第十二章-分娩期并發(fā)癥

第十二章分娩期并發(fā)癥 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 案例分析 初孕婦 30歲 妊娠40周 規(guī)律宮縮短小時(shí)入院 因產(chǎn)程不佳 給予縮宮素靜滴 加強(qiáng)宮縮 2小時(shí)后下腹疼痛難忍 孕婦煩躁不安 呼吸急促 心率110次 分 胎心率100次 分 子宮下段有明顯壓痛 導(dǎo)尿見血尿 思考 1 此病例的診斷是什么 2 治療原則是什么 如何處理 第一節(jié)子宮破裂 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 教學(xué)內(nèi)容 子宮破裂病因分類臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷處理預(yù)防 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 教學(xué)目標(biāo) 熟悉子宮破裂的病因掌握子宮破裂的分類 臨床表現(xiàn)及診斷 處理熟悉子宮破裂的預(yù)防 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 疾病概要 子宮破裂 指在妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂 是產(chǎn)科最嚴(yán)重的并發(fā)癥 威脅母兒生命 國內(nèi)報(bào)道子宮破裂的發(fā)生率為0 14 0 55 發(fā)生率作為判斷一個(gè)地區(qū)產(chǎn)科質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 1 梗阻性難產(chǎn)2 子宮因素3 手術(shù)創(chuàng)傷4 宮縮劑使用不當(dāng) 病因 為最常見原因 當(dāng)有骨盆狹窄 頭盆不稱 胎位異常 胎兒發(fā)育異常 軟產(chǎn)道阻塞時(shí) 胎先露下降受阻 為克服阻力引起強(qiáng)烈宮縮致子宮下段被牽拉變薄變長發(fā)生破裂 子宮壁原有瘢痕 剖宮產(chǎn) 子宮肌瘤挖除術(shù)后 子宮畸形 子宮發(fā)育不良 子宮肌壁病理改變 多產(chǎn) 多次刮宮 感染 等均可在強(qiáng)烈宮縮甚至正常宮縮時(shí)發(fā)生破裂 子宮體部瘢痕常在妊娠晚期自發(fā)破裂 多為完全性 子宮下段瘢痕破裂常在臨產(chǎn)后 且多為不完全性 多發(fā)生于不適當(dāng)或粗暴的陰道助產(chǎn)手術(shù) 如宮口未開全時(shí)行產(chǎn)鉗或臀位牽引術(shù) 胎盤植入時(shí)強(qiáng)行剝離胎盤 也可造成子宮破裂 胎兒娩出前肌注縮宮素或靜滴過量縮宮素或使用前列腺素栓劑等 均可引起子宮收縮過強(qiáng) 加之胎先露下降受阻時(shí) 即可發(fā)生子宮破裂 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 按發(fā)生原因 自然破裂和損傷性破裂按部位 子宮體部破裂和子宮下段破裂按時(shí)間 妊娠期破裂和分娩期破裂 按程度 完全破裂和不完全破裂 分類 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 原子宮瘢痕破裂 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 宮縮過強(qiáng)導(dǎo)致 完全性 子宮破裂 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 不當(dāng)助產(chǎn) 人流并發(fā)癥導(dǎo)致子宮破裂 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 分娩期子宮破裂 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 子宮破裂多發(fā)生于分娩期 大多可分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個(gè)階段 但瘢痕子宮和損傷性破裂無典型先兆子宮破裂階段 臨床表現(xiàn) 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 1 先兆子宮破裂 1 癥狀產(chǎn)婦下腹劇痛難忍 煩躁不安 呼叫 呼吸及脈搏加快 排尿困難及血尿 2 體征子宮下段壓痛明顯 子宮呈葫蘆狀胎心率改變 先加快后減慢 或聽不清若不及時(shí)處理 子宮將破裂 常見于產(chǎn)程長 有梗阻性難產(chǎn)的產(chǎn)婦 臨產(chǎn)后 胎先露部下降受阻 強(qiáng)有力的宮縮 使子宮下段逐漸變薄拉長而宮體增厚變短 兩者間形成明顯環(huán)狀凹陷 隨產(chǎn)程進(jìn)展 此凹陷逐漸上升達(dá)臍平甚至臍上 稱病理縮復(fù)環(huán) 臨床表現(xiàn) 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 先兆子宮破裂的四大主要表現(xiàn) 子宮病理縮復(fù)環(huán) 下腹部壓痛 胎心率改變 血尿 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 臨床表現(xiàn) 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 2 子宮破裂 1 不完全性子宮破裂 子宮肌層全部或部分破裂 而漿膜層完整 宮腔與腹膜腔不相通 胎兒及其附物仍在宮腔內(nèi) 全身癥狀 下腹疼痛 煩躁不安腹部檢查 子宮輪廓清楚 僅在破裂處有明顯壓痛 若破裂發(fā)生在子宮側(cè)壁 可形成闊韌帶血腫 此時(shí)在宮體一側(cè)可觸及邊界不清 逐漸增大且有壓痛的包塊 胎心音多不規(guī)則或消失 臨床表現(xiàn) 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 分娩期子宮破裂 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 2 子宮破裂 2 完全性子宮破裂 子宮壁全層破裂 宮腔與腹腔相通 子宮破裂時(shí) 產(chǎn)婦突感下腹部撕裂樣的劇痛 隨后宮縮驟然停止 腹疼稍緩解后 又出現(xiàn)持續(xù)性腹痛 伴有面色蒼白 出冷汗 脈搏細(xì)數(shù) 呼吸急促 血壓下降等休克征象 腹部檢查 全腹壓痛 反跳痛 在腹壁下可清楚捫及胎體 宮體縮小于胎兒一側(cè) 胎心消失 陰道檢查 陰道可有鮮血流出 宮口較原來回縮 下降的先露部回升 若診斷明確 則不必做陰道檢查 臨床表現(xiàn) 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 宮縮過強(qiáng)導(dǎo)致 完全性 子宮破裂 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 診斷及鑒別診斷 診斷 根據(jù)典型子宮破裂病史 癥狀 體征 診斷并不困難 B超檢查可協(xié)助確定破口部位及胎兒與子宮產(chǎn)關(guān)系 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 診斷及鑒別診斷 重型胎盤早剝 病史 妊高征 外傷體征 子宮板樣硬B超 胎盤后血腫胎兒在宮腔內(nèi)難產(chǎn)并發(fā)腹腔感染 病史 胎膜早破體征 T 胎兒在宮腔內(nèi)化驗(yàn) WBC 急性闌尾炎必要時(shí)行B超檢查 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 處理 1 先兆子宮破裂確診后立即抑制宮縮 肌注哌替啶或靜脈全身麻醉 并立即剖宮產(chǎn) 2 子宮破裂一旦確診 無論胎兒是否存活 均應(yīng)在搶救休克的同時(shí)及時(shí)手術(shù)治療 以搶救產(chǎn)婦生命 手術(shù)中需根據(jù)產(chǎn)婦狀態(tài) 子宮破裂程度 感染程度及產(chǎn)婦有無子女決定是否保留子宮 手術(shù)前后給予大量廣譜抗生素控制感染 嚴(yán)重休克者應(yīng)就地?fù)尵?