產(chǎn)科危急重癥早期識別課件

產(chǎn)科危急重癥早期識別 1 產(chǎn)科危急重癥的早期識別 西昌市婦幼保健院劉蘭萍 產(chǎn)科危急重癥早期識別 2 產(chǎn)科危急重癥的早期識別 危急重癥的定義 是指 凡妊娠期因某種因素可能危害孕婦胎兒與新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者 妊娠至產(chǎn)后42天內(nèi) 如未進(jìn)行立即搶救會威脅婦女生命的嚴(yán)重產(chǎn)科病癥 并發(fā)癥 合并癥 產(chǎn)科危急重癥早期識別 3 產(chǎn)科危急重癥的早期識別 廣義的危急重癥的定義 國際觀點認(rèn)為 高危孕產(chǎn)婦除病理因素外應(yīng)擴大到社會 經(jīng)濟(jì) 交新通 文化等社會高危因素 在產(chǎn)前檢查時除發(fā)現(xiàn)有合并癥 并發(fā)癥的孕婦外還應(yīng)將居住在高山偏高危遠(yuǎn) 交通不便 丈夫長期不在家以及觀念落后 智障 貧困的孕婦也作為孕婦來進(jìn)行孕期高危管理 盡早處理 并動員她們提前住院待產(chǎn) 產(chǎn)科危急重癥早期識別 4 產(chǎn)婦死亡的前幾位主要原因 產(chǎn)科出血 子癇前期 妊娠合并內(nèi)科疾病 羊水栓塞A 產(chǎn)后出血25 B 感染15 C 子癇12 D 難產(chǎn)8 E 不安全墮胎13 F 其他直接原因8 G 間接原因20 產(chǎn)科危急重癥早期識別 5 早期發(fā)現(xiàn)和了解病情及其變化最直接的方法 視 聽 觸 叩 嗅 詢問 思考1 一般情況 生理性變化 超過生理性變化范圍2 意識3 生命體征 簡單而重要4 心理5 特殊檢查6 藥物治療早期發(fā)現(xiàn)危重癥的重要方法 產(chǎn)科危急重癥早期識別 6 危急重癥通常指病人有器官功能的損害 心 肝 腦 肺 腎 胰腺 多器官功能的衰竭 指兩個或以上的臟器衰竭 衰竭臟器數(shù)目越多說明病情越危重 而最危重的情況莫過于心跳驟停 產(chǎn)科危急重癥早期識別 7 腦功能衰竭昏迷 中風(fēng) 腦水腫 腦疝形成 腦死亡 注意 非特異性的的早期表現(xiàn) 頭痛 頭暈 惡心 嘔吐 精神狀態(tài)差 動作協(xié)調(diào)性異常等 產(chǎn)科危急重癥早期識別 8 各種休克由于各種原因引起的循環(huán)衰竭 最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少 組織灌注不足 細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征 休克的常見病因 可分為創(chuàng)傷性 失血性 失液性 感染性 心源性 過敏性 神經(jīng)性和內(nèi)分泌等類型病人的一般狀態(tài)多數(shù)與病情是成正相關(guān)的 產(chǎn)科危急重癥早期識別 9 呼吸衰竭包括急性與慢性呼吸衰竭 根據(jù)血氣分析結(jié)果可分I型呼衰 單純低氧血癥 II型呼衰 同時伴有二氧化碳儲留 早期可能是非特意的 如低氧飽和度 胸悶 咳嗽 胸痛等 產(chǎn)科危急重癥早期識別 10 心力衰竭急性左心衰竭 肺水腫的表現(xiàn) 慢性右心衰竭全心衰竭和泵衰竭 心源性衰竭 心衰的早期表現(xiàn) 心率快 缺氧表現(xiàn) 肺底濕羅音 產(chǎn)科危急重癥早期識別 11 肝功能衰竭肝昏迷 包括急性肝壞死和慢性肝硬化 