2014年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會休克及血流動力學(xué)監(jiān)測共識.doc

2014年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會休克及血流動力學(xué)監(jiān)測共識杜斌 100730 北京，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院ICU 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2015,24（2）背景 自2007年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(ESICM)首次發(fā)布休克患者血流動力學(xué)診療指南以來，新的觀察性研究和隨機(jī)對照研究結(jié)果陸續(xù)發(fā)表，為休克的治療提供了新的證據(jù)?；谏鲜鲞M(jìn)展，歐洲危重病醫(yī)學(xué)會工作組就休克和血流動力學(xué)監(jiān)測達(dá)成了新的共識，原文發(fā)表在Intensive Care Medicine雜志2014年12月刊。本文系共識內(nèi)容的部分摘譯。休克的定義、病理生理、特點(diǎn)和流行病學(xué) 循環(huán)系統(tǒng)功能衰竭即機(jī)體不能將足夠氧氣運(yùn)輸?shù)浇M織器官，從而引起細(xì)胞氧利用障礙，即氧耗處于氧輸送依賴階段，并伴乳酸水平升高。推薦意見：l 循環(huán)休克定義為危及生命的急性循環(huán)衰竭，伴有細(xì)胞的氧利用障礙定義l 休克導(dǎo)致細(xì)胞氧合障礙，伴血乳酸升高事實(shí)陳述l 休克可表現(xiàn)為下述4種基本類型，其中3種（低血容量性、心源性、梗阻性）為低動力休克，1種（分布性）為高動力休克事實(shí)陳述l 休克可由多個過程共同參與事實(shí)陳述休克的診斷普遍性問題 急性循環(huán)功能衰竭的診斷應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床、血流動力學(xué)和生物化學(xué)等方面進(jìn)行綜合考慮。推薦意見：l 休克一般伴有組織灌注不足的臨床體征。目前對于以下3個器官能夠較為容易地進(jìn)行組織灌注的臨床評價：n 皮膚（表皮灌注程度）；n 腎臟（尿量）；n 腦（意識狀態(tài)）事實(shí)陳述l 推薦對高危患者進(jìn)行常規(guī)篩查，以早期確定即將發(fā)生的休克并開展治療推薦等級1級，證據(jù)等級低(C)l 推薦對具有相關(guān)病史并有休克臨床表現(xiàn)的患者，針對心率、血壓、體溫以及其它體格檢查參數(shù)（包括低灌注體征、尿量和意識狀態(tài)）進(jìn)行頻繁監(jiān)測最佳臨床實(shí)踐低血壓和休克 低血壓并非診斷休克的必備條件：機(jī)體的生理代償機(jī)制可以通過血管收縮維持血壓在正常范圍，但組織灌注和氧合情況可能已經(jīng)出現(xiàn)顯著降低，此時可表現(xiàn)為中心靜脈血氧飽和度下降和乳酸水平升高1。推薦意見：l 推薦診斷休克時，合并動脈低血壓（定義為收縮壓90mmHg，或平均動脈壓1.5mmol/L時，即伴隨病死率顯著增加2。Jansen等人3發(fā)現(xiàn)，對于入ICU時合并高乳酸血癥(3mmol/L)的患者，乳酸指導(dǎo)治療（在最初8小時內(nèi)，每2小時血乳酸下降 20%）可顯著降低住院病死率。ScvO2可提供關(guān)于氧輸送和氧需求平衡的重要信息。ScvO2偏低提示氧輸送不足，尤其是合并高乳酸血癥時。與Rivers的研究1相比，近期的ProCESS研究4和ARISE研究5患者ScvO2基線水平較高，病死率較低。 混合靜脈或中心靜脈血與動脈血CO2分壓差（pCO2間隙）也可作為監(jiān)測復(fù)蘇患者的指標(biāo)。即使S cvO270%時，若pCO2間隙6mmHg，仍提示血流量不足6,7。推薦意見：l 對于所有懷疑休克的患者，推薦測定血乳酸水平推薦等級1級，證據(jù)等級低(C)l 休克時，乳酸水平通常2mEq/L（或mmol/L）事實(shí)陳述l 推薦連續(xù)監(jiān)測血乳酸水平，以指導(dǎo)、監(jiān)測和評價休克推薦等級1級，證據(jù)等級低(C)l 對留置中心靜脈導(dǎo)管的患者，推薦測定ScvO2和靜脈動脈二氧化碳分壓差(V-ApCO2)，以協(xié)助評價休克類型，心輸出量是否充分并指導(dǎo)治療推薦等級2級，證據(jù)等級中等(B)如何以及何時監(jiān)測休克患者的心功能及血流動力學(xué) 識別休克類型 明確引起休克的主要機(jī)制低血容量性、心源性、梗阻性或分布性非常重要。