眩暈診治流程.doc

眩暈的臨床診斷、治療流程建議 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 粟秀初寧夏醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 孔繁元中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院一院神經(jīng)內(nèi)科 黃如訓(xùn)眩暈系因前庭神經(jīng)系統(tǒng)病變，引發(fā)人體的空間定向障礙和平衡功能失調(diào)所致的一種運(yùn)動性幻覺。常表現(xiàn)為突發(fā)性的自身和/或外物按一定方向旋轉(zhuǎn)、浮沉、漂移或翻滾感。為當(dāng)今臨床上的常見多發(fā)病之一。給病人日常生活、工作、學(xué)習(xí)和社交帶來較大影響，所致的人身或工傷事故亦間有所聞; 再因眩暈易與頭昏、頭暈發(fā)生混淆，且可由多學(xué)科、多系統(tǒng)疾病引起，也可為腦部出血、腫瘤等重病的臨床癥狀，稍有不慎又易導(dǎo)致誤診誤治。本建議系在探求診療工作共識的基礎(chǔ)上和西安楊森制藥有限公司的支持下，由我們初步擬稿，并經(jīng)全國部分省市神經(jīng)病學(xué)專家、教授2003年4月重慶眩暈會議討論定稿的，現(xiàn)連同其文字說明（按診斷、病因和治療次序）分別介紹如下供參考。 眩暈的臨床診斷、治療流程建議之一眩暈的診斷流程表 眩 暈 （旋轉(zhuǎn)、浮沉、漂移或翻滾感等） 病史詢問、查體、輔助檢查、?？茩z查定位診斷 定性診斷 有聽力障礙 無聽力障礙 有或無聽力障礙 1、血管性 2、炎性1、耳性 1、前庭神經(jīng)核性 1、前庭神經(jīng)性 3、外傷性 4、中毒性 2、腦干性 2、頸性 5、占位性 6、代謝性3、大腦性 7、變性性 8、先天遺傳性 4、小腦性 9、其它：軀體疾病、癲癇等 疾病診斷 如：梅尼爾病、壺腹嵴頂結(jié)石病、前庭神經(jīng)元炎、聽神經(jīng)瘤、Wallenberg綜合征、小腦出血、癲癇性眩暈等備注：1、本流程適用于已排除頭暈、頭昏的眩暈病人。2、?？茩z查系指神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)耳科、神經(jīng)外科、內(nèi)科和影象科等有關(guān)的?？茩z查。眩暈的治療流程表 眩 暈發(fā)作期 間歇期一般處理 藥物治療 病因治療 尋找病因 康復(fù)治療 預(yù)防發(fā)作 靜臥、減免刺激 鎮(zhèn)靜、抗暈劑：如安定、西 病因明確者，進(jìn)行 理療 減免誘因控制水鹽攝入 比靈 相應(yīng)處理（如抗 體療 增強(qiáng)體質(zhì)防治并發(fā)癥 改善血液循環(huán)藥：如敏使朗 感染、手術(shù)、手 重點加強(qiáng)平衡功 藥物預(yù)防（如預(yù)防跌傷 抗膽堿能制劑：如莨宕堿 法復(fù)位等） 能的鍛煉 西比靈等） 脫水利尿劑：如速尿 營養(yǎng)代謝藥：如ATP眩暈的臨床診斷、治療流程建議之二眩暈的臨床診斷 眩暈的臨床表現(xiàn)當(dāng)內(nèi)耳迷路半規(guī)管、及其傳入徑路或大腦顳上回前庭皮質(zhì)區(qū)（見附錄1）受到病理或人為的強(qiáng)烈刺激，或兩側(cè)功能不平衡和不協(xié)調(diào)，且超出了機(jī)體自身的耐受力時即可引發(fā)眩暈。男女老少均可患病，犯病的持續(xù)時間和程度各異。