類風濕關節(jié)炎病歷模板

確山縣盤龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病歷 科別： 外科 病房：1 床號：3床門診號：住院號：0外科住院病歷（第 1次） 過敏史： 無姓名：張建華性別：女年齡：65歲籍貫：河南省確山市縣職業(yè)： 無婚配：已婚民族：漢族入院日期：2014-10-09 08:00現(xiàn)在住址：確山縣機械廠郵編：463200病史采取日期：2014-10-09 08:00聯(lián)系人姓名： 申承偉與患者關系： 夫妻 病史敘述者：本人聯(lián)系人住址：同上電話：靠程度：可靠 主訴:四肢關節(jié)畸形伴間斷性疼痛12年，疼痛加重伴心慌2月 現(xiàn)病史：患者12年前無明顯誘因出現(xiàn)四肢小關節(jié)腫脹、疼痛，到駐馬店醫(yī)院檢查診斷類風濕性關節(jié)炎，住院對癥治療癥狀緩解，但仍有關節(jié)腫痛，慢慢四肢畸形。近2月來，四肢關節(jié)腫脹疼痛加重、伴心慌、頭暈，口服藥不能緩解，為求治療，來我院。發(fā)病以來，神志清，精神差，飲食、睡眠正常，大小便正常,體重無明顯變化。既往史：無外傷及手術病史，無食物、藥物過敏史，無輸血及有償獻血史，無高血壓、糖尿病慢性病史，無肝炎結核傳染病接觸史。預防接種隨社會進行史。個人史：出生本地，農(nóng)民，無外地久居史，無疫水疫區(qū)及有害物質接觸史，無煙酒等不良嗜好，無冶游史?；橐鍪罚?0歲結婚，愛人體健。月經(jīng)生育史：14歲 、3-5/28-30、48。孕3產(chǎn)3，無早產(chǎn)、流產(chǎn)史家族史：否認有家族性遺傳病史。 體 格 檢 查T：36.3， P：91次/分， R：19次/分 BP：100/70mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，查體合作，扶入病房。全身皮膚黏膜無皮疹、黃染及出血點。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，鼻翼無扇動，未見異常分泌物；口唇無紫紺，口腔無潰瘍，咽后壁無充血，雙扁桃體無腫大。頸稍硬，輕微抵抗。氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈無怒張。頸稍硬，胸廓對稱無畸形，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心前區(qū)無隆起；未觸及明顯震顫；心濁音界正常；心率：91次/分，律齊，未聞及雜音及額外心音。腹平坦，右上腹深按壓痛，無反跳痛、包塊，肝、脾肋緣下均未觸及腫大；叩診無移動性濁音，肝、腎區(qū)無叩擊痛，脊柱居中，生理曲度存在。手、足各個小關節(jié)畸形，活動受限，左膝關節(jié)腫脹，雙肩活動受限，生理反射存在。 輔 助 檢 查 血分析:WBC:7.3 X109/L RBC:3.77X1012/L HB:101g/l PLT: 201X109/L 空腹血糖：5.08mmol/L 心電圖示:竇性心律，ST-T段下降。彩超提示：左房增大，左室舒張功能減低。 肝內(nèi)膽管結石 膽囊炎多普勒示：腦動脈硬化，伴腦動脈供血不足。X片示：雙側肩關節(jié)退行性變 雙手類風濕性關節(jié)炎 初步診斷 類風濕性關節(jié)炎 腦動脈硬化 ： 心肌缺血 肝內(nèi)膽管結石 膽囊炎 醫(yī)師： 2014-10-09 08:30 首次病程記錄張建華，女，65歲，以“四肢關節(jié)畸形伴間斷性疼痛12年，疼痛加重伴心慌2月”為主訴入院?；颊?2年前無明顯誘因出現(xiàn)四肢小關節(jié)腫脹、疼痛，到駐馬店醫(yī)院檢查診斷類風濕性關節(jié)炎，住院對癥治療癥狀緩解，但仍有關節(jié)腫痛，慢慢四肢畸形。