若必須轉(zhuǎn)院者應(yīng)輸血 輸液 包扎腹部后方可轉(zhuǎn)送 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 處理 子宮的處理根據(jù)子宮破裂程度 部位 破裂時(shí)間長短 有無感染及產(chǎn)婦有無生育要求等綜合考慮 有生育要求 裂口整齊 破裂時(shí)間短 無明顯感染征象 可行裂口修補(bǔ)術(shù) 否則應(yīng)行子宮次全切除術(shù) 如裂口延長至子宮頸 應(yīng)行子宮全切術(shù) 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 預(yù)防 1 加強(qiáng)計(jì)劃生育工作避免多次人工流產(chǎn) 節(jié)制生育 減少多產(chǎn) 有剖宮產(chǎn)史及子宮肌瘤挖除史 需避孕2年方可再妊娠 2 做好圍生期保健工作加強(qiáng)產(chǎn)前檢查 及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎位異常 胎兒異常及產(chǎn)道異常 并給予糾正 瘢痕子宮 產(chǎn)道異常者 提前入院待產(chǎn) 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 預(yù)防 3 避免濫用縮宮素嚴(yán)格掌握縮宮素應(yīng)用指征 診斷為頭盆不稱 胎兒過大 胎位異?；蛟凶訉m手術(shù)者產(chǎn)前均禁用縮宮素 胎兒娩出前禁止肌內(nèi)注射縮宮素 應(yīng)用縮宮素引產(chǎn)時(shí) 小劑量緩慢靜脈滴注 并專人守護(hù) 嚴(yán)密觀察宮縮及胎心 發(fā)現(xiàn)異常 及時(shí)處理 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 4 正確掌握產(chǎn)科手術(shù)指征正確掌握產(chǎn)科助產(chǎn)的指征及操作常規(guī) 陰道助產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查宮頸及宮腔 及時(shí)發(fā)現(xiàn)損傷給予修補(bǔ) 嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征 術(shù)中嚴(yán)格無菌操作 防止感染 預(yù)防 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 1 26歲初產(chǎn)婦 妊娠41周 臨產(chǎn)后7小時(shí)出現(xiàn)煩躁不安 自述下腹疼痛難忍 檢查腹部見病理縮復(fù)環(huán) 下腹拒按 胎心聽不清 導(dǎo)尿?yàn)檠?本例最可能的診斷是 A 先兆子宮破裂B 子宮破裂C 強(qiáng)直性宮縮D 羊水栓塞E 胎盤早期剝離2 先兆子宮破裂與重型胎盤早剝所共有的臨床表現(xiàn)是 A 伴有頭盆不稱B 劇烈腹痛C 子宮呈板狀硬 不放松D 均有外傷史E 都伴有多量陰道出血 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 3 初產(chǎn)婦 孕37周 臨產(chǎn)16小時(shí) 宮口開1cm 以5 葡萄糖液500ml加縮宮素5U 40 50滴 分靜脈點(diǎn)滴 4小時(shí)后宮口開大8cm 產(chǎn)婦述下腹劇烈疼痛 嘔吐 煩躁 檢查下腹部明顯壓痛 胎心180次 分 最可能的診斷是 A 胎盤早剝B 前置胎盤C 子宮破裂D 先兆子宮破裂E 妊娠合并急性胰腺炎4 初產(chǎn)婦 孕39周 胎兒估計(jì)3800g 行人工破膜 并縮宮素靜脈滴注 5小時(shí)宮口開大9cm 突然臍下2指處可見病理縮復(fù)環(huán) 導(dǎo)尿呈淺粉色 最適宜的處理是 A 立即停用縮宮素 等待自然分娩B 立即行產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)C 立即行剖宮產(chǎn)術(shù)D 給予鎮(zhèn)靜劑后行陰道助產(chǎn)E 給予鎮(zhèn)靜劑后等待自然分娩 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 5 初產(chǎn)婦 40周妊娠 頭位 臨產(chǎn)已20小時(shí) 胎兒估計(jì)3800g 骨盆外測量正常范圍 宮口已開全2小時(shí) 胎頭高位S 產(chǎn)婦訴下腹痛 膀胱區(qū)隆起 有壓痛 導(dǎo)尿尿中有紅細(xì)胞 正確的處理應(yīng)該是 A 可靜滴小劑量縮宮素B 立即行胎頭吸引術(shù)C 立即行剖宮產(chǎn)術(shù)D 立即產(chǎn)鉗助產(chǎn)E 再觀察1小時(shí)6 某初產(chǎn)婦妊娠40周 估計(jì)胎兒體重可達(dá)4000g 因?qū)m口擴(kuò)張緩慢 以5 葡萄糖加入縮宮素5U靜脈滴注 但產(chǎn)婦煩躁不安 疼痛難忍 腹部檢查發(fā)現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)且有壓痛 胎心尚在正常范圍內(nèi) 血尿 其處理方法為 A 繼續(xù)滴縮宮素 待宮口開全后做會(huì)陰切開助產(chǎn)B 產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)C 胎頭吸引術(shù)助產(chǎn)D 會(huì)陰要開后頭皮鉗牽引助產(chǎn)E 停滴縮宮素并立即剖宮產(chǎn) 2 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 24歲初產(chǎn)婦 妊娠39周 規(guī)律宮縮9小時(shí)入院 查 髂棘間徑24cm 坐骨結(jié)節(jié)間徑7 5cm 枕左前位 胎心140次 分 肛查宮口開大4cm S 0 2小時(shí)后產(chǎn)婦呼叫腹痛難忍 檢查宮縮1分鐘1次 持續(xù)40秒 宮縮時(shí)胎心116次 分 子宮下段壓痛明顯 陰道檢查宮口開大5cm 頭先露 7 此時(shí)產(chǎn)程受阻的原因是 A 骨盆入口狹窄B 骨盆出口狹窄C 中骨盆狹窄D 扁平骨盆E 漏斗骨盆8 此時(shí) 最可能的診斷是 A 胎兒窘迫B 不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)C 不協(xié)調(diào)性宮縮乏力D 先兆子宮破裂E 重型胎盤早剝9 應(yīng)采取的措施是 A 即刻作宮縮應(yīng)激試驗(yàn) 若異常行剖宮產(chǎn)B 停止靜滴縮宮素 繼續(xù)觀察產(chǎn)程C 立即肌注哌替啶或地西泮D 等待宮口開全行產(chǎn)鉗術(shù)E 立即行剖宮產(chǎn)術(shù) 2 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 第二節(jié)產(chǎn)后出血 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 教學(xué)內(nèi)容 概念病因臨床表現(xiàn)及診斷處理預(yù)防 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 教學(xué)目標(biāo) 掌握概念熟悉病因掌握臨床表現(xiàn) 診斷 處理熟悉預(yù)防 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道出血量超過500ml者 概述 概念 產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥 是我國目前孕產(chǎn)婦死亡的首要原因 發(fā)生率 約占分娩總數(shù)的2 3 預(yù)后與失血量 產(chǎn)婦體質(zhì) 失血速度有關(guān) 按發(fā)生時(shí)間分三類胎兒娩出 胎盤娩出胎盤娩出 產(chǎn)后2小時(shí) 80 產(chǎn)后2小時(shí) 產(chǎn)后24小時(shí) 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 席漢氏綜合征 希恩綜合征 產(chǎn)后出血過多 休克時(shí)間過長引起腦垂體缺血壞死 繼發(fā)嚴(yán)重的腺垂體功能減退的后遺癥 表現(xiàn)為消溲 乏力 脫發(fā) 畏寒 閉經(jīng) 乳房萎縮等 嚴(yán)重者可致死 臨床上稱之為席漢氏綜合癥 是由一百多年前席漢氏發(fā)現(xiàn)的一種綜合癥 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 病因 1 子宮收縮乏力 最常見 70 80 2 胎盤因素3 軟產(chǎn)道裂傷4 凝血功能障礙 全身因素 局部因素 精神過度緊張 產(chǎn)程延長 體力消耗過多 產(chǎn)婦衰竭 臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑 麻醉劑 合并急 慢性全身性疾病等 子宮肌纖維過度伸展 如雙胎妊娠 巨大胎兒 羊水過多等 子宮病變 如子宮畸形 子宮肌瘤等 子宮壁損傷 如剖宮產(chǎn)史 肌瘤剔除術(shù)后 產(chǎn)次過多 急產(chǎn)等 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 病因 1 子宮收縮乏力 最常見2 胎盤因素1 胎盤剝離不全2 胎盤剝離后滯留3 軟產(chǎn)道裂傷4 凝血功能障礙 多見于宮縮乏力或第三產(chǎn)程處理不當(dāng) 胎盤未剝離而過早牽拉臍帶或刺激子宮 使胎盤部分自子宮壁剝離 由于部分胎盤尚未剝離 影響宮縮 剝離面血竇開放引起出血不止 由于宮縮乏力 膀胱充盈等因素 胎盤從子宮壁全部剝離后未能排出而滯留于宮腔內(nèi) 影響子宮收縮 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 病因 1 子宮收縮乏力 最常見2 胎盤因素3 胎盤嵌頓4 胎盤粘連3 軟產(chǎn)道裂傷4 凝血功能障礙 由于使用宮縮劑不當(dāng)或粗暴按壓子宮等 引起宮頸內(nèi)口附近子宮肌呈痙攣性收縮形成狹窄環(huán) 使已全部剝離的胎盤嵌頓于宮腔內(nèi) 影響宮縮引起出血 胎盤部分或全部粘連于子宮壁不能自行剝離為胎盤粘連 全部粘連時(shí)無出血 部分粘連時(shí)因胎盤剝離面血竇開放以及胎盤滯留影響宮縮易引起出血 常見原因有子宮內(nèi)膜炎癥 多次人工流產(chǎn)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷 或蛻膜發(fā)育不良 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 病因 1 子宮收縮乏力 最常見2 胎盤因素5 胎盤植入6 胎盤胎膜殘留3 軟產(chǎn)道裂傷4 凝血功能障礙 由于子宮蛻膜發(fā)育不良或缺如 胎盤絨毛植入子宮肌層者 臨床少見 完全植入不出血 部分植入時(shí)血竇開放引起嚴(yán)重出血 部分胎盤小葉 副胎盤或部分胎膜殘留于宮腔內(nèi) 影響子宮收縮而出血 常因過早牽拉臍帶 過早用力揉擠子宮所致 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 病因 1 子宮收縮乏力 最常見 70 80 2 胎盤因素3 軟產(chǎn)道裂傷4 凝血功能障礙 宮縮過強(qiáng) 產(chǎn)程進(jìn)展過快 胎兒過大 可致會(huì)陰陰道裂傷 出血較多的宮頸裂傷發(fā)生在胎兒過快通過未開全的宮頸時(shí) 較少見 妊娠合并重癥肝炎 宮內(nèi)死胎滯留過久 度和 度胎盤早剝 重度子癇前期和羊水栓塞等 均可影響凝血或引起彌散性血管內(nèi)凝血 引起凝血障礙 子宮出血不止難以控制 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 臨床表現(xiàn)及診斷 主要表現(xiàn)為胎兒娩出后陰道流血過多繼發(fā)貧血 失血性休克及感染 診斷時(shí)注意明確病因 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 一 子宮收縮乏力 出血特點(diǎn) 出現(xiàn)在胎盤剝離后 在未剝離前陰道不流血或僅有少量流血 胎盤剝離后因?qū)m縮乏力使子宮出血不止 出血多為間歇性流血 出血暗紅 有血凝塊 有時(shí)陰道流血不多 但按壓宮底有大量血液或血塊自陰道涌出 產(chǎn)婦可出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn) 腹部檢查宮底較高或子宮軟 子宮輪廓不清 按摩子宮及應(yīng)用縮宮劑后子宮變硬 流血減少 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 一 子宮收縮乏力 測量失血量 應(yīng)作好血液收集以準(zhǔn)確測量失血量 1 稱重法失血量 分娩后的敷料重 濕重 分娩前的敷料重 干重 1 05 血液比重g ml 2 容積法用專用產(chǎn)后接血容器收集血液 用量杯測量失血量 3 面積法如血染沙布10cm 10cm為10ml 15cm 15cm為15ml來計(jì)算 粗略估計(jì)失血量 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 二 胎盤因素 胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤未娩出 陰道大量流血 色暗紅 應(yīng)考慮胎盤因素 如胎盤部分剝離 嵌頓 胎盤部分粘連或植入 胎盤殘留是引起產(chǎn)后出血的常見原因 胎盤娩出后應(yīng)常規(guī)檢查胎盤及胎膜是否完整 胎盤胎兒面有斷裂血管 應(yīng)想到副胎盤殘留 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 三 軟產(chǎn)道裂傷 胎兒娩出后 立即出現(xiàn)陰道持續(xù)不斷的出血 色鮮紅 能自凝 應(yīng)考慮軟產(chǎn)道裂傷 應(yīng)仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道 1 宮頸裂傷 常發(fā)生在宮頸3點(diǎn) 9點(diǎn)處 有時(shí)可上延至子宮下段 2 陰道裂傷 多在陰道側(cè)壁 后壁和會(huì)陰部 多呈不規(guī)則裂傷 3 會(huì)陰裂傷 分為4度 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 三 軟產(chǎn)道裂傷 3 會(huì)陰裂傷 分為4度 度裂傷 指會(huì)陰部皮膚及陰道口粘膜撕裂 出血不多 度裂傷 指裂傷已達(dá)會(huì)陰體筋膜及肌層 累及陰道后壁粘膜 甚至陰道后壁兩側(cè)溝向上撕裂 裂傷多不規(guī)則 解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn) 出血較多 度裂傷 指裂傷向會(huì)陰深部擴(kuò)展 肛門外括約肌已斷裂 直腸粘膜尚完整 度裂傷 指肛門 直腸和陰道完全貫通 直腸腔外露 組織損傷嚴(yán)重 出血量不一定多 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 會(huì)陰裂傷 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 四 凝血功能障礙 如子宮收縮良好 胎盤胎膜完整 檢查軟產(chǎn)道無損傷 而產(chǎn)婦出現(xiàn)持續(xù)性陰道流血 血液不凝固 同時(shí)可出現(xiàn)全身多部位出血 應(yīng)考慮凝血功能障礙 根據(jù)病史 出血特點(diǎn)及有關(guān)凝血功能的實(shí)驗(yàn)室檢查 可作出診斷 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 不同類型產(chǎn)后出血的鑒別 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 處理 原則針對(duì)病因迅速止血糾正休克防治感染注意 分秒必爭進(jìn)行搶救 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 處理 宮縮乏力 按摩子宮應(yīng)用縮宮劑紗布條填塞子宮結(jié)扎盆腔血管髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)切除子宮胎盤因素者 軟產(chǎn)道裂傷者凝血功能障礙者 1 止血 2 防治休克 3 預(yù)防感染 經(jīng)腹按摩子宮法 經(jīng)腹部 陰道雙手按摩子宮法 縮宮素10U 10 葡萄糖500ml靜滴 必要時(shí)10U宮體注射 也可10U 10 或25 葡萄糖20ml內(nèi)靜脈緩慢注射 麥角新堿0 2 0 4mg肌注或靜脈滴注 或加入25 葡萄糖液20ml內(nèi) 靜脈緩慢注射 心臟病 妊娠高血壓疾病 高血壓患者慎用 前列腺素類藥物 米索前列醇200ug舌下含服 卡前列甲酯1mg置于陰道后穹窿 地諾前列酮0 5 1mg經(jīng)腹直接注入子宮肌層使子宮肌強(qiáng)烈收縮而止血 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 手法按摩子宮 腹部按摩子宮法 經(jīng)腹按摩子宮法 腹部 陰道雙手按摩子宮法 