麻醉科術(shù)后鎮(zhèn)痛及其管理

概述免除疼痛是病人的基本權(quán)利和醫(yī)護(hù)人員的神圣職責(zé)。術(shù)后疼痛是傷害性刺激,術(shù)后疼痛及其應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重?fù)p害病人的身心健康、是引起術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵因素,可引起惡心、嘔吐、腸蠕動減慢、肌肉痙攣、血栓形成、心肺并發(fā)癥及器官功能恢復(fù)延遲等不良后果。應(yīng)用麻醉技術(shù)和鎮(zhèn)痛藥物給病人以有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛對循環(huán)、呼吸、消化、凝血、神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)的積極作用,而結(jié)合微創(chuàng)手術(shù)的開展、早期經(jīng)口營養(yǎng)、早期活動、使用生長激素等綜合措施,促進(jìn)病人康復(fù)。一、術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的和基本原則術(shù)后鎮(zhèn)痛必須遵守以下基本原則：1.根據(jù)手術(shù)的部位和性質(zhì)，主動預(yù)防性地用藥防治術(shù)后疼痛；2.聯(lián)合應(yīng)用不同種類的鎮(zhèn)痛藥物，盡量減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥用量；3.鎮(zhèn)痛藥物需求個體差異大，疼痛治療用藥應(yīng)從最小有效劑量開始，做到用藥個體化；4.應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物前，應(yīng)觀察和檢查手術(shù)部位情況,明確疼痛原因，避免因疼痛治療掩蓋術(shù)后并發(fā)癥的觀察；二、術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法1. 口服給藥：門診手術(shù)或住院病人體表手術(shù)一般以口服給藥為宜。常用非甾體類抗炎藥、曲馬多和阿片類鎮(zhèn)痛藥。2. 肌肉注射或靜脈注射：間斷肌肉注射或靜脈注射麻醉性鎮(zhèn)痛藥是傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，起效較快，但該方法有其顯著的不足。給藥后血藥峰濃度過高易導(dǎo)致呼吸抑制，危及病人安全；給藥后血藥濃度達(dá)不到有效鎮(zhèn)痛濃度則鎮(zhèn)痛不全。常用藥物有哌替啶或嗎啡。目前還常用的有環(huán)氧合酶-2 (COX-2)特異性抑制劑帕瑞昔布鈉等。3. 局部鎮(zhèn)痛：手術(shù)結(jié)束時將局麻藥浸潤注射到手術(shù)切口周圍，可使切口疼痛減輕或消失數(shù)小時。常用藥物為0.5-1%羅哌卡因。亦有在關(guān)節(jié)手術(shù)后在關(guān)節(jié)腔內(nèi)或周圍應(yīng)用小劑量的舒芬太尼。4. 神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛：（1） 肋間神經(jīng)阻滯：胸、腹部手術(shù)后可通過阻滯支配切口區(qū)和切口上下各一根肋間神經(jīng)，達(dá)到術(shù)后止痛的目的。（2） 椎旁阻滯：頭部以下手術(shù)均可用椎旁阻滯解除術(shù)后疼痛。穿刺技術(shù)要求高，可并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，目前臨床較少應(yīng)用。（3） 臂叢神經(jīng)阻滯：主要用于上肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛，可采用單次或連續(xù)法給局麻藥，效果可靠。常用藥物是利多卡因+羅哌卡因。5. 病人自控鎮(zhèn)痛：PCA是一種新型鎮(zhèn)痛藥給藥裝置。病人佩帶輸液控制裝置，當(dāng)意識到疼痛時，通過控制器將一次鎮(zhèn)痛藥物注入體內(nèi)，從而達(dá)到止痛目的。PCA是現(xiàn)代疼痛治療的較好方法，是術(shù)后疼痛治療的重要手段。PCA常用術(shù)語：負(fù)荷量（Loading dose）是指PCA開始時首次用藥的劑量。單次給藥劑量（Bolus）是指病人疼痛未消除或疼痛復(fù)發(fā)時追加的藥物劑量。鎖定時間（Lockout time）是指PCA裝置兩次單次劑量間的間隔時間，是PCA的安全保護(hù)方式之一。持續(xù)輸注速度（continuous infusion rate）或背景輸注速度（Background infusion rate）的目的是維持相對穩(wěn)定的血藥濃度，減少指令用藥的次數(shù)。