疼痛的機(jī)理和學(xué)說.doc

疼痛的機(jī)理和學(xué)說一）感受器和傳入神經(jīng)纖維痛覺的感受器為游離神經(jīng)末梢，它廣泛分布在皮膚各層、小血管和毛細(xì)血管旁結(jié)締組織、腹膜臟層和壁層、粘膜下層等處，任何外界的或體內(nèi)的傷害性刺激（物理的或化學(xué)的），均可導(dǎo)致局部組織破壞，釋放K+、H+、組胺、緩激肽、5HT、Ach和P物質(zhì)等內(nèi)源性致痛因子。這類游離神經(jīng)末梢對緩激肽等化學(xué)刺激特別敏感，稱之為化學(xué)性感受器（chemoceptor）。傳導(dǎo)痛覺沖動(dòng)的纖維屬于最細(xì)的A和C纖維，并認(rèn)為A纖維傳導(dǎo)刺痛，而C纖維則傳導(dǎo)灼痛。但必須指出，并非所有的A纖維和C纖維僅傳導(dǎo)傷害性刺激，它們也傳導(dǎo)觸、壓、溫、冷等感覺信息。而痛覺也并非僅由細(xì)纖維（A或C纖維）傳導(dǎo)，也可由達(dá)到一定的空間和時(shí)間構(gòu)型的粗纖維（A纖維）傳導(dǎo)。二）疼痛在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的傳導(dǎo)途徑痛覺傳導(dǎo)通路比較復(fù)雜，至今仍不很清楚。一般認(rèn)為，與痛覺的傳導(dǎo)有關(guān)的脊髓上行通路有：1.軀干、四肢的痛覺通路1）新脊-丘束2）舊脊-丘束或脊-網(wǎng)-丘束3）脊-頸束4）后索-內(nèi)側(cè)丘系5）脊髓固有束2.頭面部的痛覺通路頭面部痛覺主要由三叉神經(jīng)傳入纖維傳導(dǎo)3.內(nèi)臟痛覺通路大部分腹、盆部器官的內(nèi)臟痛主要由交感神經(jīng)傳導(dǎo)，從膀胱頸、前列腺、尿道、子宮來的痛覺沖動(dòng)是經(jīng)過副交感神經(jīng)（盆神經(jīng)）傳到脊髓的，在脊髓后角（有人認(rèn)為在Rexed V層）換元，其軸突可在同側(cè)或?qū)?cè)脊髓前外側(cè)索上升，伴行于脊髓丘腦束上行達(dá)丘腦VPM（三）疼痛在脊髓水平的整合脊髓是痛覺信號處理的初級中樞。傷害性刺激的信號由細(xì)纖維傳入脊髓后角，在那里加工后，一部分作用于前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞，引起局部的防御性反射如屈肌反射等，而另一部分則再繼續(xù)向上傳遞。（四）疼痛在脊髓以上水平的整合1.腦干腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是多種感覺傳入沖動(dòng)匯集處，非傷害性信號和傷害性信號可相互影響，或是加強(qiáng)或是抑制，以進(jìn)行各種傳入信號的綜合處理。中腦中央灰質(zhì)和延髓頭端腹內(nèi)側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（rostral ventromedial medulla, RVM）都是腦干的重要痛覺調(diào)制結(jié)構(gòu)，它們是旁中央上行系統(tǒng)的組成部分，接受來自脊髓前外側(cè)索的部分痛覺傳入。2.丘腦丘腦是各種感覺信息（除嗅覺外）進(jìn)入大腦皮質(zhì)形成主觀感覺以前的最重要的整合中樞。丘腦接受來自脊髓、腦干的纖維投射，經(jīng)過丘腦的中繼投射到大腦皮質(zhì)。主要包括腹側(cè)核群、髓板內(nèi)核群以及丘腦后區(qū)。3.邊緣系統(tǒng)和基底神經(jīng)節(jié)在疼痛時(shí)常伴隨著強(qiáng)烈的情緒變化，這與邊緣系統(tǒng)的功能有關(guān)。尾核是基底神經(jīng)節(jié)中最大的一個(gè)核團(tuán)，刺激尾核能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，在一定范圍內(nèi)，隨著對尾核刺激強(qiáng)度的加大，痛閾也隨之升高，停止刺激，鎮(zhèn)痛作用可持續(xù)幾分鐘之久。臨床上電刺激尾核常?？梢詽M意地緩解癌癥病人的頑痛。4大腦皮質(zhì)這是多種感覺信號進(jìn)入意識(shí)領(lǐng)域形成感覺的重要部位。在臨床上觀察到，大腦皮質(zhì)受損傷時(shí)有暫時(shí)的感覺喪失，以后痛覺很快恢復(fù)，但對疼痛精確分辨的能力則恢復(fù)得很慢，也很差。直接刺激大腦皮質(zhì)并不喚起痛覺，而刺激丘外系的纖維和核團(tuán)才可產(chǎn)生疼痛。因此大腦皮質(zhì)的機(jī)能似在于對痛覺的分辨而不是痛覺的感受。（五）內(nèi)源性痛覺調(diào)制系統(tǒng)1.概述70年代中有人提出了內(nèi)源性痛覺調(diào)制系統(tǒng)（endogenous pain modulating system）的概念，也有人稱為內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)。目前所認(rèn)為的內(nèi)源性痛覺調(diào)制系統(tǒng)，一般是以中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)（PAG）為核心，聯(lián)結(jié)延髓頭端腹內(nèi)側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，通過下行抑制通路對脊髓背角的痛覺初級傳入活動(dòng)進(jìn)行調(diào)節(jié)。2.中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)PAG是內(nèi)源性痛覺調(diào)制系統(tǒng)中一個(gè)上行與下行通路中的重要結(jié)構(gòu)。它在痛覺調(diào)制中的重要性在于凡是由激活更高級中樞所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，都被證明是通過它才起作用的。大量實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，嗎啡鎮(zhèn)痛、針刺鎮(zhèn)痛、電刺激間腦和邊緣系統(tǒng)中一些與鎮(zhèn)痛有關(guān)的核團(tuán)（尾核、下丘腦、隔區(qū)、伏隔核等）產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，都可被注入微量阿片受體拮抗納洛酮于PAG而部分阻斷。電刺激PAG或注射嗎啡于PAG之所以鎮(zhèn)痛，是由于激活了下行抑制系統(tǒng)的結(jié)果。3.延髓頭端腹內(nèi)側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及下行抑制系統(tǒng)目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PAG的下行抑制需經(jīng)延髓頭端腹內(nèi)側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)RVM，沿著背外側(cè)索DLF下行到脊髓后角，而且在正常情況下對下級中樞的神經(jīng)元有張力性控制作用。從RVM下行的通路主要包括中縫脊髓系統(tǒng)、中縫旁脊髓系統(tǒng)（外側(cè)網(wǎng)狀旁巨細(xì)胞核（Rpgl）；Rpg腹側(cè)的網(wǎng)狀巨細(xì)胞核的部分）總之，內(nèi)源性痛覺調(diào)制系統(tǒng)這一概念的提出以及有關(guān)下行抑制作用的深入研究，是近年來在痛覺研究方面的一個(gè)重要成就。在匯集腦的高級部位的各種傳出活動(dòng)對脊髓痛覺信號的傳導(dǎo)起調(diào)制影響時(shí)，PAG和RVM起著最后驛站或共同通路的作用。但這并不意味著PAG和RVM只有下行性的影響作用。大量實(shí)驗(yàn)證