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 手法按摩子宮 腹部 陰道雙手按摩子宮法 5 10分鐘可止血 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 按摩子宮 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 宮縮劑 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 處理 宮縮乏力 按摩子宮縮宮素的使用宮腔填塞紗條止血法結(jié)扎盆腔血管髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)切除子宮胎盤因素者軟產(chǎn)道裂傷者凝血功能障礙者 1 止血 2 防治休克 3 預(yù)防感染 在缺乏輸血和手術(shù)條件下的應(yīng)急措施用特制長1 5 2m 寬6 8cm 4 6層無菌沙布條塞入宮腔 注意無菌操作 用卵圓鉗將沙布條送入宮腔內(nèi) 自宮底由內(nèi)向外填緊 不留死腔 術(shù)后嚴(yán)密觀察血壓 脈搏 宮底高度變化 嚴(yán)防宮內(nèi)隱性出血發(fā)生 24小時(shí)取出 取出前靜滴宮縮劑10U 并給抗生素預(yù)防感染 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 處理 宮縮乏力 按摩子宮縮宮素的使用紗布條填塞子宮結(jié)扎盆腔血管髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞切除子宮胎盤因素軟產(chǎn)道裂傷者凝血功能障礙者 1 止血 2 防治休克 3 預(yù)防感染 嚴(yán)重產(chǎn)后出血經(jīng)以上處理無效 出血不止 先經(jīng)陰道結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支 若無效可經(jīng)腹結(jié)扎子宮動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈 以達(dá)到止血的目的 在放射科醫(yī)師協(xié)助下 經(jīng)股動(dòng)脈穿刺 將介入導(dǎo)管直接插入髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈 注入明膠海綿顆粒栓塞動(dòng)脈 栓塞劑可于2 3周后吸收 血管復(fù)通 用上述止血法無效時(shí) 在積極輸血輸液補(bǔ)充血容量同時(shí)行子宮次全切除術(shù)或子宮全切除術(shù) 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 盆腔血管結(jié)扎術(shù) 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 子宮動(dòng)脈上行支縫扎術(shù) 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 協(xié)助胎盤娩出 一手輕按宮底 另一手輕輕牽拉臍帶 娩出胎盤 向一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)胎盤 使胎膜完整剝離娩 擠 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 子宮切除 子宮次全切除子宮全切除 子宮次切 子宮全切 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 處理 宮縮乏力 胎盤因素軟產(chǎn)道裂傷者凝血功能障礙者 1 止血 2 防治休克 3 預(yù)防感染 根據(jù)不同原因 采取相應(yīng)方法娩出胎盤止血 處理前應(yīng)排空膀胱 1 正確處理第三產(chǎn)程 當(dāng)出現(xiàn)胎盤剝離征象后 協(xié)助胎盤及時(shí)完整娩出 2 胎盤剝離后滯留者 助產(chǎn)者一手輕按宮底并按摩子宮刺激宮縮 囑產(chǎn)婦屏氣向下用力 另一手輕輕牽拉臍帶使胎盤娩出 3 胎盤剝離不全或粘連 應(yīng)行人工徒手剝離胎盤術(shù) 注意無菌操作 操作輕 穩(wěn) 準(zhǔn) 切忌挖除 4 胎盤嵌頓者 在靜脈全麻下 待子宮狹窄環(huán)松解后手取胎盤 5 胎盤植入者 行子宮切除術(shù) 切忌用手指強(qiáng)行挖除 6 胎盤 胎膜殘留 用手取出 手取困難者 可用鉗刮術(shù)或用大號(hào)刮匙刮取 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 處理 宮縮乏力胎盤因素軟產(chǎn)道裂傷凝血功能障礙者 1 止血 2 防治休克 3 預(yù)防感染 應(yīng)徹底止血 按解剖關(guān)系 及時(shí)準(zhǔn)確地縫合 不留死腔 宮頸裂傷縫合時(shí) 第一針應(yīng)從裂口頂端稍上方開始 最后一針應(yīng)距宮頸外側(cè)端0 5cm處止 以防日后宮頸口狹窄 陰道后壁或會(huì)陰縫合時(shí) 縫針勿穿過直腸粘膜 縫合結(jié)束常規(guī)作肛門指檢 應(yīng)積極止血 治療原發(fā)病 盡快輸新鮮血 補(bǔ)充血小板 纖維蛋白原或凝血酶原復(fù)合物 凝血因子等 若已發(fā)生DIC 按DIC處理 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 軟產(chǎn)道損傷 及時(shí) 準(zhǔn)確地修補(bǔ) 縫合裂傷宮頸裂傷陰道裂傷會(huì)陰裂傷 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 處理 宮縮乏力胎盤因素軟產(chǎn)道裂傷凝血功能障礙 1 止血 2 防治休克 3 預(yù)防感染 在止血治療的同時(shí)應(yīng)積極預(yù)防與搶救休克 在搶救過程中應(yīng)加強(qiáng)無菌操作 搶救后應(yīng)用大劑量抗生素預(yù)防感染 積極改善一般狀況 加強(qiáng)營養(yǎng) 糾正貧血 注意休息 給予支持療法 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 預(yù)防 1 妊娠期 重視產(chǎn)前保健積極治療全身性疾病 對(duì)于合并凝血功能障礙 重癥肝炎等不宜繼續(xù)妊娠的婦女 及時(shí)終止妊娠 加強(qiáng)產(chǎn)前檢查 有產(chǎn)后出血危險(xiǎn)的孕婦 督促提前到有搶救條件的醫(yī)院住院分娩 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 2 分娩期 正確處理產(chǎn)程第一產(chǎn)程 密切觀察產(chǎn)婦情況和產(chǎn)程進(jìn)展 安慰產(chǎn)婦 消除緊張情緒 合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑 注意飲食 防止產(chǎn)程延長 有產(chǎn)后出血可能者 應(yīng)作好輸血 輸液準(zhǔn)備 第二產(chǎn)程 指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓 防止胎兒娩出過快 提高接產(chǎn)技術(shù) 認(rèn)真保護(hù)會(huì)陰 當(dāng)胎肩娩出后 立即肌注縮宮素10U 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 第三產(chǎn)程是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵 胎兒娩出后 不宜過早牽拉臍帶 可等待15分鐘 胎盤娩出后仔細(xì)檢查是否完整 有殘留應(yīng)及時(shí)取出 常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無撕裂或血腫 有損傷及時(shí)縫合 準(zhǔn)確收集并測量產(chǎn)后出血量 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 產(chǎn)褥期 加強(qiáng)產(chǎn)后觀察 產(chǎn)后出血80 發(fā)生在產(chǎn)后2h內(nèi) 產(chǎn)后2h內(nèi)產(chǎn)婦應(yīng)留在產(chǎn)房觀察2小時(shí) 嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦一般情況 