最大用藥量（Maximal dose）是PCA的另一安全保護(hù)裝置。有1小時劑量限制（1-hour limit）和 4小時劑量限制（ 4-hour limit）。PCA給藥的模式分為單純PCA、背景輸注+單次劑量、負(fù)荷量+背景輸注+單次劑量、連續(xù)輸注。PCA 臨床分類分為硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛、靜脈病人自控鎮(zhèn)痛、神經(jīng)叢病人自控鎮(zhèn)痛和皮下病人自控鎮(zhèn)痛等。6. 椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛：椎管內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用機(jī)理可能是藥物進(jìn)入腦脊液與脊髓后角阿片受體結(jié)合，通過激動阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。阿片類藥物椎管內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物是最常見的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法之一，占椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的80-90%。常用藥物有嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼等。硬膜外單次或連續(xù)應(yīng)用局麻藥均能達(dá)到有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，硬膜外注射局麻藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的理想目標(biāo)是阻滯感覺神經(jīng)而不阻滯運(yùn)動神經(jīng)，不影響病人的活動。常用藥物有布比卡因和羅哌卡因。椎管內(nèi)應(yīng)用氯胺酮的鎮(zhèn)痛效果存在爭議。2腎上腺素受體激動劑可用于硬膜外鎮(zhèn)痛。7. 新方法：經(jīng)皮貼劑可經(jīng)皮膚給藥，口腔粘模貼劑也科用于疼痛治療。平衡鎮(zhèn)痛技術(shù)將取得更好的鎮(zhèn)痛效果，降低每種藥物的劑量和副作用。麻醉科術(shù)后鎮(zhèn)痛的管理制度一、努力做好術(shù)后鎮(zhèn)痛宣教工作：重視對病人及其家屬的宣教工作，病人家屬對鎮(zhèn)痛治療的理解和合作對提高鎮(zhèn)痛治療的質(zhì)量非常重要，對病人及其家屬術(shù)前一定要征得簽字同意，并說明鎮(zhèn)痛的方式和方法，鎮(zhèn)痛泵的基本原理和結(jié)構(gòu)。對鎮(zhèn)痛可能出現(xiàn)的副作用要事先對病人及家屬有說明，解除病人及家屬的顧慮，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度。對鎮(zhèn)痛不全的分析好原因，做好解釋工作并妥善處理，給病人對術(shù)后鎮(zhèn)痛以更多的了解，求得病人的配合。二、建立專人訪視視制度：我科每天安排有一名當(dāng)班的人員在上午或下午的時間內(nèi)對全院所有的術(shù)后鎮(zhèn)痛的病人進(jìn)行訪視，負(fù)責(zé)處理發(fā)生的并發(fā)癥或鎮(zhèn)痛不足，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，要求每位醫(yī)生在對患者訪視之前都應(yīng)先做自我介紹，說明來意，然后了解鎮(zhèn)痛泵的安置情況，觀察和詢問鎮(zhèn)痛的情況，填寫好訪視表的各項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)患者反饋的信息調(diào)整鎮(zhèn)痛治療方案，術(shù)后鎮(zhèn)痛做到有始有終。三、術(shù)后鎮(zhèn)痛訪視表：設(shè)計(jì)制作術(shù)后鎮(zhèn)痛的專用隨訪表；表格內(nèi)容包括病人相關(guān)信息；麻醉方法，疾病診斷、鎮(zhèn)痛途徑，藥液配方，生命體征，鎮(zhèn)痛效果以及并發(fā)癥等觀察項(xiàng)目。所有術(shù)后需要鎮(zhèn)痛的病人都建立訪視表。訪視表的內(nèi)容項(xiàng)目要認(rèn)真填寫完善以備隨訪記錄使用。四、加強(qiáng)鎮(zhèn)痛治療知識的普及：對臨床科的醫(yī)生加強(qiáng)鎮(zhèn)痛知識的宣傳工作，多向他們宣傳術(shù)后鎮(zhèn)痛可以給病人帶來的好處以及對疾病的康復(fù)的有利因素，爭取臨床醫(yī)生的理解與支持。對病房護(hù)士加強(qiáng)護(hù)理方面的培訓(xùn)，以便在臨床護(hù)理工作中加強(qiáng)觀察，及時反饋鎮(zhèn)痛治療過程出現(xiàn)的問題，全面提高病人的鎮(zhèn)痛質(zhì)量和滿意度。