早期非特異性表現(xiàn) 極度乏力 惡心 嘔吐等 產(chǎn)科危急重癥早期識別 12 腎功能衰竭急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭 尿毒癥 特別注意基礎(chǔ)病 腎功能損害的早期指標(biāo) 尿系列蛋白的測定 產(chǎn)科危急重癥早期識別 13 有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)A 窒息及呼吸困難常見心衰 肺栓 呼衰 羊栓B 大出血與休克短時間急性出血大于800mlC C1心悸C2昏迷D 正在發(fā)生的死亡心臟停搏時間不超過8 10分鐘 產(chǎn)科危急重癥早期識別 14 產(chǎn)科急危重癥的快速識別要點 生命 八征 TPRBPCAUS 產(chǎn)科危急重癥早期識別 15 生命體征 傳統(tǒng) 體溫 T 正常36 37 體溫超過37 稱為發(fā)熱 低于35 稱為低體溫脈搏 P 正常60 100次 分 有力 同時聽診心音 心律整齊 清晰有力未聞其雜音 呼吸 R 正常14 28次 分 平穩(wěn) 同時聽診雙肺 呼吸應(yīng)清晰一致 未聞及干濕羅音血壓 BP 收縮壓 100mmHg或平均動脈壓 70mmHg 平均動脈壓 舒張壓 1 3脈壓差 一旦血壓低于此數(shù)值 即應(yīng)考慮休克的可能性 而舒張壓超過90mmHg則稱之為高血壓 產(chǎn)科危急重癥早期識別 16 生命體征 廣義 神志 C 正常神志清楚 對答如流 如果病人煩躁 緊張不安 往往提示休克早期 而神志模糊或嗜睡 說明即將發(fā)生昏迷 各種危急重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷 分為淺昏迷 刺激無睜眼反應(yīng) 中度昏迷 無應(yīng)答反應(yīng) 深度昏迷 無肢體反應(yīng) 瞳孔 A 正常直徑3 5毫米 雙側(cè)等大等圓 對光反應(yīng)靈敏 瞳孔散大并固定提示心跳停止 瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒 而一大一小為腦疝形成 產(chǎn)科危急重癥早期識別 17 尿量 U 正常 30ml h 如果小于25ml h稱為尿少 小于5ml h稱為閉尿 提示發(fā)生脫水 休克或者急性腎功能衰竭皮膚黏膜 S 皮膚蒼白 四肢濕冷提示休克 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧 皮膚黏膜黃可能為肝細(xì)胞性 溶血性或者阻塞性黃疸所致 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙 提示發(fā)生了DIC 全身彌漫性血管內(nèi)凝血 產(chǎn)科危急重癥早期識別 18 危急重癥的特點突發(fā)性 很難預(yù)測 難辨 多變 救命第一 先穩(wěn)定病情弄清病因 時間緊迫 病情進(jìn)度快 預(yù)測差 爭分奪秒 強化時間觀念 趕在 時間窗 內(nèi)盡快實施目標(biāo)治療 注重器官功能 預(yù)防多器官功能障礙 必須全身綜合分析和支持治療 產(chǎn)科危急重癥早期識別 19 患者病情按輕重緩急分為五類1 非急診患者可根據(jù)當(dāng)時急診搶救情況給予診治2 普通急診患者30分鐘至1小時予急診處理3 暫無生命危險急癥者30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理4 有生命危險急癥者5 10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施5 生命垂?