職業(yè)暴露后預防.doc

職業(yè)暴露后預防職業(yè)暴露后預防是指在工作過程中意外地接觸到某種病原體，但尚不能確定是否已經被病原體感染，也沒有發(fā)病的情況下，對疾病進行預防的措施。根據暴露的病原體不同，采取的預防措施不完全一樣。暴露后預防措施包括接種疫苗，注射免疫球蛋白或抗毒素或抗體、使用針對病原體治療的藥物、隨訪觀察、心理評估和心理干預等。1、乙型肝炎病毒（HBV）：1.1暴露前預防：檢測乙肝五項如果沒有乙肝病毒表面抗體，無醫(yī)學禁忌癥者，未規(guī)范全程接種乙肝疫苗，建議分別于0、1、6月注射1劑乙肝疫苗。1.2暴露部位處理：（1）用肥皂水和流動水清洗被污染的皮膚，用生理鹽水沖洗被污染的粘膜。（2）如有傷口，應當由近心端向遠心端輕輕擠壓，避免擠壓傷口局部，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水和流動水進行沖洗。（3）受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如用70%乙醇溶液或者0.5%聚維酮碘溶液進行消毒，并包扎傷口；被接觸的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。1.3評估暴露源、暴露者評價暴露源：根據現有信息評估被傳染的風險，包括源患者的液體類型（例如血液，可見體液，其他潛在的傳染性液體或組織和濃縮的病毒）和職業(yè)接觸類型（即經皮傷害、經粘膜或破損皮膚）。對已知源患者進行乙肝病毒表面抗原病毒檢測。對于未知源患者，要評估接觸者被HBV感染的風險。評價暴露者：通過乙肝疫苗接種史和接種反應評估接觸者乙肝病毒感染的免疫狀況。1.4暴露后處理：（1）未接種疫苗者，應采取注射乙肝免疫球蛋白和接種3針乙肝疫苗的措施；（2）以前接種過疫苗，已知有有效的保護性抗體者，無需處理；（3）以前接種過疫苗，已知沒有保護性抗體者，應采取注射乙肝免疫球蛋白和接種1針（血清抗HBs抗體濃度10mIU/ml）或3針（未產生保護水平的抗HBs抗體）乙肝疫苗的措施；（4）如乙肝病毒感染狀況不明確者，應采取注射乙肝免疫球蛋白和接種乙肝疫苗的措施，同時進行乙肝病毒血清檢測，根據結果確認是否接種第2、第3針乙肝疫苗。2、丙型肝炎病毒2.1暴露前預防：無HCV疫苗，執(zhí)行標準預防。2.2傷口處理：同乙肝病毒。2.3評估暴露源、暴露者。同乙肝病毒，不同的是檢測暴露源的HCV感染狀態(tài)，如HCV抗體、核酸（HCVRNA）。2.4暴露后處理：如果暴露源為明確的HCV現癥感染者（HCVRNA陽性），建議暴露后： 立即檢測HCV RNA（建議采用高靈敏度試劑），并在第4周、第12周和24周時復查； 立即行抗-HCV檢測； 立即檢測血清氨基轉移酶（ALT和AST），并在第4周和第12周時復查。大多數患者在暴露后2-6個月之間發(fā)生血清轉化，而血清中的HCVRNA在暴露后數日至8周內可檢測到，如果暴露后24周時檢測抗HCV抗體和HCV RNA均為陰性，則可認定本次暴露沒有發(fā)生HCV感染。如果暴露后24周內任何時間點檢測抗HCV抗體或HCVRNA陽性（本底檢測陰性），則考慮為急性HCV感染。如HCV RNA陽性，只要有治療意愿，無治療禁忌證，均可采取抗病毒治療。抗病毒治療根據基因分型選用口服抗丙肝病毒藥物（無干擾素方案）或干擾素聯(lián)合利巴韋林抗病毒治療（具體用藥方案和劑量參考“丙型肝炎防治指南2015年更新版”）。對急性HCV感染，HCV抗體陰性且HCVRNA為低載量者（小于10+5IU/ml），如果肝功能正常，可觀察2-3個月，再檢測病毒載量，如果HCVRNA仍然陽性，開展抗病毒治療。3、艾滋病病毒(HIV)3.1暴露類型的風險暴露于艾滋病毒感染者的體液，感染艾滋病毒的風險很低。1985年至2013年，美國向CDC報告因職業(yè)獲得的艾滋病病感染確診病例58例，可能病例150例。從 2000年至2012年僅有一例確診病例。在引入抗逆轉錄病毒治療（ART）之前，職業(yè)暴露艾滋病毒感染源后血清轉化的前瞻性研究結果如下： 經皮暴露6135例，發(fā)生HIV傳播20例（0.33）； 在醫(yī)療機構經粘膜暴露1143次，僅一例發(fā)生艾滋病毒感染（0.09）； 2712例發(fā)生完整皮膚暴露，沒有一例發(fā)生感染。