多在過勞、激動、緊張、失眠、煙酒過度或月經(jīng)期等誘因下犯病，可數(shù)日、數(shù)月、數(shù)年一犯，或一日數(shù)犯，甚至連續(xù)發(fā)作不止（持續(xù)狀態(tài)）。眩暈多于頭位變動和睜眼時加重，再根據(jù)病變部位的不同可或不伴有聽力障礙、惡心、嘔吐、傾倒和眼球震顫等伴發(fā)癥狀，半規(guī)管功能檢查常有異常。 （一）、眩暈的分類及其各自的臨床表現(xiàn) 1、耳性眩暈 系由內(nèi)耳迷路半規(guī)管病變所致。眩暈和眼震常呈水平性，病人多能明確地敘述眩暈的性質(zhì)和方向，惡心和嘔吐等自主神經(jīng)癥狀多明顯，頭部運(yùn)動和睜眼加重。常有病側(cè)耳鳴、聽力下降（重振試驗陽性）、半規(guī)管功能檢查異常和耳疾既往史，但無其它顱神經(jīng)或腦實質(zhì)受損癥狀和體征。2、前庭神經(jīng)性眩暈 系由腦底前庭神經(jīng)病變所致。其眩暈和伴隨癥狀與耳性眩暈大致相似，但常伴有同側(cè)鄰近的第5、7、9、10對顱神經(jīng)受損癥狀和體征；如出現(xiàn)聽力障礙（耳窩神經(jīng)受損），其聽力重振試驗卻呈陰性。 3、腦性眩暈 、前庭神經(jīng)核性眩暈 系由延腦前庭神經(jīng)核病變所致。其眩暈和伴隨癥狀與耳性眩暈大致相似，但無病側(cè)耳鳴和聽力障礙，且常伴有同側(cè)鄰近的第5、7、9、10對顱神經(jīng)或/和對側(cè)運(yùn)動、感覺長束等腦實質(zhì)受損癥狀和體征。 、腦干性眩暈 系由腦干內(nèi)的眩暈傳入徑路（前庭小腦紅核丘腦束）病變所致。臨床上較少見。病人多不能明確地敘述眩暈的性質(zhì)和方向。頭部運(yùn)動和睜眼多無眩暈加重。如伴發(fā)眼震，常呈垂直或旋轉(zhuǎn)型且持續(xù)時間長。惡心、嘔吐等癥狀缺如（因其低位的前庭迷走神經(jīng)反射弧未受損），無病側(cè)聽力障礙（因聽覺纖維從兩側(cè)腦干上升），常伴有鄰近的顱神經(jīng)、運(yùn)動或/和感覺長束等腦實質(zhì)受損癥狀和體征。、大腦性眩暈 系由大腦顳上回前庭皮質(zhì)區(qū)病變所致。眩暈與腦干性眩暈相似，無聽力障礙和惡心、嘔吐等癥狀，但可伴有鄰近大腦受損癥狀和體征。常以癲癇先兆或癲癇發(fā)作形式出現(xiàn)，可有癲癇型腦電異常。、小腦性眩暈 主要是由小腦絨球、小結(jié)葉病變所致。其眩暈和伴隨癥狀與耳性眩暈大致相似，無病側(cè)耳鳴和聽力障礙，但常有同側(cè)小腦實質(zhì)受損癥狀和體征。4、頸性眩暈 多由頸椎增生或椎動脈病變等引起內(nèi)耳迷路或/和前庭神經(jīng)核缺血所致。除出現(xiàn)耳性或/和前庭神經(jīng)核性眩暈癥狀外，常伴有頸椎增生或脫位、椎動脈狹窄或缺如，以及椎動脈壓迫試驗（見附錄2）陽性等臨床癥狀。（二）、眩暈的分級 眩暈?zāi)讼挡∪俗陨淼囊环N主觀感覺，對其程度的評估往往比較困難，也很難定量評定。為此，只好根據(jù)眩暈對人們?nèi)粘Ｉ畹挠绊懗潭扔枰栽u定：級，無眩暈發(fā)作或發(fā)作已停止；I級，眩暈發(fā)作中和過后的日常生活均不受影響；II級，發(fā)作中的日常生活被迫停止，過后很快完全恢復(fù)；III級，過后大部分日常生活能自理；IV級，過后大部分日常生活不能自理，；V級，過后全部日常生活不能自理，且需別人幫助。（三）、眩暈的伴發(fā)癥狀及其各自的臨床表現(xiàn)1、眼球震顫 前庭性眼球震顫乃是一種不自主的節(jié)律性眼球顫動。雙眼先向一側(cè)慢慢轉(zhuǎn)動(稱慢相運(yùn)動)，然后急速轉(zhuǎn)回(稱快相運(yùn)動)。