；颊呖滩蝗菥彽亓⒓磽尵?心肺復(fù)蘇 產(chǎn)科危急重癥早期識別 20 產(chǎn)科危急重癥的主要臨床特點出血是最常見 最緊急的婦產(chǎn)科急癥 不全流產(chǎn) 異位妊娠 前置胎盤 胎盤早剝 子宮破裂 產(chǎn)后出血 手術(shù)損傷大血管等 均可引起陰道大出血或腹腔內(nèi)出血 而且出血兇猛 可使病人很快進(jìn)入休克狀態(tài) 是造成病人死亡的主要原因之一 出血應(yīng)想到上述病 有上述病應(yīng)想到出血可能 休克的早期表現(xiàn)在處置上述疾病時銘記 產(chǎn)科危急重癥早期識別 21 產(chǎn)科危急重癥的主要臨床特點妊娠和分娩可出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥 例如子癇 羊水栓塞等 可導(dǎo)致腦出血 凝血功能障礙以及心 腦 肺 腎等多器官急性功能障礙 如搶救不及時 病人可迅速死亡或留下不可逆轉(zhuǎn)的后遺癥 了解上述事件中生理問題 產(chǎn)科危急重癥早期識別 22 產(chǎn)科危急重癥的主要臨床特點孕產(chǎn)期容易發(fā)生意外 頭位難產(chǎn) 胎兒窘迫 胎盤早剝 肩難產(chǎn) 臍帶脫垂 臀位分娩后出頭困難 陰道手術(shù)助產(chǎn)失敗等意外 常使醫(yī)務(wù)人員措手不及 被動應(yīng)付 很容易出現(xiàn)胎兒死亡或嚴(yán)重的母兒并發(fā)癥 甚至孕產(chǎn)婦死亡 早期準(zhǔn)備 所謂產(chǎn)科工作永遠(yuǎn)要提前一步 人員準(zhǔn)備 制度準(zhǔn)備 平時演練 產(chǎn)科危急重癥早期識別 23 產(chǎn)科危急重癥的主要臨床特點孕期 手術(shù)后 產(chǎn)后各種生理問題與病理問題表現(xiàn)相同 惡心 嘔吐 腹痛 發(fā)熱 低血壓 神志問題 心 肺 腎等各個器官和系統(tǒng)都可能出現(xiàn)的問題 表現(xiàn)為有癥狀 體征及化驗指標(biāo)異常 產(chǎn)科危急重癥早期識別 24 產(chǎn)科危急重癥的主要臨床特點妊娠期外科急腹癥如闌尾炎 胰腺炎 消化道穿孔等 由于受妊娠子宮的影響 癥狀及體征常不典型 容易誤診 漏診 使病情加重而危及母兒生命 產(chǎn)科危急重癥早期識別 25 產(chǎn)科危急重癥的主要臨床特點流產(chǎn) 妊娠及分娩 手術(shù)等期間的機體免疫力明顯降低 一旦發(fā)生這些這些細(xì)菌感染 常在機體內(nèi)迅速擴散和蔓延 引起全身性感染和中毒性休克很多工作是在解決自己制造的麻煩按規(guī)范操作防止醫(yī)源性危重癥的發(fā)生 產(chǎn)科危急重癥早期識別 26 婦產(chǎn)科危急重癥的識別臨床醫(yī)生應(yīng)重視婦產(chǎn)科疾病的常見癥狀及體征的早期表現(xiàn) 及早識別可能出現(xiàn)的危急重癥 盡早明確診斷及作出鑒別診斷 做到正確及時的處理 產(chǎn)科危急重癥早期識別 27 呼吸系統(tǒng)危重病癥可歸納為 氣道 氣道阻塞 鼾聲 喉鳴聲呼吸 呼吸急促 25 30次 分或以上 呼吸減慢 6次 分 端坐呼吸 氧飽和度 90 不能說話 紫紺 哮鳴音循環(huán) 