隨訪1.麻醉科醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)應(yīng)對麻醉后病人進行隨訪，并將隨訪結(jié)果記入病程日志或麻醉隨訪記錄單。2.對有麻醉并發(fā)癥的病人，應(yīng)繼續(xù)隨訪，并參加有關(guān)的病例討論和處理，直至病人出院。(四)麻醉并發(fā)癥及意外的處理和報告麻醉中發(fā)生醫(yī)療差錯、麻醉意外或嚴重并發(fā)癥，應(yīng)積極組織搶救，并立即向上級醫(yī)師和科主任匯報，及時向醫(yī)務(wù)處(科) 或/和主管院長匯報。并在術(shù)后寫出書面報告。二、麻醉后恢復(fù)室(PACU)和麻醉重癥監(jiān)測治療室工作1.按照PACU的標準收治麻醉后病人。2.由經(jīng)過lCU專業(yè)培訓(xùn)的護士對患者實行監(jiān)測和護理。發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時報告麻醉科醫(yī)師。3.對于病人特殊病情變化應(yīng)及時請相關(guān)科室會診，預(yù)防麻醉和手術(shù)后并發(fā)癥。4.病人達到PACU規(guī)定的出室標準后，由護士將病人送回病房。危重病人則需由麻醉科醫(yī)師和護士一同轉(zhuǎn)送lCU監(jiān)測治療。5.麻醉重癥監(jiān)測治療室的工作要求詳見衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南有關(guān)lcu的規(guī)定。三、體外循環(huán)工作(一)根據(jù)手術(shù)安排和患者的具體情況作好體外循環(huán)的準備。(二)與手術(shù)醫(yī)師合作完成體外循環(huán)操作。(三)體外循環(huán)中嚴密觀察體外循環(huán)機的運轉(zhuǎn)，及時調(diào)整參數(shù)，保證良好的組織血液灌注。(四)做好體外循環(huán)機的維護。 第三部分質(zhì)量評估的主要內(nèi)容一、麻醉科有質(zhì)量控制管理組織，有專(兼)職人員負責此項工作。定期或不定期組織討論，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。二、麻醉科有完善的管理制度，并裝訂成冊，固定放置，便于員工查閱和執(zhí)行。主要管理制度如下:(一)各級各類人員崗位職責。(二)科室工作制度:包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、術(shù)前會診與討論制度、死亡和重癥病例討論制度、查對制度、病歷書寫制度、患者知情告知制度、特殊情況報告制度、麻醉前器械檢查制度、科室工作監(jiān)督管理制度等。(三)麻醉科院內(nèi)感染管理制度。(四) 人員準入和培訓(xùn)制度。(五)藥械準入制度。(六)新技術(shù)和新項目準入制度(七)醫(yī)療設(shè)備維修保養(yǎng)制度。(八)麻醉藥品管理制度。(九)信息化管理制度。(十)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案：包括醫(yī)療事故爭議、麻醉意外、群體傷搶救、火災(zāi)、地震、爆炸、停電、停水等緊急情況的應(yīng)對預(yù)案。三、不具備獨立從事臨床麻醉工作資質(zhì)的醫(yī)師必須在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下開展相應(yīng)的工作。四、麻醉科護士主要從事藥物和器械的管理和準備、資料登記保存、麻醉恢復(fù)室和麻醉后重癥監(jiān)測治療室護理等工作。技師主要從事器械設(shè)備的準備和維護工作。五、麻醉科使用的藥品、器械、物品、耗材必須由醫(yī)院的相關(guān)管理部門統(tǒng)一采購和配備。嚴格效期管理。規(guī)定一次性使用的產(chǎn)品嚴格禁止重復(fù)使用。六、麻醉科儲存的麻醉藥品、第一類精神藥品實