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.原發(fā)性高血壓 高血壓是指以動(dòng)脈收縮壓和（或）舒張壓增高伴有心、腦、腎和視網(wǎng)膜器官功能性或器質(zhì)性改變?yōu)樘卣鞯娜硇约膊?。本病可能系多種發(fā)病因素和復(fù)雜的發(fā)病機(jī)理所致。對(duì)于迄今原因尚未完全清楚的高血壓稱為原發(fā)性高血壓。 【 病史采集 】 1. 對(duì)在門診就診的病人必須建立病歷，做簡(jiǎn)要就診記錄。入院后24小時(shí)之內(nèi)必須完成住院病歷記錄。 2. 病歷采集的內(nèi)容應(yīng)該包括： （1）血壓升高的時(shí)間和水平； （2）以往高血壓治療的效果和副作用； （3）可能影響血壓控制的神經(jīng)精神和環(huán)境因素； （4）家族史； （5）是否有心、腦血管、腎病及糖尿病史； （6）體重狀況、運(yùn)動(dòng)量、飲食狀況； （7）其它藥物服用史。 【 體格檢查 】 1初次體檢病人應(yīng)休息十分鐘，按標(biāo)準(zhǔn)測(cè)血壓方法連續(xù)測(cè)上臂血壓三次； 2發(fā)現(xiàn)兩側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)不一致需測(cè)兩側(cè)上臂血壓； 3行心、肺、腹部檢查； 4行頸、胸、腹部聽診，是否有血管雜音存在； 5必要行神經(jīng)系統(tǒng)和眼底檢查。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 包括血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血脂、心電圖、X線、UCG、必要腹部CT和相關(guān)排除繼發(fā)性高血壓生化檢查。 【 診 斷 】 根據(jù)1978年WHO高血壓專家委員會(huì)制定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)和我國(guó)1964年蘭州會(huì)議對(duì)我國(guó)高血壓診斷修改和方案，1974年北京會(huì)議收縮壓考慮年齡因素，規(guī)定高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： 1凡舒張壓持續(xù)超過(guò)12.0Kpa(90mmHg)者,不論其收縮壓如何,均列為高血壓。 2凡舒張壓持續(xù)在11.3Kpa12.0Kpa(8590mmHg)者,列為高血壓可疑。 3老年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)按1992年WHO標(biāo)準(zhǔn)，因我國(guó)未制定這方面標(biāo)準(zhǔn)。 65歲以上：確定高血壓SBP21.3Kpa(160mmHg) 或DBP12.0Kpa(90mmHg) 單純性收縮期高血壓: SBP18.621.3Kpa(140160mmHg) DBP12.0Kpa(90mmHg) 【 治療原則 】 1凡舒張壓在90100mmHg無(wú)癥狀者：非藥物治療，觀察4周。 2凡舒張壓在觀察4周未測(cè)得95mmHg者：藥物+非藥和治療。 3降壓治療一般要求血壓控制在135/85mmHg以下，對(duì)于重度高血壓、老年高血壓或伴有明顯腦動(dòng)脈硬化、腎功能不全的患者，血壓控制在140150/90100mmHg即可。 藥物治療簡(jiǎn)單的導(dǎo)向： 1以舒張壓增高為主，收縮壓不高者-以血管擴(kuò)張劑為首選； 2血壓高，伴有浮腫者-以利尿劑為主； 3舒張壓與收縮壓均增高者-或a阻滯劑+血管擴(kuò)張劑； 4血壓增高伴有心率增快者-阻滯劑為主； 5難以控制的高血壓-采用二種或三種藥物聯(lián)合應(yīng)用。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1血壓控制在140/90mmHg水平以下，無(wú)明顯臨床癥狀的稱痊愈。 2血壓未達(dá)到上述水準(zhǔn)，有臨床癥狀者，稱未愈。 3血壓降到目標(biāo)水平后，無(wú)明顯臨床其它并發(fā)癥存在，病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。心 絞 痛 【 病史采集 】 1住院病人必須在24小時(shí)內(nèi)完成病歷記錄，門診病人必須建立病歷做簡(jiǎn)要相關(guān)病情記錄。 2病歷的采集內(nèi)容應(yīng)包括癥狀的發(fā)生、發(fā)展、誘因、特別胸痛的位置、性質(zhì)、放射部位、發(fā)作時(shí)間、治療反應(yīng)、有無(wú)危險(xiǎn)因素及合并癥。 【 體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1入院后必須在15分鐘內(nèi)完成體格檢查，并做18導(dǎo)聯(lián)心電圖。 2心絞痛持續(xù)發(fā)作1小時(shí)不愈者需查心肌酶譜和肌鈣蛋白，排除心肌梗塞。 【 診 斷 】 1具有典型心絞痛，相應(yīng)心電圖缺血和/或傳導(dǎo)系統(tǒng)的改變可做出明確診斷。 2凡癥狀不典型、心電圖改變可疑或正常者或具有典型癥狀但心電圖無(wú)改變者都需進(jìn)一步檢查，包括運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、X光心臟攝片、必要同位素心肌掃描、大血管核磁共振檢查、與各種可能引起胸部疼痛的疾病進(jìn)行鑒別診斷。 【 治 療 】 凡診斷明確的或可疑心絞痛者都應(yīng)該按心絞痛進(jìn)行治療，診斷不明確者一方面治療并觀察治療反應(yīng)，另一方面同時(shí)進(jìn)行鑒別診斷有關(guān)檢查，避免貽誤病情。 【 治療原則 】 1根據(jù)病況限制一定體力活動(dòng)范圍，避免過(guò)度工作緊張，避免或消除一切誘發(fā)因素。 2戒煙、避免大量飲酒和禁用烈性酒。 3合并高血壓、糖尿病、高血脂、痛風(fēng)等都需同時(shí)治療。 4以勞力性心絞痛表現(xiàn)者用藥以硝酸脂類和-阻滯劑為主的藥物聯(lián)合治療，注意掌握適應(yīng)證、禁忌證，如肺部阻塞性疾病、哮喘者都禁用-阻滯劑。以自發(fā)性心絞痛表現(xiàn)者以硝酸脂類和鈣拮抗劑為主聯(lián)合用藥，同時(shí)注意掌握適應(yīng)證和禁忌證、用藥反應(yīng)，用藥劑量應(yīng)是個(gè)體化。 5對(duì)癥處理、中西醫(yī)結(jié)合。 