生命體征 宮縮 陰道流血等情況 無異常送回病房 繼續(xù)觀察宮縮及陰道出血 鼓勵(lì)產(chǎn)婦及時(shí)排空膀胱 不能排空者應(yīng)予導(dǎo)尿 早期哺乳可刺激子宮收縮 減少陰道流血量 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 1 初產(chǎn)婦 妊娠40周 滯產(chǎn) 產(chǎn)鉗助產(chǎn)娩出一4000g女嬰 胎盤娩出后陰道流血 量時(shí)多時(shí)少 檢查子宮軟 本例應(yīng)診斷為 A 胎膜殘留B 軟產(chǎn)道損傷C 胎盤殘留D 子宮收縮乏力E 凝血功能障礙2 妊娠40周 陰道自然分娩一女嬰4200g 胎盤自然娩出后陰道大量流血約500ml 血色暗紅 有血塊 宮底位于臍上1指 時(shí)軟時(shí)硬 首選下列哪項(xiàng)處理 A 立即宮腔填塞紗條B 立即靜脈滴注縮宮素C 立即宮底注射縮宮素D 立即徒手按摩刺激子宮E 立即徒手宮腔檢查是否有胎盤部分殘留 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 3 正常足月臨產(chǎn) 胎兒胎盤娩出順利 產(chǎn)后檢查軟產(chǎn)道見會(huì)陰 度撕裂 行會(huì)陰縫合術(shù) 在縫合過程中突然出現(xiàn)大量出血 呈暗紅色 查子宮收縮乏力 應(yīng)盡快采取的處理方法為 A 腹部 陰道雙手按摩子宮B 加快會(huì)陰縫合C 壓迫主動(dòng)脈止血D 乙醚刺激陰道粘膜E 宮腔填塞紗布?jí)浩戎寡? 產(chǎn)后出血最常見的原因是 A 宮縮乏力B 胎盤胎膜殘留C 胎盤植入D 軟產(chǎn)道損傷E 凝血功能障礙 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 5 產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過 A 200mlB 300mlC 400mlD 500mlE 600ml6 產(chǎn)后宮縮乏力性出血時(shí)的臨床表現(xiàn)正確的是 A 胎兒娩出后即見血液不斷流出B 血色暗紅無凝塊C 宮縮時(shí)出血量增多D 胎盤未剝離前即出血不止 多伴有第三產(chǎn)程延長E 宮體軟 輪廓不清 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 7 下列胎盤因素中哪項(xiàng)不會(huì)引起出血癥狀 A 胎盤剝離不全B 胎盤全部粘連C 胎盤嵌頓D 胎盤部分植入E 胎盤胎膜殘留8 李女士 第一胎 足月順產(chǎn) 當(dāng)胎兒娩出后即發(fā)生陰道持續(xù)性出血 量約600ml 呈鮮紅色 很快凝集成血塊 此時(shí)胎盤尚未娩出 查宮縮良好 根據(jù)上述情況 考慮出血原因的最大可能是 A 宮縮乏力B 軟產(chǎn)道損傷C 胎盤滯留D 胎盤殘留E 凝血功能障礙 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 楊某 30歲 初產(chǎn)婦 在家中經(jīng)陰道自然分娩 當(dāng)胎兒及胎盤娩出后 出現(xiàn)時(shí)多時(shí)少陰道持續(xù)性流血已1小時(shí) 送來急診 9 為確定診斷 需追問對(duì)本例有價(jià)值的病史是 A 貧血B 滯產(chǎn)C 高齡初產(chǎn)婦D 臀先露經(jīng)陰道分娩E 新生兒3200g10 引起該孕婦出血的原因可能是 A 胎盤完全粘連B 子宮收縮乏力C 軟產(chǎn)道損傷D 凝血功能障礙E 胎盤嵌頓11 仔細(xì)檢查見產(chǎn)婦流出的血液有凝血塊 此時(shí)首選處置應(yīng)是 A 輸液輸血補(bǔ)充血容量B 迅速補(bǔ)給纖維蛋白原C 靜脈滴注縮宮素D 靜脈推注麥角新堿E 消毒紗條填塞宮腔 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 謝謝 第三節(jié)羊水栓塞 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 羊水栓塞 在分娩過程中 羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞 過敏性休克 DIC等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征 是極嚴(yán)重的分娩期并發(fā)癥 發(fā)生于足月妊娠時(shí) 產(chǎn)婦死亡率高達(dá)80 以上 中期妊娠引產(chǎn)和鉗刮術(shù)的發(fā)病率高于足月妊娠 但死亡率低 約10 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 病因 羊水中的有形成分如胎脂 毳毛 胎糞 角化上皮細(xì)胞進(jìn)入母體血循環(huán)引起 強(qiáng)烈宮縮使羊膜腔內(nèi)壓力過高 胎膜破裂 宮頸或?qū)m體損傷處有開放的靜脈或血竇 是導(dǎo)致羊水栓塞發(fā)生的基本條件 高齡產(chǎn)婦 多產(chǎn)婦 過強(qiáng)宮縮 急產(chǎn) 胎膜早破 前置胎盤 胎盤早剝 子宮破裂 剖宮產(chǎn)術(shù)等 均可誘發(fā)羊水栓塞 羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)有三條途徑 經(jīng)宮頸內(nèi)膜靜脈 胎盤附著處的血竇 病理狀態(tài)下開放的子宮壁血竇 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué) 病理生理 Pathophysiology 羊水進(jìn)入母體血循環(huán) 可通過阻塞肺小血管 引起機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)和凝血機(jī)制異常而引起一系列的病理生理變化肺動(dòng)脈高壓過敏性休克彌散性血管內(nèi)凝血 DIC 急性腎功能衰竭 婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué) 羊水中有形物 胎脂 粘液 毳毛 胎便 脫落上皮 進(jìn)入肺循環(huán) 機(jī)械阻塞較小的肺血管 羊水內(nèi)大量促凝血物質(zhì) 血栓阻塞肺小血管 啟動(dòng)凝血系統(tǒng) 迷走神經(jīng) 反射性興奮 肺小血管痙攣 加重 肺動(dòng)脈高壓 羊水內(nèi)有形物質(zhì)為致敏原 型變態(tài)反應(yīng) 小支氣管痙攣支氣管分泌物 肺通氣 換氣 肺小血管痙攣 反射性 急性右心衰 呼吸循環(huán)功能衰竭 肺組織產(chǎn)生 釋放PGF2 PGE2及5羥色氨等血管活性物質(zhì) 刺激 經(jīng)肺A 過敏性休克 婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué) DIC 羊水中還有纖溶酶 纖溶亢進(jìn) 激活纖溶系統(tǒng) 羊水中有促凝物質(zhì) 組織凝血活酶 第X因子肺表面活性物質(zhì) 胎便中有胰蛋白酶 血小板聚集 使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶 血液的外凝系統(tǒng) 激活 微血栓 消耗大量凝血因子 纖維蛋白降解產(chǎn)物 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué) 腎器質(zhì)性損害 腎缺血 缺氧 循環(huán)功能衰竭 急性腎功衰竭 DIC 血栓堵塞腎內(nèi)小血管 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué) 臨床表現(xiàn) Clinicalmanifestation 發(fā)病時(shí)期 90 以上的病例發(fā)生于分娩過程中 尤其是胎兒娩出的前后 濫用縮宮素 宮縮過強(qiáng)前驅(qū)癥狀 寒戰(zhàn) 煩躁不安 惡心 嘔吐 氣急等 發(fā)病急驟 病情兇險(xiǎn) 典型臨床經(jīng)過可分三個(gè)階段 休克期 出血期 腎衰期 1 呼吸循環(huán)衰竭和休克2 DIC及出血3 急性腎衰竭 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué) 1 呼吸循環(huán)衰竭和休克 多發(fā)生于分娩過程中 破膜不久 是肺動(dòng)脈高壓引起的心力衰竭 急性呼吸循環(huán)衰竭及變態(tài)反應(yīng)引起的休克 癥狀 突然出現(xiàn)嗆咳 