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文檔簡介

一、概述及分類 腦出血(Intracerebral Hemorrhage, ICH)是神經(jīng)內(nèi)外科最常見的難治性疾病之一,亞洲國家ICH占腦卒中患者的2555,而歐美國家ICH僅占腦卒中患者的1015。ICH1個月死亡率高達(dá)3552%1-8,6個月末仍有80%左右的存活患者遺留殘疾,是中國居民死亡和殘疾的主要原因之一。規(guī)范ICH的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療技術(shù),有利于降低其死亡率和致殘率。 二、腦出血的分類 腦出血的危險(xiǎn)因素及病因以高血壓、腦淀粉樣血管變性(Cerebral Amyloid Angiopathy, CAA)、腦動靜脈畸形、腦動脈瘤、腫瘤卒中、凝血功能障礙等多見。目前國際上尚無公認(rèn)的分類,歐洲將ICH分為原發(fā)性腦出血(Primary ICH)、繼發(fā)性腦出血(Secondary ICH)和原因不明性腦出血9;美國有學(xué)者將ICH命名為非動脈瘤性、非AVM性、非腫瘤性自發(fā)性腦出血。原發(fā)性腦出血與繼發(fā)性腦出血的分類,目前得到較多認(rèn)可。 繼發(fā)性腦出血一般指有明確病因的腦出血,多由腦動靜脈畸形、腦動脈瘤、使用抗凝藥物、溶栓治療、抗血小板治療、凝血功能障礙、腦腫瘤、腦血管炎、硬腦膜動靜脈瘺、煙霧?。∕oyamoya?。?、靜脈竇血栓形成等引起9,10,占ICH的15%20%。 原發(fā)性腦出血指無明確病因的腦出血,多數(shù)合并有高血壓。在我國,雖未進(jìn)行大樣本流行病學(xué)調(diào)查,但就現(xiàn)有文獻(xiàn)資料分析,原發(fā)性腦出血合并高血壓者可高達(dá)708011,所以我國一直沿用“高血壓腦出血”命名。而在國外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中,多將該病統(tǒng)稱為腦出血或自發(fā)性腦出血,約占所有ICH的8085%。輔助檢查 1、影像學(xué)檢查 影像學(xué)檢查是診斷ICH的重要方法,主要包括:腦CT、MRI和腦血管造影等。CT及MRI能夠反映出血的部位、出血量、波及范圍及血腫周圍腦組織情況。 2、腦血管檢查 腦血管檢查有助于了解ICH病因和排除繼發(fā)性腦出血,指導(dǎo)制定治療方案。常用檢查包括CTA、MRA、CTV、MRV、DSA等。 3、實(shí)驗(yàn)室檢查 對疑似ICH患者都應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查排除相關(guān)系統(tǒng)疾病,協(xié)助查找病因。最好同時完成各項(xiàng)手術(shù)前檢查,為一旦需要的緊急手術(shù)作好準(zhǔn)備工作,包括血常規(guī)、血生化、凝血常規(guī)、血型及輸血前全套檢查、心電圖及胸部X線等檢查;部分患者還可選擇毒理學(xué)篩查、動脈血?dú)夥治龅葯z查。四、診斷根據(jù)突然發(fā)病、劇烈頭痛、嘔吐、出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙等臨床癥狀體征,結(jié)合CT等影像學(xué)檢查,ICH一般不難診斷。但原發(fā)性腦出血、特別是高血壓腦出血的診斷并無金標(biāo)準(zhǔn),一定要排除各種繼發(fā)性腦出血疾病,避免誤診,作出最后診斷需達(dá)到以下全部標(biāo)準(zhǔn)18:(1)有確切的高血壓病史;(2)典型的出血部位:(包括基底節(jié)區(qū)、腦室、丘腦、腦干、小腦半球);(3)DSA/CTA/MRA排除繼發(fā)性腦血管病(4)早期(72小時內(nèi))或晚期(血腫消失3周后)增強(qiáng)MRI檢查排除腦腫瘤或海綿狀血管畸形(CM)等疾病(5)排除各種凝血功能障礙性疾病五 治療 內(nèi)科治療ICH患者在發(fā)病的最初數(shù)天內(nèi)病情往往不穩(wěn)定,應(yīng)常規(guī)持續(xù)生命體征監(jiān)測(包括血壓監(jiān)測、心電監(jiān)測、氧飽和度監(jiān)測)和定時神經(jīng)系統(tǒng)評估,密切觀察病情及血腫變化,定時復(fù)查頭部CT,尤其是發(fā)病3小時內(nèi)行首次頭部CT患者,應(yīng)于發(fā)病后8小時、最遲24小時內(nèi)再次復(fù)查頭部CT。ICH的治療的首要原則是保持安靜,穩(wěn)定血壓,防止繼續(xù)出血;根據(jù)情況,適當(dāng)降低顱內(nèi)壓,防治腦水腫,維持水電解質(zhì)、血糖、體溫平衡;同時加強(qiáng)呼吸道管理及護(hù)理,預(yù)防及防止各種顱內(nèi)及全身并發(fā)癥6。1.控制血壓:急性腦出血患者常伴有明顯血壓升高,且血壓升高的幅度通常超過缺血性腦卒中患者,這增加了ICH患者殘疾、死亡等風(fēng)險(xiǎn)。