膿毒癥的診治思路

膿毒癥的診治思路(2013)內(nèi)容提要一、 概述二、 膿毒癥的基本診斷三、 膿毒癥的病理生理四、 并發(fā)癥五、 治療措施一、 概述定義：膿毒癥（sepsis）是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS），臨床上證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶。雖然膿毒癥是由感染引起，但是一旦發(fā)生后，其發(fā)生發(fā)展遵循其自身的病理過程和規(guī)律，故從本質(zhì)上講膿毒癥是機(jī)體對(duì)感染性因素的反應(yīng)。膿毒癥發(fā)生率高，全球每年有超過1800萬嚴(yán)重膿毒癥病例，美國(guó)每年有75萬例膿毒癥患者，并且這一數(shù)字還以每年1.5%8.0%的速度上升。膿毒癥的病情兇險(xiǎn)，病死率高，全球每天約14,000人死于其并發(fā)癥，美國(guó)每年約21.5萬人死亡。據(jù)國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查顯示，膿毒癥的病死率已經(jīng)超過心肌梗死，成為重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)非心臟病人死亡的主要原因。近年來，盡管抗感染治療和器官功能支持技術(shù)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，膿毒癥的病死率仍高達(dá)30%70%。膿毒癥治療花費(fèi)高，醫(yī)療資源消耗大，嚴(yán)重影響人類的生活質(zhì)量，已經(jīng)對(duì)人類健康造成巨大威脅。因此，2001年歐洲重癥學(xué)會(huì)、美國(guó)重癥學(xué)會(huì)和國(guó)際膿毒癥論壇發(fā)起“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”（surviving sepsis campain，SSC），2002年歐美國(guó)家多個(gè)組織共同發(fā)起并簽署“巴塞羅那宣言”，并且進(jìn)一步制定基于對(duì)膿毒癥研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不斷更新膿毒癥治療指南即SSC指南，以改進(jìn)膿毒癥的治療措施，降低膿毒癥的死亡率。SSC指南于2003年第一次制定，后于2008年再次修訂。2012年再次進(jìn)行修訂。二、 膿毒癥的基本診斷（一）、SIRS的診斷，如出現(xiàn)兩種或兩種以上的下列表現(xiàn)，可以認(rèn)為有SIRS的存在。（1）體溫38或36；（2）心率90bpm;（3）呼吸頻率20bpm，或PaCO232mmHg；（4）白細(xì)胞12000/mm3或4000/mm3，或幼稚型細(xì)胞10%。（二）、膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)1、一般指標(biāo)：發(fā)熱(T38.3)；低體溫(T90bpm；氣促30bpm；意識(shí)改變；明顯水腫或液體正平衡20ml/kg超過24小時(shí)；高血糖癥（血糖120mg/dl）,無糖尿病史。2炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞增多( WBC12109/L)；白細(xì)胞減少( WBC4l09/L)；白細(xì)胞正常桿狀核10%；血漿C反應(yīng)蛋白正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；降鈣素原正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。3.血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：低血壓（收縮壓90mmHg，平均動(dòng)稱壓40mmHg，或按年齡下降2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）；混合靜脈血氧飽和度70%心排指數(shù)3.5L.min-1.m-2。4器官功能障礙參數(shù)：低氧血癥(氧合指數(shù)Pa02 /Fi02300)；急性少尿（尿量1.5或APTT 60秒)；腹脹(腸鳴音消失）；血小板減少(PLT4mg/L)。5.組織灌流參數(shù)：高乳酸血癥( 3mmoL/L)；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或皮膚出現(xiàn)花斑。（三）、膿毒癥臨床類型 1.膿毒癥：感染+SIRS 2.膿毒癥休克：感染+SIRS +低血壓和組織灌注異常 3.重癥膿毒癥：感染+SIRS +器官功能障礙、低灌注或低血壓。（四）、鑒別診斷感染和其他嚴(yán)重病理損傷均能導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生SIRS、免疫和凝功能紊亂，因此膿毒癥和SIRS導(dǎo)致的免疫和凝血功能紊亂的鑒別診斷就顯得十分重要，其診斷直接關(guān)系到治療原則的確定，存在以下情況應(yīng)考慮膿毒癥并給予積極抗感染治療。