前者系迷路半規(guī)管壺腹嵴神經(jīng)末梢或其傳入徑路受刺激所引起的一種反射性運(yùn)動（見附錄2），其眼震方向與內(nèi)淋巴在半規(guī)管內(nèi)的流動方向一致；后者乃系受大腦支配所引起的一種繼發(fā)性運(yùn)動，其眼震方向與內(nèi)淋巴在半規(guī)管內(nèi)的流動方向相反和病人自感眩暈的方向一致。眼球震顫可呈水平型、垂直型或旋轉(zhuǎn)型，其方向依其快相而定。眼震一般向快相注視時明顯，向慢相注視時減輕或消失。如僅向快相側(cè)注視出現(xiàn)者稱為1；如向前看時仍出現(xiàn)者稱為2；如向各個方向看時均出現(xiàn)者稱為3。水平型眼震多見于耳性、前庭神經(jīng)性和核性眩暈，持續(xù)時間較短；垂直型或旋轉(zhuǎn)型眼震多見于腦性眩暈，持續(xù)時間較長，甚至可長期存在。2、傾倒 系因眩暈和眼球震顫導(dǎo)致病人對外物和自身（向眼震快相側(cè)）的傾倒性幻覺，大腦受此幻覺影響所引起的體位向眼震慢相側(cè)傾斜的錯誤矯正所致。病人閉目站立或行走時軀干向眼震慢相（半規(guī)管功能低下）側(cè)傾倒。其反射弧為：來自一側(cè)半規(guī)管的神經(jīng)興奮前庭脊髓束同側(cè)頸胸腰髓前角細(xì)胞頸和軀干伸肌和外展肌張力增高對側(cè)前中央回的神經(jīng)興奮皮質(zhì)脊髓束延腦對側(cè)頸胸腰髓前角細(xì)胞3、自主神經(jīng)癥狀 常見的有惡心、嘔吐、心動過緩、血壓低下、腸蠕動亢進(jìn)、便意頻繁，系因前庭迷走神經(jīng)反射功能亢進(jìn)所致。其反射弧為：來自一側(cè)半規(guī)管的神經(jīng)興奮同側(cè)前庭內(nèi)側(cè)核經(jīng)雙側(cè)前庭延腦束迷走神經(jīng)背運(yùn)動核、疑核和孤束核相應(yīng)臟器。以耳性、前庭神經(jīng)性和核性眩暈病人為劇，除小腦絨球、結(jié)節(jié)病變外的其它腦型眩暈病人缺如（因其低位的前庭迷走神經(jīng)反射弧未受影響）。查體和實驗室檢查 因眩暈可由多學(xué)科多系統(tǒng)疾病引起，且可伴發(fā)其它神經(jīng)系統(tǒng)損傷。故除一般常規(guī)查體和實驗室檢查以外，尚需重點注意下述方面的檢查。1、一般查體 注意有無強(qiáng)迫頭位，耳部和乳突有無病變跡象。對顱腦外傷病人應(yīng)注意創(chuàng)傷的程度、位置、范圍以及耳顳部有無出血、骨折和腦脊液漏等情況；乳突、眼眶、顳枕部及頸部有無血管雜音；有無頸項強(qiáng)直和活動受限，頸部活動有否引起眩暈或原有眩暈的加重（如有應(yīng)注意頸部活動的方向及其幅度），頸部動脈觸診有無扭曲、硬化和觸壓痛，需要時尚需進(jìn)行椎動脈壓迫試驗（附錄3）。2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查 如有無其它（特別是第57和912對）顱神經(jīng)和運(yùn)動、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)束的受損，以及腦膜刺激征等神經(jīng)體征。對部分重癥病人尚應(yīng)作眼底檢查，了解有無眼底視神經(jīng)乳頭水腫和視網(wǎng)膜出血等重癥情況。最后應(yīng)重點進(jìn)行聽力、眼震以及耳咽管、半規(guī)管和耳石功能等方面的檢查。