血壓 90mmHg 心率 130次 分胸痛伴背痛 心臟明顯擴大 產(chǎn)科危急重癥早期識別 28 各個系統(tǒng)的問題表現(xiàn)消化 膨脹 上腹痛 黃疸 腹痛伴背痛泌尿 少尿或無尿血液 三系減少 瘀斑 出血不凝 針眼出血神經(jīng) 意識下降 意識混亂 煩躁 反復(fù)抽搐其他 疼痛不止 治療無效 不能及時得到急救哮鳴音 如非哮喘病人突然出現(xiàn)哮鳴音高度懷疑急性左心衰竭 產(chǎn)科危急重癥早期識別 29 常見重癥癥狀的疾病呼吸問題 重度貧血 心衰 肺炎 哮喘 呼吸衰竭 羊水栓塞休克 皮膚濕冷 脈搏 110次 分 細(xì)速 收縮壓 90mmHg 陰道出血 產(chǎn)道裂傷 胎盤滯留 胎盤殘留 胎盤植入 流產(chǎn) 異位妊娠 滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 胎盤早剝 前置胎盤 子宮破裂 子宮內(nèi)翻 產(chǎn)科危急重癥早期識別 30 常見重癥癥狀的疾病昏迷或抽搐 子癇 癲癇 破傷風(fēng) 腦血管意外 糖尿病酮癥酸中毒 肺性腦病高熱 呼吸系統(tǒng)感染 泌尿感染 盆腔 生殖系統(tǒng)感染 流產(chǎn)并發(fā)癥 腹膜炎 乳房感染腹痛 流產(chǎn) 先兆流產(chǎn) 臨產(chǎn) 異位妊娠 胎盤早剝 子宮破裂 羊膜炎 產(chǎn)褥感染 卵巢囊腫蒂扭曲 闌尾炎 盆腔炎 產(chǎn)科危急重癥早期識別 31 產(chǎn)科休克的識別休克可發(fā)生在血壓正常的病人而低血壓不一定是休克堿缺失小于 4mmol L和血清乳酸濃 4mmol L提示廣泛低灌注 應(yīng)考慮休克尿量是生命器官灌注的可靠指征 如病人心動過速 堿缺乏加重 少尿 則應(yīng)診斷休克單純低灌注均可激發(fā)炎癥反應(yīng) 是各種休克的基本機制 炎癥反應(yīng)可致各器官功能衰竭 炎癥反應(yīng)包括DIC 對大出血的危險性要給予重視 產(chǎn)科危急重癥早期識別 32 有些不合常理的東西肩難產(chǎn)時不一定是巨大兒 早產(chǎn)兒也會發(fā)生足月臨產(chǎn)時不一定是宮縮咳嗽不一定是呼吸道感染子宮破裂不一定都會劇烈腹痛宮口擴張甚至胎兒娩出不一定有 宮縮 產(chǎn)科危急重癥早期識別 33 小現(xiàn)象可能是大問題極度疲乏 重癥肝炎惡心嘔吐 急性脂肪肝體重增加 心衰腰酸背痛 馬凡氏綜合征心慌胸悶 肺栓塞關(guān)節(jié)酸痛 結(jié)締組織病 產(chǎn)科危急重癥早期識別 34 羊水栓塞臨床表現(xiàn) 前驅(qū)癥狀心肺功能衰竭凝血功能障礙 急性腎功能衰竭胎兒宮內(nèi)缺氧 氧 產(chǎn)科危急重癥早期識別 35 羊水栓塞 不典型且不特意異的前驅(qū)癥狀發(fā)病迅猛 常來不及做實驗室檢查患者已經(jīng)死亡多數(shù)病例在發(fā)病時常首先出現(xiàn)一些前驅(qū)癥狀 如寒戰(zhàn) 煩躁不安 咳嗽 氣急 發(fā)紺 嘔吐等癥 如羊水侵入量極少 則癥狀較輕 有時可自行恢復(fù)如羊水渾濁或入量較多時相繼出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn) 產(chǎn)科危急重癥早期識別 36 羊水栓塞前驅(qū)癥狀幾乎100 病人存在主要表現(xiàn)為 呼吸急促 憋氣發(fā)冷頭暈心慌針刺樣感覺惡心 嘔吐提示缺氧 診斷羊水栓塞的第一線索胎兒窘迫 胎心音異常 嚴(yán)