氣急 煩躁不安 繼而出現(xiàn)呼吸困難 紫紺 抽搐 昏迷 體征 脈搏細(xì)數(shù) BP急劇 P 面色蒼白 四肢厥冷 肺底部聽診有濕羅音 心率快弱 嚴(yán)重者僅驚叫一聲或打一哈欠后 于數(shù)分鐘內(nèi)死亡 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué) 2 DIC及出血 渡過呼吸循環(huán)衰竭和休克期 進(jìn)入凝血功能障礙階段 出現(xiàn)難以控制的大量陰道流血切口滲血血尿全身皮膚粘膜出血針眼出血消化道大出血產(chǎn)婦死于失血性休克 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué) 3 急性腎功能衰竭 后期存活者出現(xiàn)少尿 無尿尿毒癥癥狀主要為循環(huán)功能衰竭引起的腎缺血 缺氧 導(dǎo)致腎臟器質(zhì)性損害 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué) 表現(xiàn)先兆為寒戰(zhàn) 煩燥 咳嗽等 繼之 呼吸困難 吐白色or粉紅色泡沫樣痰 紫紺 寒戰(zhàn) 抽搐 很快 昏迷 休克狀態(tài) 特殊 并無上典型癥狀 僅聽產(chǎn)婦尖叫一聲或打一哈欠立即呼吸心跳停止 約1 3數(shù)分鐘內(nèi)死亡 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 診斷 根據(jù)病史和典型臨床表現(xiàn) 可初步診斷 并立即進(jìn)行搶救 在搶救同時(shí)應(yīng)抽取下腔靜脈血涂片 鏡檢見到羊水成分可確診 同時(shí)可做以下檢查 以幫助診斷及觀察病情的進(jìn)展情況 1 床旁胸部X線攝片 見雙肺彌散性點(diǎn)片狀浸潤影 沿肺門周圍分布 伴右心擴(kuò)大 2 床旁心電圖或心臟彩色多普勒超聲檢查 提示右心房 右心室擴(kuò)大 ST段下降 3 與DIC有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查 若患者死亡行尸檢 見血液中查到羊水有形物質(zhì) 肺小動(dòng)脈或毛細(xì)血管有羊水有形成分栓塞 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué) 處理 management 一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn) 應(yīng)立即搶救 緊急處理包括下腔靜脈保留插管 既可測量中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)充血容量 又可抽血查找羊水成分及做其他必要的血液化驗(yàn)檢查 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué) 一 吸氧 行氣管插管 正壓給氧 必要時(shí)行氣管切開 保證供氧 減輕肺水腫 改善腦缺氧 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué) 二 抗過敏 原理 改善 穩(wěn)定溶酶體 保護(hù)細(xì)胞對(duì)抗過敏方法 大劑量糖皮質(zhì)激素 1 氫化可的松100 200mg快速靜脈滴注 以后依病情繼續(xù)靜脈滴注維持 日量可達(dá)500 1000mg 2 地塞米松20 40mg靜脈推注 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué) 三 糾正肺動(dòng)脈高壓 應(yīng)用解痙藥 改善肺血流灌注 預(yù)防右心衰所致的呼吸循環(huán)衰竭 1 鹽酸罌粟鹼 首選 30 90mg 25 葡萄糖夜20ml中緩慢靜脈推注 日量不超過300mg 可松弛平滑肌 擴(kuò)張肺 腦血管及冠狀動(dòng)脈 降低小血管阻力 2 阿托品 1mg 25 GS10ml 靜注 每15 30分鐘一次 直至面色潮紅 癥狀緩解為止 與鹽酸罌粟堿合用效果更佳 3 氨茶鹼 250mg 25 GS20ml緩慢iv松弛支氣管平滑肌 解除肺血管痙攣 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué) 四 抗休克 1 補(bǔ)充血容量 常用低分子右旋糖酐 24小時(shí)輸入500 1000ml 補(bǔ)足血容量后血壓仍不回升 可用多巴胺10 20mg 5 GS250ml中靜脈滴注 以20 30滴 分開始 3 糾正酸中毒 常用5 碳酸氫鈉250ml靜脈滴注 并及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂 2 糾正心衰 用毛花苷丙0 4mg 10 GS20mliv 或毒毛花苷K0 25mg 10 GS20ml緩iv 4 6小時(shí)重復(fù)用藥 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué) 五 防治DIC 抗凝藥物 羊水栓塞初期血液呈高凝狀態(tài)時(shí)短期內(nèi)使用肝素效果好 以抑制血管內(nèi)凝血 發(fā)病10分鐘內(nèi)使用效果更佳 肝素5 50mg 0 9 氯化鈉注射液100ml靜滴 1小時(shí)內(nèi)滴完 4 6小時(shí)后再將50mg肝素 5 GS250ml緩慢靜滴 肝素過量 凝血時(shí)間超過30分鐘 有出血傾向 傷口滲血 產(chǎn)后出血 血腫或顱內(nèi)出血 時(shí) 可用魚精蛋白對(duì)抗 抗纖溶藥物 纖溶亢進(jìn)時(shí) 用氨基已酸 4 6g 氨甲苯酸 0 1 0 3g 氨甲環(huán)酸 0 5 1 0g 5 GS100ml靜滴 15 30分鐘內(nèi)滴完 補(bǔ)充凝血因子 輸新鮮血或血漿 纖維蛋白原 血小板懸液 鮮凍干血漿等 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué) 六 預(yù)防感染 應(yīng)選用對(duì)腎臟毒性較小的廣譜抗生素 七 防治腎功能衰竭 少尿應(yīng)選用 呋塞米20 40mg iv 或20 甘露醇250ml快速靜滴 10ml min 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué) 八 產(chǎn)科處理 原則上應(yīng)在產(chǎn)婦呼吸循環(huán)功能得到明顯改善 并已糾正凝血功能障礙后進(jìn)行產(chǎn)科處理 在第一產(chǎn)程發(fā)病應(yīng)立即考慮剖宮產(chǎn) 在第二產(chǎn)程發(fā)病應(yīng)在搶救產(chǎn)婦的同時(shí) 可及時(shí)陰道助產(chǎn)分娩 對(duì)一些無法控制的產(chǎn)后出血 應(yīng)在搶救休克的同時(shí)行子宮全切術(shù) 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué) 六 預(yù)防 人工破膜應(yīng)在子宮收縮間歇時(shí)進(jìn)行 讓羊水緩慢流出 不行人工剝膜 嚴(yán)格掌握縮宮素使用指征 靜脈滴注過程中 應(yīng)有專門守護(hù) 避免宮縮過強(qiáng) 且不可在強(qiáng)宮縮時(shí)行人工破膜 中期妊娠引產(chǎn)時(shí) 宜先破膜放羊水 再鉗刮 先取胎兒后取胎盤 刮宮前不用縮宮素 術(shù)中減少子宮的損傷 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 1 羊水栓塞多發(fā)生于下列哪種情況 A 中期妊娠引產(chǎn)及鉗刮術(shù)B 足月分娩C 產(chǎn)鉗術(shù)D 剖宮產(chǎn)術(shù)E 胎頭吸引術(shù)2 以下關(guān)于羊水栓塞的治療 錯(cuò)誤的是 A 使用腎上腺皮質(zhì)激素抗過敏B 治療凝血功能障礙C 使用抗生素預(yù)防感染D 使用解痙藥物解除支氣管痙攣E 等待自然分娩 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 3 一旦發(fā)生羊水栓塞 首選藥物是 A 硫酸鎂B 麥角新堿C 葡萄糖酸鈣D 鹽酸罌粟堿E 5 碳酸氫鈉4 下列哪項(xiàng)不是羊水栓塞的常見原因 A 子宮破裂B 前置胎盤C 胎盤早剝D 胎膜早破E 子宮收縮乏力 第四節(jié)臍帶先露與臍帶脫垂 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 臍帶先露 隱性臍帶脫垂 胎膜未破時(shí)臍帶位于胎先露部前方或一側(cè) 