雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷與治療VIP

雄激素與男性性腺功能減退癥 馮亮教授 目錄 男性性腺功能減退 遲發(fā)性性腺功能減退 LOH 小結(jié) 雄激素 分泌與調(diào)控 睪酮主要由睪丸的間質(zhì)細(xì)胞合成與分泌 日產(chǎn)量為6 7mg睪酮的產(chǎn)生受下丘腦垂體 性腺軸調(diào)控 雄激素 大腦性欲 進(jìn)取 主動(dòng) 皮膚毛發(fā)生長 皮脂腺的分泌 肌肉增加肌肉強(qiáng)度和肌肉量 肝臟合成血清蛋白 腎臟刺激紅細(xì)胞生成素的生成 骨髓刺激骨髓干細(xì)胞 促進(jìn)造血 骨骼加速骨骼長長和骨骺閉合 男性生殖器官陰莖發(fā)育精子生成維護(hù)前列腺功能 雄激素起作用的器官及其功能 心血管抗粥樣硬化 目錄 雄激素 男性性腺功能減退癥 遲發(fā)性性腺功能減退癥 小結(jié) 男性性腺功能減退癥 血清睪酮低于正常男性睪酮水平的下限 則稱為男性性腺功能減退癥 血清總睪酮10 12nmol l 2 88 3 46ng ml 男性內(nèi)生睪酮不足及缺乏 青春期發(fā)育延緩 男性不育癥 內(nèi)分泌性勃起功能障礙 遲發(fā)性性腺功能減退癥等 Nieschlagetal HumanReproductionUpdate 2004 10 409 419 男性性腺功能減退分類 繼發(fā)性性腺功能減退 低促性腺激素型性腺功能減低 原發(fā)性性腺功能減退 高促性腺激素型性腺功能減低 靶器官抵抗 遲發(fā)性性腺功能減退 視性腺情況給予GnRH或hCG終生睪酮替代治療 視患者社會性別給予相應(yīng)措施 睪酮替代治療 睪酮替代治療 目錄 雄激素 男性性腺功能減退 遲發(fā)性性腺功能減退癥 LOH 小結(jié) 遲發(fā)性性腺功能減退癥 LOH 一種與男性年齡增長相關(guān)的臨床和生物化學(xué)綜合征特征 典型臨床癥狀和血清BT低下嚴(yán)重影響中老年男性生活質(zhì)量 并給多系統(tǒng) 器官功能帶來不良影響 MoralesandLunenfeld AgingMale2002 5 74 86WangCetal EurJEndocrinol 2008Nov 159 5 507 14 早在19世紀(jì)40年代 男性更年期綜合癥1994年歐洲男科學(xué)研討會上奧地利泌尿?qū)W學(xué)會 中老年男子部分雄激素缺 PADAM 中老年男子雄激素缺乏綜合 ADAM 2002年國際老年男子研究學(xué)會將這一綜合征重新命名 遲發(fā)性性腺功能減退 LOH 相關(guān)術(shù)語 0 20 40 60 80 100 50 59 60 69 70 79 80 89 總睪酮 游離T 年齡 歲 不同年齡男子睪酮缺乏的百分比 Harmanetal JClinEndocrinolMetab2001 86 724 731 結(jié)論 1 男性內(nèi)源性睪酮隨著年齡增加而逐年下降 2 LOH發(fā)生率自40歲后逐年顯著上升 目錄 雄激素 男性性腺功能減退 遲發(fā)性性腺功能減退 小結(jié) Neavesetal JClinEndocrinolMetab1984 55 756 763 年齡 歲 0 1000 500 P 0 001 20 40 60 80 750 250 中老年男性Leydig細(xì)胞數(shù)量 間質(zhì)細(xì)胞數(shù)量 x106 LOH發(fā)病機(jī)制睪丸缺陷 1Neavesetal 1984 2Suoranta 1971 3VermeulenandDeslypere 1986 LOH發(fā)病機(jī)制 下丘腦 垂體 性腺軸缺陷下丘腦的分泌儲存受損 造成GnRH的分泌減少和紊亂1垂體對GnRH應(yīng)答減少 導(dǎo)致LH脈沖頻率增加但不規(guī)則 振幅減小1睪酮晝夜節(jié)律消失2其他重要的方面男性隨著年齡的增長 性激素結(jié)合球蛋白 SHBG 水平每年增加1 3 SHBG與睪酮的有力結(jié)合導(dǎo)致血漿生物活性睪酮水平明顯下降3隨年齡下降的血漿睪酮水平似乎是由遺傳決定的 雄激素受體基因中短CAG重復(fù)長度與遲發(fā)性性腺功能減退有關(guān)4 1Veldhuisetal 2001 2Bremneretal 1983 3Feldmanetal 2002 4Krithivasetal 1999 Bremneretal JClinEndocrinolMetab1983 56 