急性腦出血抗高血壓研究(ATACH)和急性腦出血積極降壓治療研究(INTERACT、INTERACT-2)三個研究19-21為ICH患者早期降壓提供了重要依據(jù)。研究顯示將收縮壓控制在140mmHg以下可以降低血腫擴(kuò)大的發(fā)生率而不增加不良反應(yīng)事件,但對3個月的病死率和致殘率沒有明顯改善。腦出血早期以及血腫清除術(shù)后應(yīng)立即使用藥物迅速控制血壓,但也要避免長期嚴(yán)重高血壓患者血壓下降過快、過低可能產(chǎn)生的腦血流量下降。如因CUSHING反應(yīng)或中樞性原因引起的異常血壓升高,則要針對病因進(jìn)行治療,不宜單純盲目降壓。1.1常用靜脈降壓藥物:尼卡地平,烏拉地爾,硝酸甘油等;1.2常用口服降壓藥物:長效鈣通道阻滯劑,血管緊張素受體阻滯劑,1腎上腺素能受體阻滯劑等;2.降低顱內(nèi)壓,控制腦水腫:2.1抬高床頭約30,頭位于中線上,以增加頸靜脈回流,降低顱內(nèi)壓。2.2對需要?dú)夤懿骞芑蚱渌愃撇僮鞯幕颊?,需要靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑應(yīng)逐漸加量,盡可能減少疼痛或躁動引起顱內(nèi)壓升高。常用的鎮(zhèn)靜藥物有:二異丙酚、依托咪酯、咪達(dá)唑侖等;2,3藥物治療:若患者具有顱內(nèi)壓增高的臨床或影像學(xué)表現(xiàn),和/或?qū)崪yICP20mmHg,可應(yīng)用脫水劑,如20%甘露醇(1-3g/Kg/天)、甘油果糖、高滲鹽水、白蛋白、利尿劑等),應(yīng)用上述藥物均應(yīng)監(jiān)測腎功能,電解質(zhì),維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;必要時可行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。3. 血糖管理:無論既往是否有糖尿病,人院時的高血糖均預(yù)示ICH患者的死亡和轉(zhuǎn)歸不良風(fēng)險(xiǎn)增高。然而,低血糖可導(dǎo)致腦缺血性損傷及腦水腫,故也需及時糾正。因此,應(yīng)監(jiān)測血糖,控制血糖在正常范圍內(nèi)。4. 止血藥:出血8小時內(nèi)可以適當(dāng)應(yīng)用止血藥預(yù)防血腫擴(kuò)大,使用一般不超過48小時。對于凝血功能正常的患者,一般不建議常規(guī)使用止血藥。5. 抗血管痙攣治療:對于合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者,可以使用鈣離子通道拮抗劑(尼莫地平)。6. 激素治療:尚有爭議。高血壓腦出血患者激素治療無明顯益處,而出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加(如感染、消化道出血和高血糖等)。如果影像學(xué)表現(xiàn)有明顯水腫亦可考慮短期激素治療,可選用甲強(qiáng)龍、地塞米松或氫化可的松。7. 呼吸道管理:若意識障礙程度重,排痰不良或肺部感染者可考慮氣管插管或盡早氣管切開,排痰防治肺部感染。懷疑肺部感染患者,應(yīng)早期作痰培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn),選用有效抗生素治療。8.神經(jīng)保護(hù)劑:腦出血后是否使用神經(jīng)保護(hù)劑尚存在爭議。有臨床報(bào)道顯示神經(jīng)保護(hù)劑是安全、可耐受的,對臨床預(yù)后有改善作用。9.體溫控制:一般控制體溫在正常范圍,尚無確切的證據(jù)支持低溫治療。10.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍:腦出血早期可使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。11.維持水和電解質(zhì)平衡:定期檢查血生化,監(jiān)測及糾正電解質(zhì)紊亂。12.抗癲癇治療:若出現(xiàn)臨床癇性發(fā)作應(yīng)進(jìn)行抗癲癇藥物治療。無發(fā)作者是否用藥預(yù)防癲癇尚無定論,不少外科醫(yī)師主張對幕上較大血腫或幕上手術(shù)后患者進(jìn)行預(yù)防癲癇治療。13.下肢深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防:ICH患者發(fā)生深靜脈血栓形成和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較高,應(yīng)鼓勵患者盡早活動、腿抬高;盡可能避免穿刺下肢靜脈輸液,特別是癱瘓側(cè)肢體;可聯(lián)合使用彈力襪和間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防下肢深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件。