臍帶脫垂 胎膜已破裂 臍帶脫出宮頸口外降至陰道內(nèi) 甚至露于外陰部 如果臍帶受壓 血運(yùn)受阻 可使胎兒窘迫或死亡 嚴(yán)重威脅胎兒的生命 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 臍帶先露 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 一 病因 凡阻礙胎先露部銜接的因素均可造成臍帶脫垂 1 胎頭入盆困難如骨盆狹窄 頭盆不稱等 2 胎位異常如臀先露 肩先露 枕后位等 3 臍帶過長 4 羊水過多 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 二 對(duì)母兒的影響 胎膜未破時(shí) 先露的臍帶一過性受壓導(dǎo)致胎心率異常 胎先露部已銜接 胎膜已破者 臍帶受壓引起胎兒缺氧 甚至胎心消失 以頭先露最嚴(yán)重 若臍帶血循環(huán)阻斷超過7 8分鐘 則胎死宮內(nèi) 臍帶脫垂對(duì)母體無直接影響 但為搶救胎兒增加剖宮產(chǎn)率 增加組織損傷與感染的機(jī)會(huì) 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 三 診斷 若胎膜未破 1 于胎動(dòng) 宮縮后胎心率突然變慢 經(jīng)改變體位 上推胎先露部及抬高臀部后胎心迅速恢復(fù)者 應(yīng)考慮有臍帶先露的可能 臨產(chǎn)后應(yīng)行胎心監(jiān)護(hù) 2 若在恥骨聯(lián)合上方聞及臍帶雜音 陰道檢查捫及前羊水囊內(nèi)有條索狀物時(shí) 即可確診為臍帶先露 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 三 診斷 若胎膜已破 胎心率出現(xiàn)異常 應(yīng)立即行陰道檢查 了解有無臍帶脫垂和臍帶血管有無搏動(dòng) 在胎先露旁或胎先露下方以及陰道內(nèi)觸及臍帶者 或臍帶脫出至外陰者 即可確診 B超及彩色多普勒超聲檢查有助于確診 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 四 處理 一 臍帶先露若經(jīng)產(chǎn)婦 胎膜未破 宮縮良好者 取頭低臀高位 吸氧 密切觀察胎心率 等待胎頭銜接 宮口逐漸擴(kuò)張 胎心仍保持良好者 可經(jīng)陰道分娩 若為初產(chǎn)婦 足先露 肩先露者 應(yīng)行剖宮產(chǎn) 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 四 處理 二 臍帶脫垂發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂 胎心尚好 胎兒存活 應(yīng)爭取盡快娩出胎兒 1 宮口開全胎頭已入盆 行產(chǎn)鉗術(shù)或胎頭吸引術(shù) 臀先露應(yīng)行臀牽引術(shù) 2 宮口未開全產(chǎn)婦立即取頭低臀高位 將胎先露部上推 術(shù)者將手放在陰道內(nèi)阻止胎先露下降 并給予抑制宮縮藥 緩解或減輕臍帶受壓 嚴(yán)密監(jiān)測胎心 同時(shí)盡快行剖宮產(chǎn) 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 五 預(yù)防 臨產(chǎn)后對(duì)頭盆不稱 胎頭浮動(dòng)及胎位異常者應(yīng)臥床休息 不灌腸 減少肛查或陰道檢查 破膜后應(yīng)行胎心監(jiān)護(hù) 人工破膜應(yīng)在宮縮間歇時(shí)進(jìn)行 采取高位破膜 讓羊水緩慢流出 妊娠晚期及臨產(chǎn)后 B超檢查有助于盡早發(fā)現(xiàn)臍帶先露 第五節(jié)胎兒窘迫 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 概述 指胎兒在子宮內(nèi)有缺氧征象危及其健康和生命 分類急性胎兒窘迫 常發(fā)生在分娩期慢性胎兒窘迫 常發(fā)生在妊娠晚期在臨產(chǎn)后往往表現(xiàn)為急性胎兒窘迫 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 病因 一 胎兒急生缺氧 是母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙或臍帶血循環(huán)障礙所致 常見于1 前置胎盤 胎盤早剝 2 臍帶異常 臍帶繞頸 真結(jié) 脫垂 扭轉(zhuǎn) 3 孕婦休克 急性感染 4 縮宮素使用不當(dāng)造成過強(qiáng)及不協(xié)調(diào)宮縮 5 孕婦應(yīng)用麻醉藥及鎮(zhèn)靜劑過量抑制呼吸 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 病因 二 胎兒慢生缺氧 常見于1 母體血液含氧量不足 如心力衰竭 重度貧血等 2 子宮胎盤血液灌注不足 如重度子癇前期 糖尿病 過期妊娠等 3 胎兒嚴(yán)重的心血管疾病 呼吸系統(tǒng)疾病 致胎兒運(yùn)輸及利用氧能力下降等 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 臨床表現(xiàn)與診斷 一 急性胎兒窘迫 臨床多見 主要發(fā)生在分娩期 1 胎心率變化 是急性胎兒窘迫最明顯的臨床征象 缺氧初期 交感N興奮 胎心率加快 以后迷走N興奮 胎心轉(zhuǎn)慢或不規(guī)則 直至消失 在無宮縮情況下 胎心率持續(xù) 160次 分 為缺氧初期表現(xiàn) 胎心率持續(xù)減慢 120次 分 尤其 100次 分或胎心率不規(guī)則 是胎兒危險(xiǎn)的征象 胎兒電子監(jiān)護(hù)儀CST可出現(xiàn)多發(fā)晚期減速提示胎兒缺氧嚴(yán)重 可隨時(shí)胎死宮內(nèi) 2 胎動(dòng)異常 缺氧早期胎動(dòng)頻繁 進(jìn)一步加重 則胎動(dòng)逐漸由強(qiáng)變?nèi)?次數(shù)逐漸減少 直至消失 胎動(dòng)消失一般出現(xiàn)在胎心消失之前 3 羊水胎糞污染 胎兒缺氧嚴(yán)重時(shí) 迷走N興奮 腸蠕動(dòng)亢進(jìn) 肛門括約肌松弛 使胎糞排于羊水中而污染羊水 根據(jù)羊水被污染的程度可分為三度 度淺綠色 質(zhì)稀 常見于胎兒慢性缺氧 度深綠色或黃綠色 質(zhì)較稠 提示胎兒急性缺氧 度呈現(xiàn)棕黃色 稠厚呈糊狀 提示胎兒缺氧嚴(yán)重 破膜后羊水流出 可直接觀察羊水的性狀 若未破膜可經(jīng)羊膜鏡檢查 了解羊水的性狀 4 酸中毒 破膜后 采取胎兒頭皮血做血?dú)夥治?可反映胎兒宮內(nèi)安危情況 如果pH 7 20 7 25 7 35 PO2 10mmHg 15 30mmHg PCO2 60mmHg 35 55mmHg 可診斷酸中毒 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 臨床表現(xiàn)與診斷 一 急性胎兒窘迫 二 慢性胎兒窘迫 多發(fā)生在妊娠后期 臨產(chǎn)后多轉(zhuǎn)為急性胎兒窘迫 主要因妊高征 慢性腎炎 糖尿病等引起 1 胎動(dòng)減少或消失 胎動(dòng) 10次 12小時(shí)為胎動(dòng)減少 為胎兒缺氧的重要表現(xiàn) 臨床常見胎動(dòng)消失24小時(shí)后胎心消失 應(yīng)予警惕 每日監(jiān)測胎動(dòng)可預(yù)測胎兒安危 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 臨床表現(xiàn)與診斷 一 急性胎兒窘迫 二 慢性胎兒窘迫 2 胎心率異常1 在無胎動(dòng)與宮縮時(shí) 胎心率 160次 分或 120次 分持續(xù)10分鐘以上 2 基線變異頻率 5次 分 3 無應(yīng)激試驗(yàn)無反應(yīng)型 即持續(xù)監(jiān)護(hù)20 40分鐘 胎動(dòng)時(shí)胎心率加速 15次 分 持續(xù)時(shí)間 15秒 4 OCT 縮宮素激惹試驗(yàn) 可見頻繁重度變異減速或晚期減速 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 臨床表現(xiàn)與診斷 一 急性胎兒窘迫 二 慢性胎兒窘迫 3 胎兒生物物理評(píng)分根據(jù)B超監(jiān)測胎動(dòng) 胎兒呼吸運(yùn)動(dòng) 胎兒肌張力 羊水量及胎兒電子監(jiān)護(hù)NST 無應(yīng)激反應(yīng) 