1278 1281 8 7 6 5 4 08 00 12 00 16 00 20 00 24 00 04 00 08 00 青年男性 老年男性 時(shí)間 p 0 05 p 0 01 青年vs 老年 中老年男性血清睪酮晝夜節(jié)律消失 總睪酮 ng ml 目錄 雄激素 男性性腺功能減退 遲發(fā)性性腺功能減退 小結(jié) LOH臨床表現(xiàn) 總的健康狀況毛發(fā)性欲認(rèn)知功能紅血細(xì)胞壓積肌力免疫力骨量 脂量致動(dòng)脈粥樣性脂譜心血管事件胰島素抵抗皮膚干燥骨痛淡漠骨質(zhì)疏松 Wuetal ChangGungMedJ2000 23 348 53 50歲中國男性LOH癥狀 1 2 3 4 射精 性交 陰莖勃起 性欲 陰莖皮膚敏感性 誘發(fā)勃起時(shí)間 血管舒縮能力 勃起后消退加快射精次數(shù) 射精后不應(yīng)期 性欲 性高潮 ED患病率 LOH男性性生活特點(diǎn) 中老年男性抑郁情緒與內(nèi)源性睪酮關(guān)系 856位男性 年齡 50 89歲 TheRanchoBernardoStudy 隨訪3年 Elizabethetal JClinEndocrinolMetab1999 84 573 7 結(jié)論 Bio T與抑郁指數(shù) BDI 呈顯著負(fù)相關(guān) Bio availableTestosteroneQuartile Lineartrendp 0 005 BDI評分 中老年男性血清睪酮水平和相關(guān)功能 睪酮 與日常生活活動(dòng)的依賴性有關(guān)聯(lián) 靈活性 p 0 055 進(jìn)食 p 0 007 如廁 p 0 158 移動(dòng) p 0 007 日常生活依賴性指數(shù) p 0 03 Breueretal Maturitas2001 39 147 159 LOH和少肌癥 少肌癥意為發(fā)生在中老年中的肌肉量和力量減少80歲的男性該發(fā)病率增加至30 少肌癥病理生理涉及多種因素 但LOH起重要作用少肌癥會伴隨 操作功能受損身體殘疾脆弱跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加 Morleyetal JLabClinMed2001 137 231 43 LOH和肥胖 中老年男性肥胖現(xiàn)象 并有以下特征 1身體脂肪量和百分比 體重指數(shù) kg m2 腰圍 腰臀比 中老年男性肥胖與心血管疾病和整體死亡率 有關(guān)2中老年男性內(nèi)臟 腹部內(nèi) 脂肪蓄積與性腺功能 相關(guān)1 3 4中老年男性T 與瘦素水平 有關(guān) 這會促使肥胖發(fā)生5血清T 是男性內(nèi)臟肥胖的一項(xiàng)獨(dú)立預(yù)測因子4 6 1Couillardetal 2000 2Baiketal 2000 3Katznelsonetal 1998 4Tsaietal 2000 5VandenSaffeleetal 1999 6KhawandBarrett Connor 1992 中老年男性骨密度與睪酮的關(guān)系 Reference Eckhard etal EurJEndo 1998 Mg cm3 男性的骨密度隨著年齡的增加而下降 中老年男性II型糖尿病與內(nèi)源性睪酮關(guān)系 1156位男性 年齡 40 70歲 MassachusettsMaleAgingStudy 隨訪9年 McKinlayetal DiabetesCare2000 23 490 4 結(jié)論 低睪酮水平中老年男性可能較易發(fā)生胰島素抵抗和II型糖尿病 目錄 雄激素 男性性腺功能減退 遲發(fā)性性腺功能減退 小結(jié) LOH診斷 睪酮的檢測睪酮水平的下降與年齡的增長 肥胖及系列疾病相關(guān) 年齡越大 睪酮水平下降就越常見 提示睪酮降低的一些癥狀如疲勞 抑郁及健康狀況變差 其實(shí)可以僅僅和年齡增長 壓力過大 抑郁癥 藥物作用及某些疾病相關(guān) 而不一定伴有睪酮水平降低 中老年男性雄激素缺乏問卷 注釋 第1問及第7問及其他任意三問 是 者為陽性結(jié)果 表PADAM癥狀評分表 如果體能癥狀和血管舒縮癥狀總分 5 或精神心理癥狀總分 4 或性功能減退癥狀總分 8 患者可能存在PADAM 具有潛在或明顯睪酮缺乏癥狀 而且晨間睪酮水平低于12 0nmol l 使用癥狀評價(jià)表進(jìn)行自我評價(jià) 然后進(jìn)行診斷性TST 即 