6抗凝治療：目的是防止血栓形成和栓塞，可選用小劑量阿司匹林、力抗栓、華發(fā)令、肝素、低分子肝素等抗凝劑。對(duì)有出血性疾病、活動(dòng)性胃潰瘍、近期外傷、對(duì)上藥有過(guò)敏者都是禁忌證。 7經(jīng)藥物正規(guī)治療無(wú)效者，必須行冠脈造影，在造影的基礎(chǔ)上必須采用PTCA、支架或搭橋手術(shù)等，適應(yīng)證和禁忌證詳見(jiàn)介入性診療技術(shù)規(guī)范。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈：心絞痛的癥狀消失，心電圖缺血的改變恢復(fù)正常。 2好轉(zhuǎn)：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少，發(fā)作的程度減輕，心電圖缺血狀態(tài)改善。 3未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。 凡未達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)、病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。急性心肌梗死 【 病史采集 】 1病人住院后24小時(shí)內(nèi)必須完成病歷記錄，門診病人必須建立病歷簡(jiǎn)要病情記載。 2病歷采集的內(nèi)容應(yīng)該包括癥狀的發(fā)生、發(fā)展、誘因、危險(xiǎn)因素、有無(wú)合并癥，治療的經(jīng)過(guò)和治療反應(yīng)。 【 體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查】 1入院后15分鐘內(nèi)必須完成體格檢查，并做18導(dǎo)聯(lián)心電圖。 2發(fā)病后6小時(shí)應(yīng)抽血查心肌酶譜和肌鈣蛋白等檢查。 【 診 斷 】 1具有冠心病史，典型的心前區(qū)疼痛史，心電圖符合AMI改變、心肌酶譜增高、肌鈣蛋白陽(yáng)性者可做出診斷。 2凡診斷不明確又懷疑AMI者應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行鑒別診斷，包括心絞痛、夾層動(dòng)脈瘤、急性心包炎、肺部疾患等應(yīng)立即作相關(guān)檢查，特別X光胸片，必要胸腹部CT或MRI等檢查。 【 治 療 】 確診或懷疑為AMI者首先按AMI治療、觀察。 1有條件病人應(yīng)住入ICU病房，并做特護(hù)記錄，內(nèi)容包括HR、R、BP和病情的變化，用藥的藥名、劑量、給藥的濃度及其他治療方法，絕對(duì)臥床休息57天，有并發(fā)癥可適當(dāng)延長(zhǎng)，總之視病情而定。 2氧氣吸入。 3止痛，在硝酸甘油靜點(diǎn)的基礎(chǔ)上，按病況用止痛劑。注意掌握用藥的指征，用硝酸甘油需注意血壓、心率的改變，按病情不斷調(diào)整劑量，用鎮(zhèn)痛劑特別是嗎啡、度冷丁止痛劑，應(yīng)注意是否合并阻塞性肺部疾病，嚴(yán)格掌握禁忌證。 4控制好血壓。 5處理并發(fā)癥：如心律失常、心力衰竭、休克等。 6對(duì)合并癥的處理：如糖尿病、高血壓、高血脂癥、痛風(fēng)等。 7有條件在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，可行冠造、PTCA、支架術(shù)或溶栓等治療（必須掌握適應(yīng)證、禁忌證、見(jiàn)介入性治療章節(jié)）。 8抗凝治療，防止血栓形成和栓塞，可選用小劑量阿司匹林，力抗栓、華發(fā)令、肝素、低分子肝素等抗凝劑，有出血疾病、活動(dòng)性胃潰瘍病、近期外傷及上述藥物過(guò)敏者都是禁忌證。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈：發(fā)病四周內(nèi)癥狀消失，心電圖上留下Q波，ST-T基本恢復(fù)正常，各項(xiàng)并發(fā)癥均治愈。 2好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、有的偶有心絞痛發(fā)作，各項(xiàng)并發(fā)癥好轉(zhuǎn)，心電圖ST-T持續(xù)有改變。 3未愈：未達(dá)到上述水準(zhǔn)者。 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)、病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。第五節(jié) 病毒性心肌炎 【 病史采集 】 1住院病人24小時(shí)內(nèi)完成病歷。 2病史采集應(yīng)包括病因, 癥狀發(fā)生發(fā)展過(guò)程, 加重及緩解因素, 嚴(yán)重程度, 有無(wú)合并癥, 治療經(jīng)過(guò)及治療反應(yīng)。 3起病前13周內(nèi)常有上呼吸道或消化道感染史和肌酸痛等癥狀。 4起病可無(wú)明顯癥狀, 也可出現(xiàn)乏力、胸悶、胸痛、心悸、頭暈、呼吸困難、心源性暈厥和心功能不全的癥狀。 5與之鑒別的癥狀: 胸痛、心悸、暈厥、呼吸困難。 【 體格檢查 】 1全身檢查: 體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位。 2?？茩z查: （1）心臟體征: 心界、心率、心律、心音、雜音及附加音。 （2）肺部體證: 呼吸頻率、肺部羅音、性質(zhì)及范圍。 【 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 】 1三大常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血沉、抗“”、C反應(yīng)旦白、血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌酸磷酸激酶及其同功酶活性增高。血清病毒抗體滴度高于正常4倍。 2輔助檢查: （1）胸部X線片( 正側(cè)位)。 （2）心電圖。 （3）超聲心動(dòng)圖。 （4）核素心肌顯影( 必要時(shí))。 3特殊檢查: 心肌活檢( 必要時(shí))。 【 鑒別診斷 】 1急性心肌梗塞。 2風(fēng)濕性心臟炎。 3藥物性心肌損害。 【 治療原則 】 1一般治療:急性期臥床休息, 易消化富含維生素飲食。 2藥物治療: （1）營(yíng)養(yǎng)心肌藥物、大量維生素C及其他維生素。 （2）抗病毒藥物: 金剛烷胺、阿糖胞苷、嗎啉呱、板蘭根、干擾素。 （3）抗生素（ 預(yù)防感染）。 （4）腎上腺皮質(zhì)激素: 中毒癥狀嚴(yán)重者可用。 （5）提高免疫功能藥物: 左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子和丙種球蛋白。 （6） 出現(xiàn)影響血流動(dòng)力學(xué)的快速型或緩慢型心律失?？煞謩e采用抗心律失常藥及（或）心臟起搏治療, 心功能不全予抗心衰處理。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1臨床治愈：癥狀消失，酶學(xué)恢復(fù)正常，心電圖基本恢復(fù)正常，其他并發(fā)癥治愈。 2好轉(zhuǎn)：病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，心電圖有好轉(zhuǎn)，其他并發(fā)癥有所好轉(zhuǎn)。 3未愈：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達(dá)臨床治愈或好轉(zhuǎn)及病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。心律失常 心律失常是指心臟的起搏、頻率、節(jié)律的異常及（或）傳導(dǎo)發(fā)生異常。心律失常在臨床上可分為快速型心律失常和緩慢型心律失常。 【 病史采集 】 1發(fā)病的緩急，病程的長(zhǎng)短，心律快慢，節(jié)律是否整齊，發(fā)作是持續(xù)性還是陣發(fā)性，是否有伴隨癥狀。 2有無(wú)發(fā)熱，與情緒激動(dòng)、勞動(dòng)有無(wú)關(guān)系。 3有無(wú)呼吸困難、不能平臥、尿少、浮腫等。 4有無(wú)心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)等病史。 【 體格檢查 】 1注意心臟是否擴(kuò)大、有無(wú)病理性雜音、心率及節(jié)律的改變。 2測(cè)血壓、注意有無(wú)血管雜音及頸動(dòng)脈搏動(dòng)的情況。 【 其他檢查 】 1心電圖檢查，危重病人需持續(xù)心電監(jiān)測(cè)。 2必要時(shí)作Holter心臟電生理檢查。 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 【 診斷要點(diǎn) 】 1臨床表現(xiàn)：病人可有心悸、頭昏，少數(shù)病人可有暈厥。 2心電圖表現(xiàn)： （1）心率快而極規(guī)整，心率140250次分。 （2）QRS波群大多正常，可伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)，而出現(xiàn)寬大QRS。 （3）P波可埋藏于QRS波群內(nèi)，不能分辨，或在QRS前，或貼于QRS波群之后。 【 治 療 】 1短陣發(fā)作，如癥狀不明顯可不治療。 2安定2.5mg5.0mg，口服。 3興奮迷走神經(jīng)的方法，如頸動(dòng)脈按摩，眼球壓迫，吞咽冰水，Valsalva動(dòng)作等。 4抗心律失常藥物：終止急性發(fā)作時(shí)應(yīng)靜脈注射藥物，可選如下藥物，但注意掌握藥物的適應(yīng)證、禁忌證及劑量個(gè)體化。 （1）異搏定5mg，35min內(nèi)靜注（預(yù)激癥候群并發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速一般忌用）。 （2）西地蘭0.4mg0.8mg，靜脈內(nèi)緩慢注射（預(yù)激癥候群并發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速慎用），心律平12mg/kg體重，57min內(nèi)靜注。 （3）胺碘酮35mg/kg/次，35min內(nèi)靜注。 （4）ATP1020mg，1s靜注。心得安0.51.0mg,5min靜注。 （5）對(duì)于反復(fù)發(fā)作的病人給予口服藥物預(yù)防復(fù)發(fā)，可選用： （6）受體阻滯劑：氨酰心安12.525mg，每日2次，或倍他樂(lè)克2550mg，每日2次。 （7）地高辛0.1250.25mg，每日1次。 （8）心律平150200mg，每日4次。 （9）對(duì)于難治性病人可聯(lián)合用藥。 5非藥物治療： 藥物不能終止的急性發(fā)作可用： （1）食道調(diào)搏超速抑制。 （2）同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)(100150J)，特別適應(yīng)于心率快伴血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)绲脱獕?、心腦缺血綜合征。第一節(jié) （3）對(duì)于藥物不能預(yù)防的反復(fù)發(fā)作，應(yīng)作射頻導(dǎo)管消融。急性上呼吸道感染 【 病史采集 】 1誘因：受涼、勞累。 2癥狀： （1） 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、頭痛、疲乏等。 （2） 局部癥狀：鼻卡他癥狀噴嚏、流涕（初為漿液性，后為混濁膿性）和鼻塞，咽、喉卡他癥狀咽干、咽癢、灼熱感和聲音嘶啞，干咳或胸骨后疼痛等。 【 物理檢查 】 1全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、皮疹以及全身系統(tǒng)檢查。 2?？茩z查： （1） 鼻、咽腔粘膜。 （2） 扁桃體。 （3） 喉部。 （4） 頜下淋巴結(jié)。 【 輔助檢查 】 1血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。 2病毒分離和病毒抗體檢測(cè)。 3細(xì)菌培養(yǎng)。 【 診斷要點(diǎn) 】 1病史：起病多較急，但是預(yù)后良好，一般于57日痊愈； 2癥狀和體征：僅表現(xiàn)上呼吸道卡他癥狀和鼻、咽腔充血水腫及分泌物；扁桃體腫大充血，表面可見(jiàn)黃色點(diǎn)狀膿性分泌物；喉部水腫以及頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛等體征。 3實(shí)驗(yàn)室檢查：周圍血在病毒感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱?，淋巴細(xì)胞比值升高；細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比值升高，并有核左移。