隨后的監(jiān)測中發(fā)現了類似的結果，針刺傷發(fā)生HIV血清學轉換率為0.36，另一項薈萃分析為0.23。因此，職業(yè)粘膜暴露艾滋病毒的感染風險估計為0.03。3.2 處理原則發(fā)生HIV職業(yè)暴露后，通常應遵循如下原則：及時處理原則、報告原則、保密原則和知情同意原則。3.3 暴露部位的處理當HIV職業(yè)暴露發(fā)生后，暴露人員不要驚慌，保持鎮(zhèn)靜，應盡快對暴露部位就近沖洗和消毒，這樣可以及時去除部分暴露局部的HIV病毒，減少其經血液向全身傳播。立即實施的措施如下：用肥皂液和流動的清水清洗被污染局部；污染眼部等黏膜時，用大量水或生理鹽水反復沖洗；存在傷口時，應輕柔擠壓傷處，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動的清水沖洗傷口；用75%的乙醇或0.5%碘伏對傷口局部進行消毒、包扎處理。注意：沒有證據表明通過擠壓傷口來排出液體會進一步降低血源性病原體傳播的風險。3.4 暴露后預防用藥局部處理完成后，要及時向有關專業(yè)醫(yī)生咨詢進行風險評估，是否需要預防性抗病毒治療。附用藥方案：post-exposure prophylaxis (PEP)（CDC推薦3藥聯(lián)合）：Tenofovir-emtricitabine (300/200 mg，每日一次) + dolutegravir (50 mg ，每日一次)或Tenofovir-emtricitabine (300/200 mg，每日一次) + raltegravir (400 mg，每日2次)用藥時機：越快越好，最好在發(fā)生暴露后1-2小時內用藥。用藥療程：4周。如果暴露源確定HIV陰性，則停止服藥。3.5 心理支持如因職業(yè)暴露導致心理問題，可向心理醫(yī)生尋求支持。建議各醫(yī)療機構建立各自的HIV職業(yè)暴露后的處理流程，并參考醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則(試行)(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004108號)進行相應的處理。3.6暴露程度分級一級暴露：暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量小且暴露時間較短。二級暴露：暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量大且暴露時間較長；或者暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。三級暴露：暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見的血液。3.7 暴露源的危險度分級低傳染性：病毒載量水平低、無癥狀或高CD4水平。高傳染性：病毒載量水平高、艾滋病晚期、原發(fā)HIV感染、低CD4水平。暴露源情況不明：暴露源所處的病程階段不明、暴露源是否為HIV感染，以及污染的器械或物品所帶的病毒載量不明。注意：急性期感染的窗口期，抗體陰性，或晚期患者抗體表達低水平檢測不到；警惕低病毒載量(5000c/mL)的實驗室錯誤，見于急性逆轉錄病毒綜合征的患者，此類患者的病毒載量通常非常高。3.8 HIV職業(yè)暴露后監(jiān)測HIV職業(yè)暴露發(fā)生后，應立即抽取被暴露者的血樣作HIV抗體本底檢測，以排除既往HIV感染。如果職業(yè)暴露者近期有HIV抗體的化驗結果，加以記錄。3.9 HIV職業(yè)暴露后隨訪發(fā)生HIV暴露后立即、4周、8周、12周和6個月后檢測HIV抗體。同時要監(jiān)測藥物的副作用。梅毒暴露后的應急措施（一）血清學檢測：立即抽血做好快速血漿反應素實驗（RPR）和梅毒體血凝實驗（TPHA）。（二）預防性用藥：1. 芐星青霉素肌肉注射，240萬U，1周1次，共3次。（青霉素過敏者咨詢皮膚科）。2. 暴露治療后，3個月進行非螺旋體血清定量實驗評價療效。梅毒血濺粘膜暴露處理：1、迅速沖洗眼粘膜，未配備洗眼器無條件者，同樣