臨床診療指南培訓(xùn)記錄7

臨床診療指南培訓(xùn)記錄7時(shí)間：地點(diǎn)：人員：主持人：內(nèi)容：急性心力衰竭 【概述】 急性心力衰竭示各種心臟病因?qū)е伦笮氖遗叛客蝗?、顯著降低而導(dǎo)致急性嚴(yán)重肺淤血。最為常見的臨床表現(xiàn)是急性心力衰竭所引起的急性肺水腫，嚴(yán)重者可致心源性休克或心臟停搏。 【臨床表現(xiàn)】 1. 癥狀 發(fā)病急驟，患者突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，頻繁咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰。 2. 體征 呼吸急促，煩躁不安，面色蒼白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓；心尖沖動(dòng)向下移位，可出現(xiàn)交替脈，可出現(xiàn)心界擴(kuò)大，雙肺滿布濕性啰音，可伴哮鳴音。心率加快，心尖部可聞及奔馬律。血壓升高，但伴心源性休克時(shí)血壓降低。 3. 輔助檢查 (1)動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸缙赑aO2輕度下降或正常，肺水腫期間PaO2明顯下降，PaCO2增高。 （2）X線胸片：可見兩肺大片云霧狀影、肺門陰影呈蝴蝶狀。 （3）血流動(dòng)力學(xué)檢測：左心室舒張末壓增高，PCWP18-20mmhg出現(xiàn)輕度淤血，20-25mmhg為中度肺淤血，30mmhg出現(xiàn)肺水腫。 【診斷要點(diǎn)】 1. 根據(jù)病史及典型臨床表現(xiàn)即可診斷。 2. 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1） 有引起急性左心衰病因。 （2） 發(fā)病急驟，突發(fā)言中呼吸困難，咳粉紅色泡沫樣痰，大汗淋漓。 （3） 雙肺可聞及布滿濕性啰音，心率加快，奔馬律。 （4） X線兩肺大片云霧狀影、肺門陰影呈蝴蝶狀，左心室舒張末壓增高 PCWP18mmhg。 【急診處理】 1 急性左心衰治療應(yīng)爭分奪秒，取坐位或半臥位，兩腿下垂，減少回心血量。注意評估血壓、脈搏、意識、皮膚溫度。 2 進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查、X線胸片、血常規(guī)、電解質(zhì)、利尿鈉肽水平、心肌酶，留臵導(dǎo)尿管。 3 靜脈注射嗎啡35mg/次，15分鐘可重復(fù)使用，以減輕患者焦慮，消除煩躁，同時(shí)可擴(kuò)張靜脈動(dòng)脈，減輕心臟前負(fù)荷。 4 維持呼吸道通暢，導(dǎo)管或面罩吸高流量，或予正壓通氣，以增加肺泡內(nèi)壓力，減少肺泡毛細(xì)血管滲出，改善通氣血流比，必要時(shí)行氣管插管。 5 使用利尿劑呋塞米2040mg，1V，必要時(shí)每次46小時(shí)。 6使用血管擴(kuò)張劑可選用硝酸甘油或硝普鈉靜脈滴注，從510mg/min 開始，510分鐘增加510mg，常用50lOOmg/min，注意血壓變化。若有低血壓可與多巴胺聯(lián)合應(yīng)用。 7 增強(qiáng)心肌收縮力 (1)洋地黃：2周內(nèi)未用過洋地黃者，可用毛花苷0.20.4mg+5%葡萄糖液20ml，緩慢靜脈注射。 (2)多巴胺或多巴酚丁胺：210mg/(kgmin)靜脈滴注。 (3)米力農(nóng)：50tig/kg負(fù)荷量，繼以0.3750. 7spg/(kgmin)靜脈滴注 8 其他 (1)氨茶堿0.25g+5%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射，可緩解支氣管痙攣，興奮心肌，增加心肌收縮力、減輕呼吸困難。 (2)地塞米松1020mg靜脈注射，可減輕肺毛細(xì)血管通透性，改善心肌代謝，減少回心血量，緩解支氣管痙攣。 (3)四肢輪換結(jié)扎止血帶，靜脈放血（不常用）等都可按病情需要采用。 (4)藥物治療無效時(shí)，要早使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)。 慢性心力衰竭 慢性心力衰竭(chronic heart failure)又稱充血性心力衰竭，是在心血管疾病的基礎(chǔ)上病情緩慢加重，一般均有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其代償機(jī)制，當(dāng)發(fā)生代償失調(diào)即出現(xiàn)的慢性心力衰竭。心力衰竭分為左心衰竭和右心衰竭，左心衰竭血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制是肺淤血、肺水腫；而右心衰竭則是體循環(huán)靜脈淤血和水鈉潴留。常發(fā)生左心衰竭后，右心也相繼發(fā)生功能損害，最終導(dǎo)致全心衰竭，而出現(xiàn)右心衰竭后，左心衰竭癥狀可有所減輕。 【臨床表現(xiàn)】 1 左心衰竭 (1)癥狀：呼吸困難：輕者僅于較重體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生呼吸困難，休息后很快消失，為左心衰竭的最早表現(xiàn)；出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難，即在熟睡中憋醒，被迫坐起，為左心衰竭典型的臨床癥狀。重者休息時(shí)也感呼吸困難，被迫采取半臥位或坐位，稱為端坐呼吸?？人裕浩涮攸c(diǎn)是勞力性咳嗽或臥位后不久咳嗽，尤其是夜間刺激性干咳，可咳泡沫樣痰，嚴(yán)重者咳大量粉紅色泡沫狀痰?？┭河捎诜闻莺椭夤莛つび傺?，多并呼吸困難。疲乏無力、失眠、心悸等。潮式呼吸：見于嚴(yán)重心力衰竭，預(yù)后不良時(shí)，老年患者更易出現(xiàn)。 (2)體征：除原發(fā)心臟病的體征外，有呼吸急促、發(fā)紺，高枕臥位或端坐體位。觸診心尖沖動(dòng)可向下移位，可出現(xiàn)交替脈。心界擴(kuò)大，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)。隨心力衰竭程度不同，兩側(cè)肺底可聞及不同程度對稱性濕噦音，可伴有哮鳴音。 2. 右心衰竭癥狀：主要為慢性持續(xù)性體循環(huán)淤血，并引起其他各臟器功能改變，如上腹部脹滿是右心衰竭較早的癥狀；胸骨左緣可聽到右心室舒張期奔馬律，三尖瓣區(qū)可有收縮期吹風(fēng)樣雜音，除以上體征外，有原發(fā)心臟病體征和誘發(fā)心力衰竭疾病體征。 3 全心衰竭可同時(shí)存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)，也可以左或右心衰竭的表現(xiàn)為主。 4 輔助檢查 (1)心電圖：可表現(xiàn)為左心室肥厚勞損，右心室增大，有既往心肌梗死，左心室肥厚，廣泛心肌損害及心律失常等表現(xiàn)。 (2)X線檢查：左心衰竭可有左心房和（或）左心室擴(kuò)大及肺淤血、肺水腫。而有肺泡性肺水腫時(shí)，兩肺大片云霧狀影、肺門呈蝶狀陰影?？捎行厍环e液。 (3)超聲心動(dòng)圖和多普勒超聲技術(shù)：區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全。收縮性心功能不全時(shí)降低，正常I_VEF值50%，LVESV、I)VEDV增大。舒張性心功能不全表現(xiàn)為LVEF值正常、舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾担‥峰）和心房縮期心室充盈速度最大值（A峰）的比值( E/A) 1。 (4)創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)檢查：應(yīng)用漂浮導(dǎo)管和溫度稀釋法可測定肺毛細(xì)血管契嵌壓(PCWP)和心排血量(CO)、心臟指數(shù)(CI)。 