1存在感染的癥狀體征，如：發(fā)熱、寒戰(zhàn)，咳嗽、咳痰，尿路激征，腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉，深靜脈置管皮膚周圍紅腫、滲出，傷口紅腫、滲出、化膿，胸痛、咳吐腥臭膿痰等。2實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)存在感染證據(jù)，如：血常規(guī)白細(xì)胞異常升高或降低，淋巴細(xì)胞升高；C反應(yīng)蛋白定量異常升高；前降鈣素原異常升高；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色陽性，評(píng)分升高等。3影像學(xué)發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)。4膿毒癥有明確的感染灶存在，比如呼吸道、尿路、消化道、胸、腹腔、手術(shù)傷口、深靜脈置管、外傷傷口等。5病理學(xué)或病原學(xué)檢查證實(shí)感染存在。三、膿毒癥的病理生理膿毒癥病理生理機(jī)制非常復(fù)雜，與機(jī)體多系統(tǒng)、多器官病理生理改變有關(guān)，涉及感染、炎癥、免疫、凝血及組織損害等一系列問題。（一）感染一免疫一炎癥反應(yīng) 細(xì)菌學(xué)研究表明，內(nèi)毒素、外毒素的產(chǎn)生是革蘭陰性或陽性桿菌感染的重要標(biāo)志，細(xì)菌毒素不但能夠造成血管內(nèi)皮的損傷，而且還是多形核白細(xì)胞( PMN)、單核一巨噬細(xì)胞的強(qiáng)烈激活物，促進(jìn)腫瘤壞死因子(TNF) -a、白介素(IL) -1、IL -6、IL -8、干擾素(IFN) -7等促炎因子一介質(zhì)的合成和釋放，這些細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)一方面具有局限損傷、對(duì)抗病原微生物、消除異源性抗原、促進(jìn)組織修復(fù)等多種作用，但其過度釋放將導(dǎo)致機(jī)體過度的炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)SIRS的臨床表現(xiàn)，同時(shí)造成進(jìn)行性血管內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致微血管系統(tǒng)通透性增強(qiáng)、血管收縮舒張功能障礙，血循環(huán)分布失調(diào)或缺血，繼而導(dǎo)致再灌注損傷，內(nèi)源性凝血系統(tǒng)被激活，其結(jié)局是嚴(yán)重的休克、微循環(huán)障礙、組織血液灌注和氧供給不足，造成重要器官的功能障礙或衰竭。機(jī)體對(duì)感染和損傷的原發(fā)反應(yīng)是過度炎癥反應(yīng)。但正常的應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體抗炎機(jī)制激活的結(jié)果，免疫細(xì)胞和細(xì)胞因子既有致病作用又有保護(hù)效應(yīng)，膿毒癥以過度的炎癥反應(yīng)開始，但隨之由于機(jī)體出現(xiàn)反向調(diào)節(jié)細(xì)胞因子11-4、IL - 10、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF) -B、可溶性抗炎因子（如TNF -a受體）的大量釋放，導(dǎo)致過度的抗炎癥反應(yīng)產(chǎn)生代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS)。因此膿毒癥免疫紊亂的機(jī)制包括兩個(gè)方面：過度的炎癥反應(yīng)與免疫麻痹。免疫功能紊亂與大量淋巴細(xì)胞凋亡及免疫受抑狀態(tài)密切相關(guān)。業(yè)已明確，在動(dòng)物和人類膿毒癥中，大量CD4+T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞發(fā)生了凋亡。嚴(yán)重膿毒癥時(shí)CD4+災(zāi)難性的，因?yàn)锽細(xì)胞、CD +T細(xì)胞和濾泡樹突狀細(xì)胞的消失預(yù)示著抗體產(chǎn)生、巨噬細(xì)胞活化和抗原提呈功能喪失。 （二）凝血功能紊亂 近年來的研究證實(shí)，凝血系統(tǒng)異常在膿毒癥的發(fā)生，發(fā)展過程中具有重要作用。 血管內(nèi)皮細(xì)胞以及單核細(xì)胞在內(nèi)毒素( LPS)或炎癥介質(zhì)腫 不死因子(TNF -a)、白細(xì)胞介素(IL) -1的誘導(dǎo)下可表達(dá)組 嚼子(tissue factor，TF)，TF與活化的因子(activatedor，F(xiàn)a)組成復(fù)合物，在Ca2+參與下激活X因子(FX) 力內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致凝血功能紊亂。 （三）感染一免疫一炎癥反應(yīng)與凝血功能紊亂 膿毒癥時(shí)凝血系統(tǒng)活化，并促進(jìn)炎癥的進(jìn)一步發(fā)展；炎癥也；l起凝血系統(tǒng)活化，二者相互影響，共同促進(jìn)膿毒癥的惡化。-Fa復(fù)合物、活化的X因子、凝血酶和纖維蛋白原都可以進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞分泌促炎癥細(xì)胞因子，促進(jìn)白細(xì)胞黏附分p及血小板活化因子的合成和釋放，誘導(dǎo)IL一6、IL一8的產(chǎn)生，&過來IL一6又可促進(jìn)凝血過程，IL一8則可進(jìn)一步激活單核細(xì)黏附到血管內(nèi)皮細(xì)胞，并誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞表達(dá)整合素，促進(jìn)其附聚集，放大免疫反應(yīng)。抑制凝血系統(tǒng)的活化則可抑制失控性癥反應(yīng)，改善膿毒癥患者的預(yù)后。 四、并發(fā)癥（一）休克（二）多器官功能障礙綜合征(M0lDS)五、治療 （一）、治療原則 膿毒癥的治療包括常規(guī)治療及附加治療。前者主要為恰當(dāng)?shù)?抗菌治療、感染病灶的正確處理以及早期積極復(fù)蘇。早期經(jīng)驗(yàn)性 抗感染治療對(duì)重癥感染患者的預(yù)后非常關(guān)鍵。早期抗生素選擇恰 當(dāng)與否，直接導(dǎo)致患者死亡率的不同。同時(shí)，早期液體復(fù)蘇在糾正重癥感染患者低血壓、低容量和臟器功能不全，以及改善器官灌注和細(xì)胞代謝上至關(guān)重要。附加治療主要指針對(duì)膿毒癥并發(fā)癥的治療。 （二）、治療辦法 1對(duì)癥和支持治療注意休息，保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)。補(bǔ)充液體，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。物理降溫、吸氧、胃腸減壓等對(duì)癥治療。 2抗感染治療 (1)在診斷嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克的1小時(shí)以內(nèi)，盡早開始靜脈應(yīng)用抗生素。 (2)抗菌譜廣 選擇一種或多種對(duì)可能的細(xì)菌真菌有效且能夠滲透到感染部位的抗生素。 (3)每天再次評(píng)估抗生素治療效果，以達(dá)到理想的抗菌效果，防止耐藥，減少毒性反應(yīng)和降低費(fèi)用。對(duì)假單胞菌屬的感染考慮聯(lián)合用藥。中性粒細(xì)胞減少的患者經(jīng)驗(yàn)性選擇聯(lián)合用藥。聯(lián)合治療不超過35天，然后根據(jù)細(xì)菌敏感情況降階梯使用抗生素。 (4)抗生素使用時(shí)間一般為710天，如臨床效果不佳、感染灶未清除或免疫缺陷患者可適當(dāng)延長(zhǎng)。 (5)如確定是非感染性病因，應(yīng)停止使用抗生素。 3控制感染源 (1)盡早確定特異性的感染解剖部位；在就診6小時(shí)之內(nèi)明確感染部位。 (2)進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)，尋找感染部位，控制感染源（如膿腫或局部感染灶的引流，感染壞死組織的清除）。 (3)成功的初期復(fù)蘇后，盡早采取控制感染源措施。 (4)除感染引起的壞死性胰腺炎，這類患者應(yīng)延遲手術(shù)。 (5)選擇具有最大臨床效果和引起最小生理紊亂的手段控制感染源。 (6)如發(fā)現(xiàn)介入性血管內(nèi)器械是潛在的感染源，去除這些器械。 4早期（6小時(shí)內(nèi)）復(fù)蘇 (1)對(duì)低血壓或血乳酸升高4mmol/L的膿毒癥患者應(yīng)立即復(fù)蘇，而不是延遲至ICU收住后才進(jìn)行。 (2)復(fù)蘇目標(biāo) 中心靜脈壓(CVP) 812mmHg; 平均動(dòng)脈壓65mmHg; 尿量0.5ml/（kgh）； 中心靜脈（或上腔靜脈）氧飽和度70%，或混合靜脈氧飽和度650/。 (3)如果靜脈血氧飽和度未達(dá)到上述目標(biāo)，則繼續(xù)補(bǔ)液，必要時(shí)輸注壓積紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容30%和（或）給予多巴胺靜脈輸注，最大劑量為20pg(kgmin)；在沒有機(jī)械通氣及病前不伴有血管順應(yīng)性下降的患者推薦中心靜脈壓可達(dá)到1215mrnHg的高水平。 5液體治療 (1)用晶體液或膠體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。 (2)使中心靜脈壓8mmHg(在機(jī)械通氣時(shí)12mrnHg)。 (3)應(yīng)用補(bǔ)液試驗(yàn)，改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。 (4)選用1000ml晶體液或300500ml膠體液補(bǔ)液不少于30分鐘，對(duì)膿毒癥導(dǎo)致的低灌注情況需要更快和更大量的補(bǔ)液。 (5)如果心室充盈壓升高，而同時(shí)血流動(dòng)力學(xué)狀況未改善，應(yīng)減緩補(bǔ)液速度。 6升壓藥 (1)維持平均動(dòng)脈壓65mmHg。 (2)中心靜脈給予去甲腎上腺素和多巴胺是首選升壓藥。 (3)在膿毒癥休克中，腎上腺素、去氧腎上腺素或升壓素不應(yīng)作為首選藥物，去甲腎上腺素加用0. 03U/min血管加壓素與單獨(dú)使用去甲腎上腺素效果相似。 (4)對(duì)于膿毒性休克，當(dāng)去甲腎上腺素和多巴胺不能升高血壓時(shí)，選擇腎上腺素。 (5)不使用小劑量多巴胺保護(hù)腎功能。 (6)對(duì)需要升壓藥患者而言，情況允許時(shí)應(yīng)置人動(dòng)脈導(dǎo)管。 7正性肌力藥物治療 (1)對(duì)心功能障礙患者使用多巴胺，可提高心臟充盈壓和降低心臟輸出。 (2)不推薦應(yīng)用藥物把心臟指數(shù)增加到高于正常值的預(yù)設(shè)水平。 8類固醇激素 (1)對(duì)于成人膿毒性休克，當(dāng)充分補(bǔ)液和升壓藥應(yīng)用后血壓仍不穩(wěn)定，考慮靜脈給予氫化可的松。 (2)不推薦使用ATCH刺激試驗(yàn)篩選成人膿毒癥休克中應(yīng)接受氫化可的松治療的患者亞組。 (3)氫化可的松優(yōu)于地塞米松。 (4)當(dāng)不需要應(yīng)用血管升壓藥物時(shí)，應(yīng)停用類固醇藥物治療。 (5)氫化可的松劑量應(yīng)300mg/d。 (6)除非患者有內(nèi)分泌疾病或皮質(zhì)類固醇缺乏病史，不使用皮質(zhì)類固醇治療沒有休克的膿毒癥。 9重組人活化蛋白C (1)如無其他禁忌，對(duì)膿毒癥致器官功能障礙伴臨床評(píng)估具有高死亡風(fēng)險(xiǎn)的成人患者使用thAPC（一般APACHE評(píng)分25分或多器官功能衰竭）。 (2)有嚴(yán)重膿毒癥而低死亡風(fēng)險(xiǎn)（一般APACHE評(píng)分20分或單個(gè)器官功能衰竭）的患者不應(yīng)用thAPC治療。 10.血液制品的應(yīng)用 (1)當(dāng)血紅蛋白7.Og/dl (70g/L)時(shí)，應(yīng)輸注紅細(xì)胞使血紅蛋白達(dá)7.09Og/dl。在特殊情況下（如心肌缺血、嚴(yán)重缺氧、急性出血、發(fā)紺性色素水平。 (2)不使用促紅細(xì)胞生成素可應(yīng)用于其他 (3)除非有出血或計(jì)劃性侵入性操作，不用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常。 (4)不使用溶栓泊 (5)輸注血小板 當(dāng)血小板小于5000/mm3時(shí)，不管有無出血； 11膿毒癥導(dǎo)致的ARDS)的機(jī)械通氣治(1) ALI/ARDS, (2)設(shè)定初始平臺(tái)壓上限30cmH2O，評(píng)估氣道壓力時(shí)應(yīng)考慮胸壁順應(yīng)性因素。 (3)允許PaCO2高于正常水平，如需要，可減少平臺(tái)壓和潮氣量。 (4)設(shè)置PEEP防末肺泡塌陷。 (5)對(duì)需要保持可能對(duì)機(jī)體造成潛在損傷水平較高FiO2或氣道高壓的ARDS患者，只要不存在體位改變的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮使用側(cè)臥體位。(6)除非禁忌，機(jī)械通氣患者應(yīng)取半臥位，床頭抬高0-450.(7)無創(chuàng)性機(jī)械通僅適合少數(shù)患者。 (8)應(yīng)用脫機(jī)方案和自主呼吸試驗(yàn)（SBT）定期評(píng)價(jià)脫機(jī)可能性。 (9)在行SBT之前，患者應(yīng)： 可被喚醒； 不用升壓藥而血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)； 無新的潛在的嚴(yán)重臨床問題；僅需低通氣量和低呼氣末正壓； 所需的Fi02水平使用面罩或鼻導(dǎo)管就可安全達(dá)到。(10)肺動(dòng)脈導(dǎo)管不作為ALI/ARDS患者的常規(guī)監(jiān)測(cè)。 (11)對(duì)沒有組織低灌注的ALI患者采用限制性輸液策略。 12鎮(zhèn)靜、止痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑在膿毒癥的應(yīng)用 (1)為使危重的機(jī)械通氣的膿毒癥患者安靜，可使用鎮(zhèn)(2)間斷使用鎮(zhèn)靜劑靜注或持續(xù)靜脈點(diǎn)滴達(dá)到預(yù)定的理想鎮(zhèn)靜狀態(tài)（鎮(zhèn)靜指數(shù)），采用間斷減量使用方案使患者每天都有清醒的(刻，如需要可重復(fù)靜脈給藥。(