3T試驗(yàn) TestosteroneTherapyTest 3T試驗(yàn) 診斷性的睪酮補(bǔ)充治療睪酮治療前 睪酮治療期間 4周后 睪酮治療后 3月后 治療前后量表各項(xiàng)癥狀積分如果有明顯改善 即可初步診斷為LOH 排除禁忌癥后 即可推薦長期服用 LOH診斷 AMS問卷 總分的評價(jià)如下 總分 鑒別診斷 LOH是一種排除診斷詳細(xì)病史 體檢 排除其它疾病 尤其注意與精神科病人鑒別 目錄 雄激素 男性性腺功能減退 遲發(fā)性性腺功能減退 小結(jié) 提高LOH生活質(zhì)量策略 心理調(diào)節(jié) 了解LOH常識 消除緊張情緒制怒積極參加戶外活動(dòng)愉悅身心及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)規(guī)律健康的生活習(xí)慣體貼關(guān)愛伴侶 共渡更年期 Normaltestosteronelevelsforage LOHvalueofT Tadministration 通過外源性補(bǔ)充睪酮使其達(dá)到正常生理濃度從而消除由于部分睪酮缺乏而導(dǎo)致的生理變化及臨床癥狀 睪酮補(bǔ)充治療 TST TST相對禁忌證與絕對禁忌證 絕對禁忌證相對禁忌證前列腺癌或懷疑前列腺癌良性前列腺增生男性乳腺癌輕度紅細(xì)胞增多癥有生育要求痤瘡犯罪相關(guān)的性行為競技體育原因不明的紅細(xì)胞增多癥原因不明的肝病未經(jīng)治療的 嚴(yán)重 呼吸睡眠暫停原因不明的腎病嚴(yán)重的尿路梗阻經(jīng)過治療的呼吸睡眠暫停嚴(yán)重的心臟疾病中度尿路梗阻嚴(yán)重肝功能衰竭不明原因的乳腺發(fā)育 TST益處 提高肌肉力量和強(qiáng)度 改變身體組成增加骨密度 改善情緒 提高性功能 對血脂代謝和心血管系統(tǒng)有良性影響 全面有效緩解LOH臨床癥狀 Significancelevelfrequencyofsexualthoughts p 0 01Significancelevelsexualarousal p 0 01 O Carrolletal ClinEndocrinol1985 23 527 538 安特爾 增加性腺功能減退男子的性幻想和性喚起 TST對LOH男子性欲影響 Ramzietal JClinEndocrinolMetab1997 82 3793 6 TST持續(xù)時(shí)間 24個(gè)月 睪酮 只是改善性欲 睪酮對勃起功能也有部分影響 陰莖NOS表達(dá)依賴雄激素閹割后影響PDE5基因的表達(dá)對于LOH者PDE5i作用可能不明顯 睪酮為保持性能力充當(dāng)多方面角色 雄激素 改善血管舒張和ED對PDE5i反應(yīng) 睪酮 PDE5i 改善動(dòng)脈流量 D CDU 睪酮 PDE5i 改善IIEFQ3和Q4 實(shí)現(xiàn)并保持勃起 改善全部IIEF相關(guān)的勃起功能IIEF其它內(nèi)容 性交滿意度 性交次數(shù) 在70 84 120 萬艾可無應(yīng)答的病人 萬艾可 安特爾導(dǎo)致對新功能滿意度的提高 并且改善IIEF評分提高性接觸 從每月0 5次提到到3 4次停止使用安特爾 重新出現(xiàn)ED 100 120 P 0 001 安特爾 可逆轉(zhuǎn)PDE5i無效的II型糖尿病患者并發(fā)的ED Steidleetal JClinEndocrinolMetab2003 88 2673 2681 晨間自發(fā)勃起 性沖動(dòng) 性欲 性行為評分 SignificantP 0 001 LOHTST3月后性功能評分變化 TST對精神情緒方面的作用 安特爾治療一個(gè)月內(nèi)睡眠得以改善情緒逐漸提高注意力集中 RomanneliRetal 1978 每天使用160mg安特爾8個(gè)月對中年男性身體組成的影響 M rinetal IntJObesity1992 16 991 997 受試者仰臥時(shí) 從床表面到腹部最高點(diǎn)的距離為腹部直徑橫斷面腹部直徑由27 0下降至24 6cm p 0 01 而安慰劑組沒有觀察到變化 p 0 01versusbaseline 010203040月 1 31 21 11 00 9 腰椎骨質(zhì)密度 g cm2 TST對老年男子骨質(zhì)密度的影響 TenoverJ FirstCongressoftheAgingMaleinGeneva Feb 1998 食物對安特爾膠囊吸收的影響 安特爾 十一酸睪酮膠丸 新劑型 橙色 透明 軟膠囊 室溫保存 3年 有效成