病毒分離及病毒抗體檢測(cè)、細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性可作出病因診斷。 【 鑒別診斷 】 1流行性感冒。 2過(guò)敏性鼻炎。 3早期具有上呼吸道感染相似癥狀的急性傳染病如麻疹、流行性腦脊髓膜炎、腦炎、傷寒、斑疹傷寒等。 4奮森咽峽炎。 【 治療原則 】 1一般治療：多飲水，攝入富含維生素飲食，適當(dāng)休息。 2抗感染治療：可用嗎啉雙呱0.10.2g，tid口服，金剛烷胺0.1g，bid口服，三氮唑核苷1015mg/kg/d分2次，肌注或用10葡萄糖溶液稀釋成1mg/ml，緩慢滴注，以及板蘭根沖劑、抗病毒口服液、雙黃連針劑等清熱解毒劑抗病毒，但治療效果不肯定。細(xì)菌感染可用青霉素，麥迪霉素或磺胺類藥物。 3對(duì)癥治療：頭痛、發(fā)熱可口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。 咽痛可用六神丸，喉癥消炎丸，溶菌酶片等。( 袁本通 ）第二節(jié) 慢性阻塞性肺疾病 【 病史采集 】 1癥狀: 咳嗽、咳痰、氣短、喘息。 2個(gè)人及職業(yè)史：長(zhǎng)期吸煙，吸入粉塵，煙霧或有害氣體。 3急性發(fā)作：氣促加劇，痰量增加，痰膿性程度增加。注意其嚴(yán)重程度，發(fā)作頻度。 【 物理檢查 】 1肺部過(guò)度充氣：桶狀胸，心濁音量縮小，呼吸音降低。 2氣流受阻：呼吸頻率增快，輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)，肋緣矛盾運(yùn)動(dòng)，縮唇呼吸，呼氣相延長(zhǎng)。 3呼吸衰竭：紫紺，震顫，體表靜脈充盈。 4右心衰竭：心尖抬舉活動(dòng)，頸靜脈怒張，外周水腫。 5細(xì)濕羅音：在慢性阻塞性肺疾患病人經(jīng)常聽到，并不一定意味著感染。 【 輔助檢查 】 1肺功能：確定有無(wú)阻塞性通氣功能障礙以及其可逆程度。 2胸片：肺紋理增加，紊亂等非持異性改變外，主要為肺氣腫改變。肺野透明度增加，橫膈位置低平胸腔前后徑增大。并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺心病者，除右心增大征象外，還可有肺動(dòng)脈園錐膨隆，肺門血管影擴(kuò)大，右下肺動(dòng)脈增寬等改變。 3動(dòng)脈血?dú)夥治觯嚎捎械脱跹Y和二氧化碳儲(chǔ)留。 4痰檢查：嚴(yán)重急性發(fā)作時(shí)需作痰病原學(xué)檢查。 5血常規(guī)檢查：部分病人可有繼發(fā)性紅細(xì)胞增多。 【 診斷要點(diǎn) 】 1慢性咳嗽，咳痰至少每年3個(gè)月，連續(xù)2年以上。 2肺功能檢查顯示有阻塞性通氣功能障礙。 3胸部線：肺紋理增多或/和肺氣腫改變，并排除可引起慢性咳嗽的其他病變。 【 鑒別診斷 】 1與其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)核，肺癌，矽肺或其他塵肺相鑒別。 2有喘息者應(yīng)與支氣管哮喘鑒別。但有些COPD患者可合并哮喘或支氣管哮喘合并慢性支氣管炎。 【 治療原則 】 1停止吸煙，避免或防止粉塵、煙霧或有害氣體吸入。 2支氣管擴(kuò)張劑：注意教會(huì)病人正確使用吸入支氣管舒劑，療效欠佳的重要原因之一是吸入技術(shù)不正確。 （1） -受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇或間羥舒喘寧定量吸入劑100200ug，或霧化劑2.55mg吸入，每天34次。主要副作用是大劑量時(shí)可引起肌肉顫震或低血鉀。 （2） 茶堿類藥：緩釋型茶鹼，如舒弗美0.10.2/次，每12小時(shí)1次。應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)，理想范圍為1020ug/l。要注意老年人持續(xù)發(fā)熱，心力衰竭和肝功能障礙者，同時(shí)應(yīng)用西米替丁，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，氟喹諾酮類藥物（環(huán)丙氟哌酸等）和口服避孕藥者，都可使茶堿血濃度增加。 3糖皮質(zhì)激素：有客觀證據(jù)顯示對(duì)糖皮質(zhì)激素有反應(yīng)的COPD病人，可使用定量吸入制劑。急性發(fā)作時(shí)可用注射或口服制劑。對(duì)皮質(zhì)激素有反應(yīng)的定義是：指穩(wěn)定期COPD病人，用強(qiáng)的松30mg/天，連用3周后，F(xiàn)EV1改善超過(guò)10%以上。 抗生素：穩(wěn)定期無(wú)應(yīng)用抗生素指征。急性加重期如有痰量增加，痰的膿性程度增加，氣促，應(yīng)考慮抗生素治療。 4其他治療： （1） 長(zhǎng)期氧療：指征：穩(wěn)定期連續(xù)二次動(dòng)脈血氧分壓低于55mmHg，已戒煙。 （2） 機(jī)械通氣。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 慢性阻塞性肺疾病為肺部不可逆器質(zhì)性病變。療效標(biāo)準(zhǔn)為： 1肺功能已達(dá)最大限度的改善。 2肺功能下降的速度減緩。 3改善活動(dòng)能力，生活質(zhì)量提高。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 1穩(wěn)定期病人毋需住院。 2對(duì)于急性發(fā)作病人，引起急性發(fā)作的病因（如感染）得到控制。心、肺功能穩(wěn)定，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2,PaCO2恢復(fù)至病人穩(wěn)定期的基礎(chǔ)水平。無(wú)血酸堿度，電解質(zhì)失衡。（ 陳升汶 ）第三節(jié) 支氣管哮喘 【 病史采集 】 1發(fā)作性喘息，呼吸困難，胸悶，或咳嗽。多與接觸變應(yīng)原，冷空氣，物理或化學(xué)刺激，病毒性上呼吸道感染，運(yùn)動(dòng)有關(guān)。 2上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 【 物理檢查 】 1雙肺哮鳴音。 2肋間肌內(nèi)凹。 3心動(dòng)過(guò)速。 4奇脈。 5紫紺或意識(shí)模糊。 【 輔助檢查 】 1支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)：吸入B2激動(dòng)劑后一秒用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEVI絕對(duì)值增加大于200ML為陽(yáng)性。 