對于多數(shù)休克患者而言，根據(jù)病史（創(chuàng)傷，感染或胸痛等）以及臨床評估（皮膚灌注，頸靜脈充盈程度）即可確定休克類型。但是，對于病情復(fù)雜或有合并癥的患者，常常需要測定其他血流動力學(xué)指標(biāo)。心臟超聲可快速評價休克特點(diǎn)，目前作為一線的評價手段8。推薦意見：l 推薦盡可能明確休克類型，以更好地進(jìn)行原因和支持治療最佳臨床實(shí)踐l 當(dāng)臨床檢查不能明確診斷休克類型時，推薦行進(jìn)一步血流動力學(xué)評估（如評價心功能）最佳臨床實(shí)踐l 當(dāng)需要進(jìn)行血流動力學(xué)評估時，與其他有創(chuàng)技術(shù)相比，心臟超聲檢查可作為明確休克類型的優(yōu)先選擇推薦級別2級，證據(jù)級別中等(B)l 推薦不應(yīng)根據(jù)單一參數(shù)診斷和處理休克最佳臨床實(shí)踐l 對于病情復(fù)雜的患者，建議應(yīng)用肺動脈導(dǎo)管或跨肺熱稀釋技術(shù)明確休克類型推薦級別2級，證據(jù)級別低(C)治療措施的選擇 休克治療的目標(biāo)血壓 臨床證據(jù)表明，對于大多數(shù)感染性休克患者而言，平均動脈壓(MAP)維持在65mmHg左右即已足夠；但是，對于有高血壓病史的患者，維持更高的MAP可降低急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)9。推薦意見：l 推薦在休克復(fù)蘇治療過程中應(yīng)個體化確定目標(biāo)血壓推薦級別1級，證據(jù)級別中等(B)l 推薦起始血壓目標(biāo)為MAP 65mmHg推薦級別1級，證據(jù)級別低(C)l 對于未能控制出血（如交通事故致出血）且無嚴(yán)重顱腦損傷的患者，建議選擇較低的目標(biāo)血壓推薦級別2級，證據(jù)級別低(C)l 對于有高血壓病史的感染性休克患者或升高血壓后病情改善的患者，建議選擇相對較高的MAP目標(biāo)推薦級別2級，證據(jù)級別中等(B)l 當(dāng)休克對初始治療無反應(yīng)和（或）需要血管活性藥物時，推薦留置動脈和中心靜脈導(dǎo)管最佳臨床實(shí)踐改善灌注的治療措施 組織灌注不足時，應(yīng)當(dāng)考慮采用改善灌注的治療措施。通常需要使用血管活性藥物聯(lián)合液體復(fù)蘇以維持血壓。心功能的判斷對于確定是否需要加用強(qiáng)心藥物至關(guān)重要。推薦意見：l 推薦盡早開始治療，包括維持血流動力學(xué)穩(wěn)定（液體復(fù)蘇，必要時加用血管活性藥物）和針對休克病因的治療最佳臨床實(shí)踐l 當(dāng)心功能異常合并心輸出量降低或不足，且優(yōu)化前負(fù)荷后仍持續(xù)表現(xiàn)組織低灌注時，建議加用強(qiáng)心藥物推薦級別2級，證據(jù)級別低(C)l 僅有心功能異常時，推薦不加用強(qiáng)心藥物推薦級別1級，證據(jù)級別中等(B)l 對于休克患者，推薦不應(yīng)把氧輸送絕對數(shù)值作為治療目標(biāo)推薦級別1級，證據(jù)級別高(A)評價治療反應(yīng) 對于急性循環(huán)功能衰竭的患者而言，血流動力學(xué)支持治療的目的常常是增加心輸出量以改善組織灌注。心輸出量和心功能的評價有助于判斷療效。進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)時，心輸出量增加至少10 15%提示患者對輸液有反應(yīng)10。推薦意見：l 對于初始治療有反應(yīng)的休克患者，不推薦常規(guī)測定心輸出量推薦等級1級，證據(jù)等級低(C)l 如果患者對于初始治療無反應(yīng)，推薦測定心輸出量和每搏輸出量，以評價液體治療或強(qiáng)心藥物的治療反應(yīng)推薦等級1級，證據(jù)等級低(C)l 建議在休克時連續(xù)監(jiān)測血流動力學(xué)情況推薦等級1級，證據(jù)等級低(C)監(jiān)測前負(fù)荷及輸液反應(yīng)性 優(yōu)化液體治療是休克患者血流動力學(xué)治療的重要組成部分。