3、實驗室檢查 如：（1）、血液 血球壓積、血液粘度、纖維蛋白元，紅細(xì)胞鋼性、變形率及其電泳速度，血小板計數(shù)、粘附性及其聚積性，以及同型半胱氨酸、抗心磷脂抗體和C-反應(yīng)蛋白等有關(guān)檢查。（2）、影像學(xué) 顳骨巖部螺旋CT（對骨迷路的檢查效果較佳）、內(nèi)耳迷路MRI及其水成像（對膜迷路的檢查效果較佳），以及超高速電子束CT（EBT）掃描（對心臟、頸部和顱內(nèi)動脈的檢查效果較佳）和TCD等檢查。（3）、電生理 電測聽、聽覺誘發(fā)電位、眼震電圖、中耳功能分析、聲阻抗和腦電圖等檢查。（4）、腦脊液及中耳液 外觀、壓力、細(xì)胞學(xué)、生化以及有關(guān)的抗原和抗體檢查。眩暈的診斷和鑒別診斷 （一）、眩暈病變的定位診斷 按照慣例應(yīng)盡可能地用一個病灶來解釋所有臨床現(xiàn)象，但臨床上多病灶的病例亦不少見，值得注意。 1、根據(jù)問診、查體和眩暈的分類，?？勺鞒霾∽兊亩ㄎ辉\斷。2、通過聽力、半規(guī)管功能、眼震電圖和聽覺誘發(fā)電位等檢查可為定位診斷提供佐證。3、影象學(xué)檢查可為血管性、腫瘤性和外傷性眩暈等病變的定位診斷提供幫助。（二）、眩暈病變的定性診斷 因眩暈多因耳和神經(jīng)系統(tǒng)疾病所引起，也可繼發(fā)于其它系統(tǒng)疾病，故在定性診斷時應(yīng)根據(jù)眩暈的臨床特點、實驗室檢查和有關(guān)?？茩z查綜合進(jìn)行分析。臨床上的常見病因有：1、感染性 起病急或亞急性，病情于數(shù)日或數(shù)周內(nèi)達(dá)到高峰。神經(jīng)體征較廣泛，病前或和病中多伴有感染、發(fā)熱史，血象和腦脊液檢查可有炎性反應(yīng)。如耳部感染、前庭神經(jīng)元炎、腦炎和腦膜炎等。高熱病人的眩暈發(fā)作多因高溫血液刺激了半規(guī)管神經(jīng)纖維所致。2、血管性 起病急驟，病情可于數(shù)分鐘、數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)達(dá)到高峰。病前多有相應(yīng)的血管性疾病既往史，并可有相應(yīng)的陽性查體和影象學(xué)檢查所見。多見于內(nèi)耳迷路、椎動脈或后下小腦動脈缺血性損傷、以及小腦出血等。 3、外傷性 有明顯的顱腦或和耳部外傷史。起病急，大多在外傷后立即或稍后出現(xiàn)眩暈發(fā)作，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)傷及內(nèi)耳迷路的巖骨骨折、腦蛛網(wǎng)膜下腔或和腦干的出血等。 4、中毒性 具有明確的毒物接觸史或耳毒藥物服用史。急性中毒起病急和伴有急性中毒癥狀；慢性中毒則起病隱襲，多與職業(yè)或環(huán)境有關(guān)。病史詢問或相關(guān)化驗可助診。5、占位性 起病緩慢，呈進(jìn)行性加重，其中以小腦橋腦角部位的聽神經(jīng)瘤、膽脂瘤最為多見。當(dāng)腫瘤長大時可伴有耳蝸神經(jīng)等其它鄰近顱神經(jīng)和運(yùn)動、感覺傳導(dǎo)束等腦實質(zhì)受損癥狀和體征，如影響腦脊液循環(huán)時還可伴發(fā)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高癥狀。MRI檢查可助確診。 6、代謝障礙性 大多起病緩慢，具有代謝障礙病史及其相應(yīng)的化驗表現(xiàn)。如糖尿病、尿毒癥和黃膽病等。7、先天遺傳性 多幼年發(fā)病，少數(shù)也可在成年后發(fā)病。如扁平顱底和Amold Chiari畸形等，由于小腦、腦干和基底動脈受壓而導(dǎo)致眩暈和相應(yīng)的神經(jīng)體征。