【診斷要點(diǎn)】 1 有器質(zhì)性心臟病的病史，及實(shí)驗(yàn)室檢查的客觀指標(biāo)。 2.心力衰竭癥狀是診斷的重要依據(jù)，如左心衰引起肺淤血可致呼吸困難。3.體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、肝大、下垂部水腫等。4.上述輔助檢查的指標(biāo)可以直接反映左心室功能。【治療方案與原則】慢性心力衰竭治療：(1)-般治療1)改善生活方式，控制高血壓、高血脂、糖尿病。飲食宜低脂、低鹽，重度心力衰竭患者應(yīng)限制入水量。2)去除或緩解基本病因，凡有原發(fā)性瓣膜病并心力衰竭、心絞痛的患者均應(yīng)予手術(shù)修補(bǔ)或臵換瓣膜。缺血性心肌病心力衰竭患者伴心絞痛，左心室功能低下但證實(shí)有存活心肌的患者，冠脈血管重建術(shù)可望改善心功能。3)去除誘發(fā)因素，如控制感染、心律失常特別是心房顫動(dòng)并心室率快；糾正貧血、電解質(zhì)紊亂；注意并發(fā)肺栓塞等。(2)藥物治療1)利尿劑：輕度液體潴留、腎功能正常的心力衰竭患者選用氫氯噻嗪，如有明顯液體潴留，特別有腎功能損害時(shí)，宜選用袢利尿劑如呋塞米。通常從小劑量開始(氫氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d)。如心力衰竭癥狀得到控制，臨床狀態(tài)穩(wěn)定，不能將利尿劑作為單一治療，應(yīng)與ACEI和受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。不良反應(yīng)：引起低鉀、低鎂血癥而誘發(fā)心律失常。2)ACE抑制劑：適用所有左心室收縮功能不全（LVEF40%的患者除非有禁忌證或不能耐受者；無癥狀左心室收縮功能不全患者亦應(yīng)使用，可預(yù)防和延緩心力衰竭發(fā)生；伴有體液潴留者應(yīng)與利尿劑合用；適用于慢性心力衰患者的長期治療。卡托普利起始6.25mg，tid，至50mg，tid；依那普利2.5mg，pd始，至10mg，bid;福辛普利10mg，qd始，至2040mg，qd;貝那普利2.5mg，qd始，至510mg，bid;培哚普利2mg，qd始，至520mg，qd。3)受體阻滯劑：適用于所有慢性收縮性心力衰竭，LVEF35%一40%，病情穩(wěn)定者，均須應(yīng)用p受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受者。禁忌支氣管痙攣性疾??；心動(dòng)過緩（心率2.Ong/ml時(shí)，特別是低血鉀、低血鎂、甲狀腺功能低下時(shí)，不良反應(yīng)常易發(fā)生。毒性反應(yīng)的治療：早期診斷與及時(shí)停藥，并予鉀鹽靜脈滴注，但有房室阻滯者禁用鉀鹽；如出現(xiàn)快速性心律失常，可應(yīng)用苯妥英鈉或利多卡因（苯妥英鈉100mg稀釋于20m1注射液中，每510分鐘緩慢靜脈注射一次，直至心律失?？刂疲偭?00mg。利多卡因50100mg稀釋于葡萄糖液20m1中，每10分鐘靜脈緩慢推注一次，總量20分鐘，服用硝酸甘油不緩解。(2)心電圖至少有2個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)或相鄰2個(gè)以上胸前導(dǎo)聯(lián)ST段高0.1mV。(3)血清心肌標(biāo)記物(CK-MB、TnT、I)升高。2非ST段抬高心肌梗死的診斷非ST段抬高心肌梗死心電圖變化不特異，心肌標(biāo)記物升高，與不穩(wěn)定性心絞痛的區(qū)別在于CK-MB增高正常值上限的2倍。3 不穩(wěn)定心絞痛的診斷初發(fā)心絞痛或惡化心絞痛有心肌缺血的客觀依據(jù)：胸痛伴ST段壓低0.05mV，或出現(xiàn)與胸痛相關(guān)T波變化；既往患心肌梗死、行PTCA或冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)；既往冠狀動(dòng)脈造影明確了冠心病的診斷；TnT或TnI增高?！