2最大呼氣量（PEF）：日內(nèi)變異或晝夜變異20%為陽(yáng)性。 3支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。 以上三種試驗(yàn)方法見(jiàn)肺功能檢查節(jié)。 4抗原皮試。 5動(dòng)脈血?dú)夥治觯杭毙园l(fā)作時(shí)PaO2升高，PaCO2降低，PaCO2“正?！被蛏咛崾静∏閲?yán)重。 6胸部線檢查：肺過(guò)度充氣，透明度增高，注意有無(wú)氣胸或肺炎。 【 并發(fā)癥 】 氣胸、縱膈氣腫、胸廊畸形、反復(fù)支氣管感染，呼吸驟停和猝死。 【 診斷要點(diǎn) 】 根據(jù)典型的癥狀可診斷，癥狀不典型者需作有關(guān)檢查。 【 鑒別診斷 】 鑒別診斷包括：急、慢性支氣管炎，不可逆性氣道阻塞，鼻炎伴后鼻孔滴流，左心衰。 【 治療原則 】 1治療目標(biāo)： (1) 以最少的治療達(dá)到控制癥狀的目的。 (2) 教會(huì)病人自已監(jiān)測(cè)病情及正確用藥。 (3) 最大限度控制病情，減少缺勤缺學(xué)。 2藥物治療： (1) 皮質(zhì)激素：吸入皮質(zhì)激素：常用丙酸培氯松或丁地去炎松，用定量霧化吸入器（MDI）或干粉劑吸入。劑量為：丁地去炎松200600ug/天。如病人需口服皮質(zhì)激素，吸入制劑需繼續(xù)使用。吸藥后漱口以減少對(duì)口咽的副作用。 口服皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松每天30mg用5天，如果改善緩慢需延長(zhǎng)療程。療程短于4天不必逐步減量。 (2) 茶堿：常用氨茶堿或緩釋型茶堿口服，用于輕中度發(fā)作，劑量為每公斤體重610mg，使血茶堿濃度保持在515ug/ml水平。很多藥物如環(huán)丙沙星、紅霉素、甲氰咪哌、抗抑郁藥、地爾硫草（Ditiazem）、維拉帕米、氟康唑等可使茶堿血藥濃度升高。妊娠、肝臟疾患、充血性心力衰竭也可影響茶堿的代謝。 (3) B2受體激動(dòng)劑：短效B2激動(dòng)劑，如沙丁胺醇（salbutamol），叔丁喘寧（Terbutalin），需要時(shí)通過(guò)MDI或以干粉吸入，每次劑量200400ug，510分鐘見(jiàn)效，療效持續(xù)46小時(shí)。主要副作用為心悸，骨骼肌震顫。頻繁用B2激動(dòng)劑提示哮喘加重，此時(shí)切忌過(guò)分或盲目地增加B2激動(dòng)劑次數(shù)，要考慮合用糖皮質(zhì)激素。 (4) 嚴(yán)重發(fā)作的治療：嚴(yán)重發(fā)作時(shí)需住院治療，根據(jù)臨床資料特別是動(dòng)脈血?dú)夥治鰜?lái)評(píng)估病情的嚴(yán)重程度。治療原則為供氧。支氣管舒張等，B2激動(dòng)劑可霧化吸入。劑量為沙丁胺醇1ml加生理鹽水2ml?？诜蜢o脈注射激素，靜注氨苯鹼，從未用過(guò)苯堿者首次劑量為每公斤體重46mg，繼之以每小時(shí)每公斤體重0.60.8mg靜滴。如血?dú)夥治鍪径趸挤謮哼M(jìn)行性升高，考慮機(jī)械通氣。（ 陳升汶 ） 第四節(jié) 肺 炎 【 病史采集 】 1突然或在幾天內(nèi)起病。 2咳嗽：伴咳痰，可有鐵銹色痰或膿痰。 3發(fā)熱：多為持續(xù)高熱。 4胸痛。 5呼吸困難。 6較少見(jiàn)的癥狀有咯血、嘔吐、腹瀉，肌肉疼痛。 嚴(yán)重病例可有意識(shí)改變。 【 物理檢查 】 1體溫升高 2唇泡疹。 3患部叩診實(shí)音，語(yǔ)顫增強(qiáng)，細(xì)濕羅音，支氣管呼吸音。 4呼吸頻率加快。 5意識(shí)改變，紫紺，低血壓，見(jiàn)于嚴(yán)重病例。 【 輔助檢查 】 1確立診斷：胸部片。 2確定病因：(1) 血培養(yǎng)；(2) 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)；(3) 胸水革蘭氏染色和培養(yǎng)；(4) 血清學(xué)：急性期和恢復(fù)期血清，測(cè)定抗病毒、衣原體、支原體、軍團(tuán)菌等抗體。(5) 支氣管鏡：獲取下呼吸道分泌物作病原學(xué)檢查，免疫功能缺陷的病人常需作此項(xiàng)檢查，一般病人則很少需要。 3確定嚴(yán)重程度：下列情況提示危險(xiǎn)性升高：(1) 動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉醴謮航档?，二氧化碳分壓升高，PH降低。(2) 血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4或20109/L。(3) 血液生化：血尿素升高，血鈉降低。(4) 血白蛋白降低。 【 診斷要點(diǎn) 】 1根據(jù)典型的癥狀，體征和X線檢查，可建立肺炎的臨床診斷。 2肺炎的病因診斷主要靠病原學(xué)檢查，下列資料可提供有關(guān)病因的線索：(1) 75%的社區(qū)獲得性肺炎為肺炎鏈球菌肺炎。(2) 50%以上的院內(nèi)獲得性肺炎由革蘭氏陰性腸桿菌所致。(3) 吸入性肺炎要注意厭氧菌感染。(4) 免疫功能缺陷病人可有多種機(jī)會(huì)感染，見(jiàn)第6節(jié)。(5) 支原體肺炎多見(jiàn)1530歲的青少年。(6) 軍團(tuán)菌肺炎多見(jiàn)于中、老年人，病人常有高熱、意識(shí)改變、肌肉疼痛、腹痛、嘔吐和腹瀉、低鈉、低蛋白和血尿（50%病例）。 【 鑒別診斷 】 1肺水腫 2慢性支氣管炎急性發(fā)作 3肺栓塞 4肺癌。 【 治療原則 】 1一般治療：(1) 口腔或靜脈補(bǔ)液，以糾正脫水。(2) 有低氧血癥者應(yīng)予吸氧。(3) 密切觀察呼吸，循環(huán)狀況，嚴(yán)重病例收進(jìn)ICU。有呼衰病例經(jīng)治療無(wú)改善者應(yīng)行機(jī)械通氣。 2抗生素使用：(1) 開始時(shí)抗生素的選用為經(jīng)驗(yàn)性，以后根據(jù)臨床表現(xiàn)及病原學(xué)檢查調(diào)整。(2) 輕癥者可口服抗生素，嚴(yán)重或有嘔吐者需靜脈給藥。(3) 療程需至退燒，白細(xì)胞正常后三天。多數(shù)為一周左右，嚴(yán)重病例需長(zhǎng)達(dá)三周。(4) 抗生素的經(jīng)驗(yàn)選用：1) 院外獲得性肺炎：青霉素，或氨基青霉素（如羥氨芐基青霉素），或紅霉素。嚴(yán)重病例需選用第2或第3代頭孢霉素，必要時(shí)同時(shí)使用紅霉素。