五、鎮(zhèn)痛泵的安置和使用護(hù)理:對硬膜外使用鎮(zhèn)痛泵的病人事先要對硬外導(dǎo)管固定穩(wěn)妥，同時回到病房對病人及家屬都應(yīng)做好注意事項(xiàng)的交待工作，防止病人因?yàn)樯眢w的移動而出現(xiàn)導(dǎo)管的脫落，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛的失敗，造成不必要的糾紛。對病房接班護(hù)士也要做好對鎮(zhèn)痛泵裝置的使用和注意事項(xiàng)，同時對病人出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)及時反饋給麻醉科醫(yī)生，以便能得到及時的處置。六、建立交接班制度：每天早會對全院的鎮(zhèn)痛治療病人情況進(jìn)行交班，對存在的問題進(jìn)行分析和提出改進(jìn)意見，便以提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量。七、建立資料匯總：定時對訪視資料進(jìn)行匯總和總結(jié)，對出現(xiàn)的闖題及時改進(jìn)，對鎮(zhèn)痛處方上副作用明顯的藥物及時進(jìn)行調(diào)整，以使得鎮(zhèn)痛處方更加科學(xué)合理。術(shù)后疼痛的效果與評價1、視覺模擬評分法（VAS) ：由一條100mm 直線組成（可記為010分）。線左端（或上端）表示“無痛”，線右端（或下端）表示“無法忍受的痛”?；颊邔⒆约焊惺艿奶弁磸?qiáng)度以“工”標(biāo)記在直線上，線左端（或上端）至“工”之間的距離為該患者的疼痛強(qiáng)度。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分:無痛;3分以下:有輕微的疼痛,患者能忍受;46分:患者疼痛并影響睡眠,尚能忍受;710分:患者有漸強(qiáng)烈的疼痛,疼痛難忍.2、數(shù)字疼痛評分法（NRS ) ：是用數(shù)字計(jì)量評測疼痛的幅度或強(qiáng)度。數(shù)字范圍為O 10 。0 代表“無痛”, 10 代表“最痛”, 患者選擇一個數(shù)字來代表他自覺感受的痛。 3、口述分級評分法（VRS ) ：由簡單的形容疼痛的字詞組成1 4 級或5 級，最輕程度疼痛的描述常為口令，每增加1 級即增加1 分。此方法簡單，適用于臨床簡單的定量評測疼痛強(qiáng)度以及觀察療效的指標(biāo)。4、Ramesay鎮(zhèn)靜評分：1級：煩躁不安；2級：安靜合作；3級：嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷；4級：睡眠狀態(tài)可喚醒；5級：對呼喚反應(yīng)遲鈍；6級：深睡式或麻醉狀態(tài)，呼喚無反應(yīng)。其中5-6級為鎮(zhèn)靜相對過度。5、Bromage運(yùn)動阻滯評級：0級：可伸大腿；1級：可伸屈膝關(guān)節(jié)；2級：可伸屈踝關(guān)節(jié)；3級：不能移動下肢。6、惡心、嘔吐評分：0級：無惡心、嘔吐；1級：輕度惡心、嘔吐；2級：中度惡心嘔吐；3級：重度惡心、嘔吐。術(shù)后鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥與處理呼吸抑制：治療劑量的阿片類藥物抑制腦干神經(jīng)元對二氧化碳的敏感性，引起劑量依賴性的呼吸抑制。阿片類藥物刺激肺部J受體可引起伴心動過緩的呼吸暫停。老年、肥胖、手術(shù)前存在心肺疾患的病人，無論何種途徑使用阿片類藥物，呼吸抑制的危險(xiǎn)性增加。呼吸抑制持續(xù)時存在時，可按5g/(Kg.h)連續(xù)靜脈輸注納絡(luò)酮拮抗鎮(zhèn)痛藥的作用。鎮(zhèn)痛不全:首先檢查鎮(zhèn)痛泵的連接是否正確，通路有無堵塞、漏液;再詢問病人有無按壓鎮(zhèn)痛泵加藥器，按壓的力度夠不夠;親自為病人按壓，同時檢查進(jìn)藥情況。如果鎮(zhèn)痛藥物已經(jīng)用完(鎮(zhèn)痛泵的透明擴(kuò)張囊已經(jīng)完全癟陷，緊貼塑料柱體)，病人仍有鎮(zhèn)痛要求的，可視情況往鎮(zhèn)痛泵里再次加藥。惡心嘔吐術(shù)后的惡心嘔吐原因很多，可因麻醉本身、手術(shù)、術(shù)后用藥、鎮(zhèn)痛用藥、病人體質(zhì)及病友的影響而發(fā)生。如果鎮(zhèn)痛藥物選擇了曲馬多或阿片類藥，比不用的惡心嘔吐發(fā)生率高。區(qū)分惡心嘔吐的原因，對因、對癥處理。從精神方面安慰、鼓勵病人，同時應(yīng)用止嘔藥。格拉司瓊、昂丹司瓊等有很強(qiáng)的防止及治療惡心嘔吐作用，可以選用。不應(yīng)盲目夾閉鎮(zhèn)痛泵，病人有要求不痛的權(quán)利。嗜睡如果術(shù)后鎮(zhèn)痛選用了麻醉性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，則病人會有輕度的嗜睡，老年及體弱病人嗜睡的程度可能要重一些。只要不至于影響神志及呼吸，