局委熢瓌t與方案】1監(jiān)測HR、RR、BP、Sp02、12或18導(dǎo)聯(lián)心電圖，血清心肌標(biāo)記物(CK-MB、TnT、I)。(1)血常規(guī)、凝血功能、血糖、BUN、電解質(zhì)，尿量等，必要時(shí)監(jiān)測CVP、PC-WP、CO。(2) 超聲心動(dòng)圖、床旁X線胸片。(3) 有條件和可能做CT血管掃描。(4)有條件者可行冠脈造影。2.吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路，嚼服阿司匹林300mg。3.鎮(zhèn)痛疼痛劇烈可肌肉注射哌替啶50-100mg，或靜脈注射嗎啡2-4mg，必要時(shí)可以重復(fù)使用。4.溶栓治療胸痛癥狀出現(xiàn)后12小時(shí)內(nèi)明確為STEMI者應(yīng)盡早溶栓治療，目標(biāo)為30分鐘內(nèi)給藥，常用方法：重組組織性纖維酶原激活劑（rt-PA）50-100mg，30分鐘內(nèi)靜脈滴注；鏈激酶（UK）150萬-200萬U，30分鐘內(nèi)靜脈滴注；尿激酶建議劑量150萬-200萬U，30分鐘內(nèi)靜脈滴注。溶栓后應(yīng)用肝素注射8000-10000U，使APTT延長1.5-2.0倍。5.如果選擇PCI，則要盡快送達(dá)導(dǎo)管室，目標(biāo)90分鐘內(nèi)將血管開通。6.抗缺血包括硝酸甘油5-10g/min起始靜脈滴注，每10-15分鐘增加5g，SBp100mmhg，可急診給藥受體阻滯劑，ACEI可在6小時(shí)內(nèi)給予。7.抗血小板阿司匹林和氯吡格雷。8.抗凝血常規(guī)給予低分子肝素，1mg/kg，皮下注射，q12h，或普通肝素，起始劑量60U/kg，維持量12-15U/(kg.h)，qd。9.如患者有充血性心力衰竭，則按心力衰竭治療；并發(fā)心律失常，則給予相應(yīng)治療。【急診處理】1 接觸到患者應(yīng)立即予心電監(jiān)護(hù)，做好心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備，包括除顫器。2患者到達(dá)急診科10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查，并完成臨床診斷；下一個(gè)10分鐘決定是否行溶栓或PCI，目標(biāo)是將進(jìn)門-用藥時(shí)間30分鐘、進(jìn)門-球囊擴(kuò)張時(shí)間180mmHg或DBPllOmmHg)；3個(gè)月內(nèi)有缺血腦卒中，癡呆或不在禁忌癥范圍內(nèi)的顱內(nèi)病變；創(chuàng)傷性或長時(shí)間(10分鐘)或大手術(shù)（3周內(nèi)）；新近內(nèi)臟出血(24周)；不能壓迫的血管穿刺；鏈激酶阿尼普酶：曾使用（5天前）或有過敏反應(yīng)；妊娠；活動(dòng)性消化性潰瘍；近期使用抗凝藥物：高INR，有高度出血危險(xiǎn)。致命性心律失常致命性心律失常是可以導(dǎo)致心臟驟停的嚴(yán)重心律失常，心電圖常見有：室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、竇性停搏、高度房室阻滯、心室內(nèi)阻滯和心室靜止。絕大多數(shù)致命性心律失常并發(fā)于器質(zhì)性心臟病，只有少數(shù)特殊類型為原發(fā)，如先天性QT延長綜合征，Brugada綜合征，特發(fā)性心室顫動(dòng)等?！炯痹\處理】1血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速可直接電復(fù)律，藥物首選胺碘酮2 無脈性室速室顫應(yīng)按心肺復(fù)蘇處理。3 如果患者左心功能不