2) 院內(nèi)感染肺炎：第2或第3代頭孢霉素加氨基甙類抗生素。 3） 吸入性肺炎：青霉素或氨基青霉素加甲硝唑。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1體溫正常。 2白細(xì)胞恢復(fù)正常。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】已達(dá)療效標(biāo)準(zhǔn)。肺 膿 腫 【 病史采集 】 1易感因素：(1) 上呼吸道、口腔感染灶：齒齦炎、齒槽溢膿、齲齒等；上呼吸道、口腔手術(shù)；嘔吐物及異物吸入。(2) 促使全身免疫狀態(tài)和咽喉部保護(hù)性反射削弱的因素：全身麻醉、鎮(zhèn)靜藥過(guò)量、酗酒、癲癇發(fā)作、溺水及各種原因?qū)е碌幕杳缘取?2癥狀：(1) 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、乏力、消瘦、貧血等。(2) 咳嗽，咳出大量膿臭痰。(3) 咯血：約1/3病人有咯血。(4) 胸痛：部位、性質(zhì)、程度及放射部位。 【 物理檢查 】 1全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、面色及 全身系統(tǒng)檢查。 2?？茩z查：(1) 肺部：叩診濁音或?qū)嵰舻姆秶?，呼吸音減低與否，肺部濕性羅音的范圍，胸膜摩擦音。(2) 杵狀指（趾）。 【 輔助檢查 】 1實(shí)驗(yàn)室檢查：(1) 周圍血血常規(guī)，尿常規(guī)及大便常規(guī)。(2) 痰細(xì)菌學(xué)檢查：痰涂片和培養(yǎng)，包括厭氧菌培養(yǎng)和細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)。 2胸部X線檢查：濃密的炎癥陰影中有空腔、液平。 3疑難病例或懷疑有阻塞因素者可作CT或纖維支氣管鏡檢查。 【 診斷要點(diǎn) 】 根據(jù)誘因、典型的癥狀以及X線表現(xiàn)，可作出診斷。 【 鑒別診斷 】 1細(xì)菌性肺炎。 2空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染。 3支氣管肺癌。 4肺囊腫繼發(fā)感染。 【 治療原則 】 1抗生素治療： （1） 全身應(yīng)用抗生素：急性肺膿腫的感染細(xì)菌包括絕大多數(shù)厭氧菌都對(duì)青霉素敏感，應(yīng)首選青霉素4801,000萬(wàn)u/天靜脈滴注。當(dāng)炎性病灶基本吸收，膿腔明顯縮小，體溫恢復(fù)正常時(shí)改為青霉素每日160240萬(wàn)u，分23次肌注。對(duì)青霉素不敏感的脆弱類桿菌等可用潔霉素每日1.83.0靜脈滴注，病情好轉(zhuǎn)后改為每日23次，每次0.6肌肉注射；或甲硝唑每日3次，每次0.4口服。必要時(shí)應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。療程應(yīng)至臨床癥狀及膿腔消失、炎性病變完全消失后，一般為 612周。 （2） 病灶局部使用抗生素：在全身應(yīng)用抗生素的基礎(chǔ)上可經(jīng)環(huán)甲膜穿刺、鼻導(dǎo)管或纖維支氣管鏡滴入青霉素80萬(wàn)加生理鹽水稀釋至10ml的溶液。 2體位引流：有利于排痰，促進(jìn)愈合，但對(duì)膿痰甚多、體質(zhì)虛弱者應(yīng)慎重。 3外科治療：肺膿腫病程達(dá)36個(gè)月以上，經(jīng)內(nèi)科治療膿腔不縮小，感染不能控制且反復(fù)發(fā)作，合并危脅生命的大咯血；支氣管有阻塞使感染難以控制，或支氣管胸膜瘺者；不能與肺癌、霉菌感染或肺結(jié)核鑒別時(shí)。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈：臨床癥狀如發(fā)熱、咳嗽、咯血消失，X線胸片示空洞閉合，炎性病灶陰影消失，各項(xiàng)并發(fā)癥均已治愈。 2好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，咳膿痰、咯血、感染中毒癥狀消失，體溫、脈搏平穩(wěn)，空洞閉合或形成圓形、薄壁、淺淡陰影的殘余空洞。 3未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。 呼吸衰竭 【 病史采集 】 1常有急慢性呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物中毒、嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷、脂肪栓塞、羊水栓塞、吸入剌激性毒性氣體等病史。 2有低氧血癥和 (或 )高碳酸血癥的表現(xiàn),如呼吸困難：心悸、多汗、頭痛、煩躁、睡眠規(guī)律改變，精神狀態(tài)改變。 【 物理檢查 】 1呼吸頻速、鼻翼煽動(dòng)、輔助呼吸肌活動(dòng)加強(qiáng)、呼吸節(jié)律紊亂，口唇、皮膚紫紺。 2意識(shí)模糊、淡漠、反應(yīng)遲鈍、煩躁不安甚至昏迷、瞳孔縮小、球結(jié)膜充血、視乳頭水腫、樸翼樣震顫等。 3心動(dòng)過(guò)速、高血壓或低血壓、心律紊亂等，有慢性肺心病伴右心功能不全時(shí)，劍突下可聞雜音。如原有呼吸系統(tǒng)疾病可有相應(yīng)之肺部體征。 【 輔助檢查 】 1動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO28.0kPa PaCO2正?；?.67 kPa，常合并酸堿平衡紊亂。 2血液中紅細(xì)胞及血紅蛋白偏高，肝腎功能有程度不等的損害及電解質(zhì)紊亂。 3線胸片：胸部原發(fā)病變：如COPD、廣泛肺部疾患、胸腔積液、氣胸等。 4心電圖：可有心律失常、心肌缺血表現(xiàn)。 【 診斷要點(diǎn) 】 1有缺氧及二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。 2血?dú)夥治觯篜aO28.0 kPa，型呼吸衰竭PaCO2可正?；蛳陆担秃粑ソ逷aCO26.67 kPa。 3胸部線檢查：可有肺部相應(yīng)疾病的表現(xiàn)。 4有原發(fā)病表現(xiàn)。 5部分病人可有肝腎功能受損和電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)。 【 治療要點(diǎn) 】 1合理氧療：型呼衰者可給予較高濃度氧，型呼衰者予持續(xù)低流量吸氧，可選用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。 