結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)分 每項(xiàng)2分 3分提示胎兒窘迫 4 7分為胎兒可疑缺氧 4 胎盤功能低下進(jìn)行24小時(shí)尿雌三醇 血清胎盤生乳素等測定 低于正常值 提示胎盤功能不良 5 羊水胎糞污染羊膜鏡檢查見羊水呈淺綠色 深綠色及棕黃色 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 處理 一 急性胎兒窘迫 1 一般處理 左側(cè)臥位 面罩或鼻導(dǎo)管高濃度間歇吸氧 每分鐘10L 30分 次 間隔5分鐘 及早糾正脫水 酸中毒及電解質(zhì)紊亂 2 病因治療積極尋找病因 宮縮素使用不當(dāng)引起的宮縮過強(qiáng) 停用縮宮素 必要時(shí)給予宮縮抑制劑仰臥位低血壓綜合征 立即指導(dǎo)取左側(cè)臥位臍帶受壓 立即朝向臍帶受壓對(duì)側(cè)臥位 3 盡快終止妊娠1 宮口未開全 立即行剖宮產(chǎn) 指征 胎心率 120次 分或 160次 分 伴羊水 度污染 羊水 度污染 伴羊水過少 持續(xù)胎心緩慢 100次 分 持續(xù)60秒以上 胎兒電子監(jiān)護(hù)縮宮素激惹試驗(yàn)出現(xiàn)頻繁晚期減速或重度變異減速 胎心率基線變異消失伴晚期減速 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 處理 一 急性胎兒窘迫 3 盡快終止妊娠1 宮口未開全 立即行剖宮產(chǎn) 2 宮口開全骨盆各徑線正常 胎兒雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面以下3cm者 吸氧同時(shí)盡快經(jīng)陰道助產(chǎn) 經(jīng)陰道娩出胎兒 無論剖宮產(chǎn)還是陰道分娩 均需做好新生兒窒息搶救準(zhǔn)備 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 處理 一 急性胎兒窘迫 二 慢性胎兒窘迫 應(yīng)針對(duì)病因 視妊娠周數(shù) 胎兒成熟度和胎兒缺氧程度決定處理方法1 一般處理 左側(cè)臥位 定時(shí)吸氧2 3次 日 每次30分鐘 定期產(chǎn)前檢查 積極治療妊娠合并癥及并發(fā)癥 2 期待療法 孕周小 估計(jì)胎兒娩出后存活可能性小 應(yīng)保守治療以延長胎齡 爭取胎兒成熟后終止妊娠 3 終止妊娠 妊娠近足月 胎動(dòng)減少 縮宮素激惹試驗(yàn)出現(xiàn)頻繁晚期減速或重度變異減速 胎兒生物物理評(píng)分 3分 均應(yīng)剖宮產(chǎn) 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 1 馬某 初孕婦 連續(xù)12小時(shí)測胎動(dòng)次數(shù) 提示為胎兒窘迫 胎動(dòng)次數(shù)應(yīng)小于 A 10次B 15次C 20次D 25次E 30次2 胎兒窘迫的主要診斷依據(jù)不包括 A 胎心率異常B 胎動(dòng)異常C 胎糞污染羊水D 胎位異常E 酸中毒3 對(duì)于枕先露的胎兒 出現(xiàn)以下哪種情況提示胎兒窘迫 A 胎兒頭皮血PH為7 18B 胎心監(jiān)護(hù)早期減速C 胎動(dòng)變?nèi)鮀 宮縮時(shí)胎心110次 分E 破膜后羊水 度污染 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 4 下列哪項(xiàng)不是胎兒窘迫的臨床表現(xiàn) A 胎心率 160次 分B 胎動(dòng) 3次 小時(shí)C 羊水胎糞污染D B超檢查羊水減少E 胎心率 120次 分5 章某 23歲 初產(chǎn)婦 妊娠40周 規(guī)律宮縮12小時(shí) 自然破膜2小時(shí) 宮口開大3cm 胎心114次 分 胎心監(jiān)護(hù)頻繁出現(xiàn)晚期減速 本例正確處置應(yīng)是 A 急查尿雌激素 肌酐比值B 吸氧 左側(cè)臥位C 靜脈注射縮宮素加速產(chǎn)程進(jìn)展D 靜脈注射25 葡萄糖液內(nèi)加維生素CE 立即行剖宮產(chǎn) 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 6 某產(chǎn)婦臨產(chǎn)入院 骨盆外測量值表明為入口平面輕度狹窄 決定先試產(chǎn) 試產(chǎn)2小時(shí)后 產(chǎn)婦陰道流出淺綠色渾濁羊水 應(yīng)考慮 A 宮內(nèi)感染B 胎盤早剝C 胎兒死亡D 胎兒窘迫E 先兆子宮破裂 第六節(jié)新生兒窒息 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 新生兒窒息 胎兒娩出后1分鐘僅有心跳而無呼吸或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài) 是新生兒死亡和兒童傷殘的主要原因之一 必須爭分奪秒地?fù)尵?以降低圍產(chǎn)兒死亡率及防止遠(yuǎn)期后遺癥的發(fā)生 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 一 病因 1 胎兒缺氧胎兒宮內(nèi)缺氧較久 出生前未及時(shí)糾正 出生后即表現(xiàn)為新生兒窒息 是胎兒窘迫的延續(xù) 2 呼吸道阻塞分娩過程中在產(chǎn)道內(nèi)吸入羊水 粘液或胎糞 未及時(shí)清除 阻塞呼吸道 影響氣體交換 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 一 病因 3 呼吸中樞損害或抑制使用高位產(chǎn)鉗 胎頭吸引 臀位助產(chǎn)術(shù) 胎兒顱內(nèi)出血 創(chuàng)傷 水腫 腦部缺氧時(shí)間長 致呼吸中樞損害 分娩過程中麻醉藥 鎮(zhèn)痛藥或縮宮素使用不當(dāng) 使胎兒呼吸中樞受抑制 娩出后即可出現(xiàn)窒息 4 胎兒因素早產(chǎn)兒 巨大兒 先天性畸形 如肺發(fā)育不良 先天性心臟病 宮內(nèi)感染等 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 二 臨床表現(xiàn)及診斷 根據(jù)新生兒出生后Apgar評(píng)分情況 分為輕度窒息和重度窒息兩種 分別于生后1分鐘 5分鐘和10分鐘進(jìn)行評(píng)分 5分鐘Apgar評(píng)分 3分 新生兒死亡率及日后腦部后遺癥的機(jī)會(huì)明顯增加 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 二 臨床表現(xiàn)及診斷 一 輕度 青紫 窒息Apgar評(píng)分4 7分 新生兒面部及全身皮膚青紫 呼吸表淺或不規(guī)律 心跳規(guī)則且有力 心率減慢 80 120次 分 對(duì)外界的刺激有反應(yīng) 喉反射存在 肌張力好 四肢稍曲 若治療不及時(shí) 可轉(zhuǎn)變?yōu)橹囟戎舷?厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 二 臨床表現(xiàn)及診斷 二 重度 蒼白 窒息Apgar評(píng)分0 3分 新生兒皮膚蒼白 口唇青紫 無呼吸或僅有喘息樣微弱的呼吸 心跳微弱 慢而不規(guī)則 心率 100次 分 對(duì)外界的刺激無反應(yīng) 喉反射消失 肌張力松弛 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 三 治療 生后應(yīng)立即進(jìn)行復(fù)蘇及評(píng)估 并由產(chǎn)科 兒科醫(yī)生共同協(xié)作進(jìn)行 一 復(fù)蘇原則采用目前國際公認(rèn)的ABCDE復(fù)蘇方案 1 A清理呼吸道 保持呼吸道通暢 2 B建立呼吸 3 C維持正常血液循環(huán) 4 D藥物治療 5 E評(píng)估 前三項(xiàng)最重要 其中A是根本 B是關(guān)鍵 E評(píng)估始終貫穿于整個(gè)復(fù)蘇過程中 呼吸 心率和皮膚顏色是窒息復(fù)蘇評(píng)估的三大指標(biāo) 應(yīng)嚴(yán)格按照步驟進(jìn)行復(fù)蘇 厚德博學(xué)篤行濟(jì)世 三 治療 一 復(fù)蘇原則二 復(fù)蘇步驟最初復(fù)蘇步驟 要求在生后15 20秒內(nèi)完成 胎兒娩出后立即置于預(yù)熱的開放式遠(yuǎn)紅外線輻射搶救臺(tái)上保暖 用溫?zé)岣擅砜深^部及全身減少散熱 擺好