近2月來，四肢關節(jié)腫脹疼痛加重、伴心慌、頭暈，口服藥不能緩解，為求治療，來我院。發(fā)病以來，神志清，精神差，飲食、睡眠正常，大小便正常,體重無明顯變化入院查體：36.3， P：91次/分， R：19次/分 BP：100/70mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，查體合作，扶入病房。全身皮膚黏膜無皮疹、黃染及出血點。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，鼻翼無扇動，未見異常分泌物；口唇無紫紺，口腔無潰瘍，咽后壁無充血，雙扁桃體無腫大。頸稍硬，輕微抵抗。氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈無怒張。頸稍硬，胸廓對稱無畸形，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心前區(qū)無隆起；未觸及明顯震顫；心濁音界正常；心率：91次/分，律齊，未聞及雜音及額外心音。腹平坦，右上腹深按壓痛，無反跳痛、包塊，肝、脾肋緣下均未觸及腫大；叩診無移動性濁音，肝、腎區(qū)無叩擊痛，脊柱居中，生理曲度存在。手、足各個小關節(jié)畸形，活動受限，左膝關節(jié)腫脹，雙肩活動受限，生理反射存在。輔助檢查 :暫缺。初步診斷：腦動脈硬化，心肌缺血，類風濕性關節(jié)炎，肝內(nèi)膽管結石，膽囊炎。診斷依據(jù)：病史+臨床表。鑒別診斷：診斷明確，無需鑒別。診療計劃：完善相關檢查，對癥治療。 2014-10-10 08:00 今日查房，患者神志清，精神可，訴頭暈、心慌、手關節(jié)漲疼，余可。生命體征平穩(wěn)，心肺聽診未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。給予活血化瘀對癥藥對癥治療。2014-05-22 08:00 今日查房，患者神志清，精神可，訴頭暈、心慌、手關節(jié)漲疼，飲食差。生命體征平穩(wěn)，心肺聽診未聞及病理性雜音。手，腳關節(jié)畸形，雙下肢無水腫。給予活血化瘀藥對癥治療。2014-05-23 08:00今日查房，患者神志清，精神可，訴頭暈、手關節(jié)漲疼減輕，飲食可，仍有時心慌。生命體征平穩(wěn)，心肺聽診未聞及病理性雜音。手，腳關節(jié)畸形，雙下肢無水腫。給予對癥治療。2014-05-26 08:00今日查房，患者神志清，精神可，訴頭暈、心慌、手關節(jié)漲疼減輕，心肺聽診未聞及病理性雜音。手，腳關節(jié)畸形，雙下肢無水腫。給予活血化瘀藥對癥治療。2014-05-30 08:00 今日查房，患者神志清，精神可。訴四肢手腳關節(jié)疼痛好轉，今日出院。 出 院 記 錄 住院號：90840姓 名：張建華性 別:女年 齡：65歲入院時間：2014-05-20出院時間：2014-05-30共住院 10 天 入院情況：以“四肢關節(jié)畸形伴間斷性疼痛12年，疼痛加重伴心慌2月”為主訴入院?；颊?2年前無明顯誘因出現(xiàn)四肢小關節(jié)腫脹、疼痛，到駐馬店醫(yī)院檢查診斷類風濕性關節(jié)炎，住院對癥治療癥狀緩解，但仍有關節(jié)腫痛，慢慢四肢畸形。近2月來，四肢關節(jié)腫脹疼痛加重、伴心慌、頭暈，口服藥不能緩解，為求治療，來我院。發(fā)病以來，神志清，精神差，飲食、睡眠正常。 入院診斷：腦動脈硬化，心肌缺血，類風濕性關節(jié)炎，肝內(nèi)膽管結石，膽囊炎。治療經(jīng)過：1、完善入院相關輔助檢查；2、給予抗炎、抗風濕對癥治療。