2解除支氣管痙攣，改善通氣：（1） 受體激動(dòng)劑：霧化吸入沙丁胺醇，可用定量吸入（MDI）每次23撳，或0.5%沙丁胺醇1ml加2ml生理鹽水霧化吸入。（2） 茶堿類藥：靜脈或口服用藥、根據(jù)血茶堿濃度調(diào)整劑量。（3） 腎上腺皮質(zhì)激素。 3基礎(chǔ)疾病的治療：（1） 控制感染：使用敏感抗生素、靜脈給藥。（2） 糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂：呼吸衰竭常伴呼吸性酸中毒，注意低鈉血癥、高鉀血癥、低氯血癥、慎用堿性藥物。（3） 心衰的治療：以利尿、擴(kuò)血管藥物為主，強(qiáng)心劑宜用較小劑量（為常規(guī)量的50%60%）和短效制劑（如西地蘭、地高辛等）。 4營(yíng)養(yǎng)支持療法: 每天應(yīng)靜脈供給15003000卡熱量。如病人不能進(jìn)食，應(yīng)鼻飼流質(zhì)或給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)。 5對(duì)于特別緊急的型呼衰病人，在來(lái)不及實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)，可先靜滴呼吸興奮劑，同時(shí)密切觀察。咯 血 【 病史采集 】1. 病因：咯血常見(jiàn)病因有肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、肺膿瘍、金葡菌性肺炎、風(fēng)濕性二尖辨狹窄、急性肺水腫等，罕見(jiàn)病因有：血液病、肺血管畸形、肺血管瘤、肺梗塞、鉤端螺旋體病肺大出血型等，故應(yīng)作有關(guān)病因詢問(wèn)。2. 癥狀：詢問(wèn)除各原發(fā)病因特有癥狀外，要細(xì)致詢問(wèn)：（1） 呼吸道癥狀：咳嗽性質(zhì)、痰量、顏色及氣味，咯血量多少和顏色，痰血之間的關(guān)系，是否伴有胸悶、呼吸困難等。（2） 全身癥狀：有否發(fā)熱、出汗、全身乏力、頭暈、心悸、發(fā)紺等。 【 物理檢查 】 除注意原發(fā)病因有關(guān)體查外，應(yīng)注意：1. 全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、皮膚、淺表淋巴結(jié)。2. 頭部：鼻、咽喉、口腔的檢查。3. 頸部：頸靜脈、頸動(dòng)脈、氣管位置。4. 胸部：外形、對(duì)稱度、有否單側(cè)或局限性變形、運(yùn)動(dòng)度、肋間隙。5. 心臟：心尖搏動(dòng)位置及范圍、心界、心率、心律、心音、心雜音。6. 肺部：呼吸頻率及節(jié)律、語(yǔ)顫、呼吸音的性質(zhì)及強(qiáng)弱、羅音的性質(zhì)及范圍。7. 腹部：有無(wú)腹膜刺激征、腹水、肝脾腫大。8. 四肢：杵狀指（趾）、浮腫。 【 輔助檢查 】1. 實(shí)驗(yàn)室檢查：除原發(fā)病因檢查，血、小便及大便常規(guī)、血沉、出凝血時(shí)間、血型、痰抗酸桿菌、痰細(xì)胞學(xué)檢查、痰普通菌培養(yǎng)、肝功能、兩對(duì)半、血糖。HBSAG陽(yáng)性者查血清HBV-DNA。必要時(shí)查血?dú)狻?. 器械檢查： （1） 胸片，必要時(shí)X線斷層或CT檢查 （一般于咯血停止后進(jìn)行）； （2） 心電圖，必要時(shí)作心動(dòng)超聲。 （3） 纖維支氣管鏡：掌握適應(yīng)證，以了解出血部位、局部止血及獲取標(biāo)本； （4） 選擇性支氣管動(dòng)脈造影（BAG）及栓塞：適用于突發(fā)性大咯血持續(xù)300亳升/24小時(shí)以上者及原因不明的隱源性咯血的診斷及治療。 【 診斷要點(diǎn) 】1. 病史：突發(fā)性喉癢、咳嗽、咯血絲痰、血痰或鮮血，部分可伴發(fā)熱、胸悶、氣促、呼吸困難、頭暈、出汗、甚至休克。2. 體征： （1） 如果是單側(cè)局部較多濕羅音或伴呼吸音減低，這對(duì)判斷出血部位有幫助。 （2） 常有心率增快、體溫升高、皮膚潮濕，咯血量大時(shí)可出現(xiàn)貧血征、血壓下降乃至休克。 （3） 部分病人可出現(xiàn)血塊阻塞呼吸道，根據(jù)阻塞的不同部位可引起阻塞性肺不張、窒息等相應(yīng)的體征。 3實(shí)驗(yàn)室檢查： （1） 痰病原學(xué)及痰細(xì)胞學(xué)為必檢項(xiàng)目。 （2） 胸片及X線斷層、CT、纖維支氣管鏡及BAG對(duì)部分病因診斷幫助甚大。 （3） 不能忽視相關(guān)疾病的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)這些疾病確診與鑒別有幫助。 【 鑒別診斷 】1. 嘔血：多伴有上腹不適、惡心、嘔吐、嘔吐暗竭呈咖啡色或暗紅色血液及血塊，混有食物殘?jiān)?，PH值呈酸性。失血量大，失血性休克較咯血多見(jiàn)。2. 鼻咽或口腔出血。 【 治療原則 】 1一般治療：（1） 消除緊張恐懼心理，過(guò)度緊張者可給適量鎮(zhèn)靜劑（肺功能不全者忌用），嚴(yán)格禁用強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)咳劑（如嗎啡、杜冷丁）。（2） 咯血量較多時(shí)囑絕對(duì)臥床，取出血側(cè)向平臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。（3） 大咯血時(shí)暫禁食、停止后進(jìn)溫涼流質(zhì)，3天后可進(jìn)普食，并保持大便通暢。（4） 咯血窒息關(guān)鍵是盡快清除呼吸道內(nèi)的血塊或積血，可采用體位引流法或氣管切開氣管插管加吸引法，并給予吸氧。 2. 止血治療:（1） 垂體后葉素：用法為10單位加入生理鹽水2040毫升靜脈緩慢注射，或以1020單位加10葡萄糖液250亳升靜滴。高血壓、冠心病、孕婦及老年人禁用。（2） 酚妥拉明5mg加10%葡萄糖液40毫升靜脈緩注，或10mg加10%葡萄糖液250毫升靜脈滴。較適于高血壓、慢性阻塞性肺病及老年人。（3） 抗血纖溶芳酸或6-氨基已酸靜脈給藥。 3失血過(guò)多者可少量多次輸給新鮮血。 4經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效反復(fù)咯血或大量咯血不止者，可經(jīng)支氣管動(dòng)脈造影后作支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（BAE）。 5若肺部病變局限而肺功能許可，最后可考慮外科手術(shù)治療。