影像學(xué)的異常可協(xié)助診斷。 8、其它 如變性、癲癇和其它軀體性疾病等。 （四）、眩暈的鑒別診斷1、頭昏 以持續(xù)的頭腦昏昏沉沉不清晰感為主癥，多伴有頭重、頭悶和其它神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病癥狀，勞累時加重。多由神經(jīng)衰弱或慢性軀體性疾病等所致。2、頭暈 以間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感為主癥，多于行立起坐中加重。臨床上常見的有： （1）、眼性頭暈 系因視力障礙所致，睜眼時加重，閉眼后緩解或消失。多由屈光不正(最常見)、視網(wǎng)膜黃斑病變和各種先天性眼病等導(dǎo)致的視力障礙、以及眼外肌麻痹等所致。（2）、深感覺性頭暈 系因深感覺障礙所致，于行立中出現(xiàn)，閉眼和暗處加重，睜眼和亮處減輕（因視力代償），坐臥后消失。伴有肢體肌張力降低、腱反射和深感覺減退或消失等神經(jīng)體征。系由脊髓后索或下肢周圍感覺神經(jīng)病變所致。（3）、小腦性頭暈 系因小腦性共濟(jì)失調(diào)所致，于行立中出現(xiàn)，坐臥后消失，睜閉眼無影響（因視力不能代償）。伴有肢體肌張力降低、腱反射減弱和小腦性共濟(jì)失調(diào)等小腦體征。系由絨球、小結(jié)葉以外的小腦病變所致。（4）、耳石性頭暈 系因耳石功能障礙所致，在頭位直線運(yùn)動中出現(xiàn)，動作停止后消失。如橢圓囊耳石病變，頭暈僅見于蹲下、起立和行走等活動之中；如球囊耳石體病變，頭暈僅見于左右擺頭或臥位側(cè)翻身之中；如球囊耳石角病變，頭暈僅見于仰位起臥之中。重癥病人也可伴有惡心、嘔吐等不適。睜閉眼無影響（因視力不能代償）。耳石功能檢查有異常。 3、暈厥 系因一過性腦缺血所致。病人常先有頭暈、胸悶、眼黑，隨即意識不清倒地，數(shù)秒至十?dāng)?shù)秒鐘后多能自動清醒和康復(fù)，但常有短時間的乏力不適。臨床診斷的類型 一般可有以下4種診斷形式：1、 癥狀型診斷 如眩暈（？）或眩暈（定位？、定性？）。為對眩暈癥狀尚存有疑慮；或?qū)ρ炿m已有定論，但對其定位、定性診斷尚不能肯定的一種極初步的臨床診斷。在臨診中盡量少用和不用，確有困難時也只能應(yīng)用于較疑難的初診或正在眩暈發(fā)作而又不能進(jìn)行較細(xì)致的問診、查體和其它實驗室檢查的病人。對待這類病人，應(yīng)抓緊時間盡快地明確診斷為宜。2、 定位型診斷 如耳性、前庭神經(jīng)性或腦性眩暈等。為對導(dǎo)致眩暈的病變位置有了比較了解的一種臨床診斷，但對眩暈的性質(zhì)尚未肯定。如有困難應(yīng)及時邀請有關(guān)專科（耳科、神經(jīng)內(nèi)、外科或內(nèi)科等）會診，及早協(xié)助確診。3、 定性型診斷 如感染性、血管性、中毒性眩暈等。為對導(dǎo)致眩暈的病變性質(zhì)仍只作了一般性說明的一種臨床診斷，從臨床角度來看仍較籠統(tǒng)。對待這類病人，仍應(yīng)努力查明具體病因。4、 疾病型診斷 如梅尼爾病、迷路炎、壺腹嵴頂結(jié)石病、耳卒中、聽神經(jīng)瘤、前庭神經(jīng)元炎、Wallenberg綜合征等。為對導(dǎo)致眩暈發(fā)作的病變位置和性質(zhì)，甚至疾病的具體病理過程都有了較深入的了解或肯定，為最好而確切的臨床診斷。在臨診中，應(yīng)盡量多采用這種診斷。 附錄1、眩暈的臨床解剖 來自一側(cè)內(nèi)