液體復(fù)蘇時需要注意以下兩個問題：(1)目前的臨床情況通過提高心輸出量能否完全或部分解決；(2)液體復(fù)蘇治療能否有效實(shí)現(xiàn)以上目標(biāo)。 中心靜脈壓(CVP)、肺動脈楔壓(PAOP)是反映右室和左室前負(fù)荷的常用指標(biāo)。通過跨肺熱稀釋法或心臟超聲檢查獲得的容量指標(biāo)也可用于評價心臟前負(fù)荷11。然而，上述指標(biāo)各自均有其局限性。治療過程中，這指標(biāo)的變化趨勢較單次測量結(jié)果更有意義。 多種動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)，如脈壓差變異(pulse pressure variation, PPV)和每搏輸出量變異(stroke volume variation, SVV)有助于鑒別前負(fù)荷對于血流動力學(xué)指標(biāo)的影響，對于無自主呼吸且為竇性心律的機(jī)械通氣患者，能夠準(zhǔn)確預(yù)測液體復(fù)蘇治療的反應(yīng)。推薦意見：l 優(yōu)化液體治療可改善患者預(yù)后；低血容量和高血容量均有害事實(shí)陳述l 推薦評價容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性最佳臨床實(shí)踐l 當(dāng)休克患者的常用前負(fù)荷指標(biāo)處于非常低的水平時，推薦立即開始液體復(fù)蘇最佳臨床實(shí)踐l 推薦不單獨(dú)依靠某一常用前負(fù)荷指標(biāo)（包括CVP、PAWP、全心舒張末容積或全心舒張末面積）指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療推薦等級1級，證據(jù)等級中等(B)l 推薦不應(yīng)以心室灌注壓力或容積作為復(fù)蘇目標(biāo)推薦等級1級，證據(jù)等級中等(B)l 推薦根據(jù)一個以上的血流動力學(xué)指標(biāo)指導(dǎo)液體復(fù)蘇最佳臨床實(shí)踐l 有條件時，推薦使用動態(tài)而非靜態(tài)指標(biāo)評價輸液反應(yīng)性推薦等級1級，證據(jù)等級中等(B)l 當(dāng)決定進(jìn)行液體治療時，推薦首先進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)，除非有明確的低血容量證據(jù)（如主動脈瘤破裂導(dǎo)致明顯失血）推薦等級1級，證據(jù)等級低(C)l 即使對于有輸液反應(yīng)性的患者，仍推薦謹(jǐn)慎地調(diào)整液體量，尤其是血管內(nèi)充盈壓升高或血管外肺水增多時最佳臨床實(shí)踐監(jiān)測心功能和心輸出量 心臟超聲檢查雖不能提供連續(xù)血流動力學(xué)數(shù)據(jù)，但仍是床旁心功能評價的最佳方法。心臟超聲檢查可通過測量主動脈根部的速度時間積分(velocity-timeintegral, VTI)以及相應(yīng)的橫截面積估計(jì)每搏輸出量，左室射血分?jǐn)?shù)可用于評價左室收縮功能及后負(fù)荷情況，二尖瓣血流的脈沖多普勒圖像有助于判斷左室充盈壓力，通過測定VTI的呼吸變異率可以判斷前負(fù)荷反應(yīng)性，還可通過比較右心室/左心室舒張末面積評價右心功能。 肺動脈導(dǎo)管(PAC)可評價肺動脈壓及右房壓力，并可測定心輸出量，還可間斷或連續(xù)監(jiān)測SvO2，間斷測定PvCO2。PAC的主要缺點(diǎn)是創(chuàng)傷較大，這也是近年來臨床應(yīng)用逐漸減少的部分原因。關(guān)于PAC在ICU中的應(yīng)用尚存在爭議。早期一些非隨機(jī)對照研究提示，PAC增加病死率和并發(fā)癥，并延長住院時間。然而，近期兩項(xiàng)研究采用了傾向評分校正疾病嚴(yán)重程度12,13，結(jié)果提示，PAC的應(yīng)用不影響危重病患者的病死率。 跨肺熱稀釋法較PAC創(chuàng)傷更小，且可通過熱稀釋法間斷測量心輸出量測量。此外，跨肺熱稀釋法還可間斷測定以下參數(shù)：反映前負(fù)荷的全心舒張末容積，反映心臟收縮功能的心指數(shù)，以及定量反映肺水腫的血管外肺水等。跨肺熱稀釋法還可通過脈搏波形描記連續(xù)監(jiān)測心輸出量，從而更早地發(fā)現(xiàn)心輸出量的下降，但其測量結(jié)果需要間斷通過熱稀釋法進(jìn)行校正。推薦意見：l 心臟超聲檢查可用于動態(tài)監(jiān)測休克患者的心功能事實(shí)陳述l 不推薦休克患者常