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡血止二周穩(wěn)定,且導(dǎo)致出血的基礎(chǔ)疾病得到基本控制者可予出院。急性單純性胃炎 【 病史采集 】 1病因：各種物理、化學(xué)、生物因素等。 2癥狀：上腹飽脹、隱痛、食欲減退、噯氣、惡心、嘔吐等。由細(xì)菌或其毒素致病者可伴有腹瀉、發(fā)熱，重者有脫水、酸中毒或休克等。 【 物理檢查 】 上腹或臍周輕壓痛，腸鳴者活躍。嘔吐、腹瀉劇烈者可見(jiàn)脫水、酸中毒、休克等表現(xiàn)。 【 輔助檢查 】 1實(shí)驗(yàn)室檢查：血、便常規(guī)、血電解質(zhì)。 2胃鏡檢查：胃粘膜充血、水腫、滲出、出血或糜爛等。 3線檢查：胃腸鋇透見(jiàn)病變粘膜粗糙，局部壓痛、激惹。 【 診斷要點(diǎn) 】 1臨床表現(xiàn)：上腹痛、腹脹、噯氣、惡心、嘔吐、脫水等。 2體征：上腹壓痛、腸鳴音活躍、脫水征等。 3胃鏡：胃粘膜充血、水腫、滲出、出血糜爛等。 【 鑒別診斷 】 1早期急性闌尾炎。 2急性膽囊炎。 3急性胰腺炎。 【 治療原則 】 1一般治療：去除病因、臥床休息，進(jìn)清淡流質(zhì)飲食，必要時(shí)禁食餐。 2對(duì)癥治療： （1） 嘔吐、腹瀉嚴(yán)重者注意糾正水與電解質(zhì)及酸堿失衡。 （2） 細(xì)菌感染所致者應(yīng)給予抗生素。 （3） 腹痛者可給予阿托品或山莨菪堿解痙止痛。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 治愈：急性癥狀消失。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者可出院。急性糜爛性胃炎 【 病史采集 】 1病因：包括急性應(yīng)激、藥物、缺血、膽汁反流和幽門螺桿菌感染等。 2癥狀：在原發(fā)病的病程中突發(fā)上消化道出血，表現(xiàn)為嘔血及黑糞。出血一般為少量、間歇性，可自行停止。大量出血可引起暈厥或休克。 【 物理檢查 】 上腹或臍周輕壓痛，腸鳴音稍亢進(jìn)。大出血者可有休克表現(xiàn)。 【 輔助檢查 】 1實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞、血紅蛋白減少，糞便潛血陽(yáng)性。 2胃鏡檢查：發(fā)病2448小時(shí)內(nèi)行急診胃鏡檢查，可見(jiàn)胃粘膜充血、水腫、糜爛、出血或淺表潰瘍。 【 診斷要點(diǎn) 】 1上腹痛、惡心、嘔吐、嘔血、黑糞等。 2上腹壓痛、腸鳴音亢進(jìn)、血容量不足表現(xiàn)。 3胃鏡檢查見(jiàn)粘膜充血、水腫、糜爛、出血、淺表潰瘍等。 【 鑒別診斷 】 1消化性潰瘍。 2食管賁門粘膜撕裂征。 3胃癌。 4食管胃底靜脈曲張破裂出血。 【 治療原則 】 1積極治療原發(fā)病，去除可能的致病因素。 2嘔血停止后給流質(zhì)飲食。 3靜脈滴注H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，維持胃內(nèi)pH4。 4彌漫性胃粘膜出血可應(yīng)用mg%腎上腺素冰鹽水洗胃。 5小動(dòng)脈出血可在胃鏡直視下采用高頻電凝止血或激光凝固止血。 6經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的大出血者，可考慮手術(shù)治療。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈：癥狀消失、出血停止、胃粘膜病變完全恢復(fù)。 2好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)。 3未愈：病因未能去除，反復(fù)出血并危及生命。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者，病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。慢性胃炎 【 病史采集 】 1病因：各種物理、化學(xué)和生物因素等。 2癥狀：程度不同的消化不良癥狀，如上腹隱痛、食欲減退、餐后飽脹、反酸、噯氣等。萎縮性胃炎可有貧血、消瘦、舌炎、腹瀉等。 【 物理檢查 】 主要體征：中上腹部觸壓痛，有典型貧血時(shí)，可出現(xiàn)舌萎縮和周圍神經(jīng)病變。 【 輔助檢查 】 1實(shí)驗(yàn)室檢查：胃酸測(cè)定，血清胃泌素測(cè)定，幽門螺桿菌檢查，或血清壁細(xì)胞抗體，內(nèi)因子抗體，胃泌素抗體測(cè)定。 2胃鏡檢查：（1） 淺表性胃炎：粘膜充血、水腫，呈花斑狀紅白相間的改變，以紅為主，表面有灰白或黃白色分泌物附著，可有散在出血點(diǎn)和局限性糜爛。（2） 萎縮性胃炎：粘膜多呈淡紅色或灰白色，也可有紅白相間，以白為主，皺襞變細(xì)平坦，粘膜下血管透見(jiàn)如樹枝狀或網(wǎng)狀。有時(shí)在萎縮粘膜上見(jiàn)到上皮細(xì)胞增生而形成的顆粒，也可見(jiàn)到出血及糜爛灶。 3線檢查：線鋇餐檢查對(duì)診斷幫助不大，但有助于鑒別診斷。 【 診斷要點(diǎn) 】 診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，胃鏡檢查和直視下胃粘膜活組織檢查。 【 鑒別診斷 】 1消化性潰瘍。 2胃癌。 3慢性膽囊炎。 4慢性胰腺炎。 【 治療原則 】 1一般治療：去除病因，注意飲食，忌煙酒、濃茶等。 2根除幽門螺桿菌治療：對(duì)HP陽(yáng)性者，可用CBS、四環(huán)素、甲硝唑三聯(lián)療法或奧美拉唑和羥氨芐青霉素二聯(lián)療法。 3健胃及對(duì)癥治療：腹脹、惡心、嘔吐可給予胃腸動(dòng)力藥；高酸者可給予抑酸藥；有膽汁反流可給予胃腸動(dòng)力藥及中和膽鹽的藥物；伴惡性貧血給予維生素B12和葉酸。 4外科手術(shù)：萎縮性胃炎伴重度不典型增生或重度腸化生，尤其是大腸型腸化者，必要時(shí)可考慮手術(shù)治療。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈：癥狀消失、胃酸分泌正常。胃鏡檢查及粘膜活檢基本恢復(fù)正常。 2好轉(zhuǎn)：癥狀基本消失或減輕，胃酸分泌接近正常，胃鏡檢查及粘膜活檢組織學(xué)改變減輕或病變范圍縮小。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者可出院。（ 劉新民 ） 第四節(jié) 消化性潰瘍 【 病史采集 】 1誘因：氣候變化，過(guò)