外科治療外科治療ICH在國際上尚無公認(rèn)的結(jié)論,我國目前外科治療的主要目標(biāo)在于及時清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴(yán)重顱內(nèi)高壓及腦疝、挽救患者生命,并盡可能降低由血腫壓迫導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷和殘廢。1.基底節(jié)區(qū)出血1.1外科手術(shù)指征:有下列表現(xiàn)之一者,可考慮緊急手術(shù)1.1.1顳葉鉤回疝;1.1.2CT、MRI等影像學(xué)檢查有明顯顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn);(中線結(jié)構(gòu)移位超過5mm;同側(cè)側(cè)腦室受壓閉塞超過1/2;同側(cè)腦池、腦溝模糊或消失,)1.1.3實(shí)際測量顱內(nèi)壓(ICP)25mmHg。1.2手術(shù)術(shù)式和方法1.2.1骨瓣開顱血腫清除術(shù)一般作病變側(cè)顳瓣或額顳瓣開顱,經(jīng)顳中回或側(cè)裂入路,在無血管或少血管區(qū)域用腦針穿刺,到達(dá)血腫腔,抽吸證實(shí)為陳舊性血液或血凝塊后,將顳中回或島葉皮質(zhì)切開或分離約0.5-1.0cm,用腦壓板邊探查邊分離進(jìn)入血腫腔,根據(jù)出血時間和血腫硬度,用小到中號吸引器輕柔抽吸血腫,個別血腫較韌難以吸出者,可用超聲碎吸或腫瘤鑷夾取血腫。徹底清除血腫后檢查血腫腔,若有活動性動脈出血可用弱電凝準(zhǔn)確燒灼止血,一般滲血用止血材料及腦棉壓迫止血即可,確定血腫全部或基本清除且顱壓下降滿意后,還納骨瓣,逐層關(guān)顱結(jié)束手術(shù)。如果術(shù)中腦組織水腫腫脹明顯,清除血腫后顱壓下降不滿意,可適當(dāng)擴(kuò)大骨窗范圍并作去骨瓣減壓。 骨瓣開顱雖然對頭皮顱骨創(chuàng)傷稍大,但可在直視下徹底清除血腫,止血可靠,減壓迅速,還可根據(jù)病人的病情及術(shù)中顱內(nèi)壓變化決定是否行去骨瓣減壓,是較為常用和經(jīng)典的手術(shù)入路。1.2.2小骨窗開顱血腫清除術(shù);小骨窗開顱對頭皮顱骨損傷小,手術(shù)步驟相對簡便,可迅速清除血腫,直視下止血也較滿意。于患者顳骨上作平行于外側(cè)裂投影線的皮膚切口,長約4-5cm,在顳骨上鉆孔1-2孔,用銑刀銑成直徑3CM左右游離骨瓣,硬腦膜十字切開。在顳上回或顳中回腦針穿刺,確定血腫部位后作腦皮質(zhì)切口,切口長約1cm,用小號腦壓板逐漸向深部分離進(jìn)入血腫腔,輕柔吸除血腫。徹底止血且確認(rèn)腦壓不高,腦搏動良好后,縫合硬腦膜,固定顱骨骨瓣,逐層縫合頭皮。1.3手術(shù)要點(diǎn)無論采用何種入路和術(shù)式,都要避免或盡量減少手術(shù)對腦組織造成的新的損傷,應(yīng)遵循以下注意事項(xiàng):1.3.1盡量顯微鏡下精細(xì)操作;1.3.2要特別注意保護(hù)腦組織、側(cè)裂靜脈、大腦中動脈及其分支及未破裂出血的豆紋動脈;1.3.3腦皮質(zhì)切口一般不超過2CM,保持無牽拉或輕牽拉操作,牽拉力度保持在40mmHg以內(nèi)。1.3.4輕吸引、弱電凝,保持在血腫腔內(nèi)操作,避免損傷血腫周圍的腦組織和血管;1.4術(shù)后處理1.4.1血壓控制:同內(nèi)科治療1.4.2感染控制顱內(nèi)感染:多與侵襲性操作有關(guān)(手術(shù),鉆孔,腰穿等),一般術(shù)后3天左右為高發(fā)期,癥狀多為頭痛、持續(xù)性高熱,腦膜刺激征陽性等,腰穿或引流管內(nèi)腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)可以證實(shí)。治療可遵循以下原則:a)選擇有效及敏感抗生素b)腰穿或腰池穿刺置管引流腦脊液c)提高免疫力治療(主動或被動免疫治療)d)控制體溫,預(yù)防繼發(fā)性損害肺部感染:腦出血后意識不清醒患者,肺部感染發(fā)生率較高。應(yīng)注意肺部感染控制與呼吸道管理:a)昏迷患者應(yīng)考慮氣管插管或氣管切開b)保持呼吸道通暢,防治肺部感染c)懷疑肺部感染患者,早期痰培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn),運(yùn)用敏感有效抗生素治療d)加強(qiáng)全身營養(yǎng)支持。e)重視呼吸道管理,有效排痰,口腔護(hù)理,有呼吸功能障礙,氧飽和度下降者,盡早呼吸機(jī)支持。1.4.3體溫控制:體溫升高原因:a)顱內(nèi)血腫刺激:腦室內(nèi)出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血b)感染:全身及顱內(nèi)、肺部等各部位器官感染c)中樞性高熱:腦干丘腦出血或腦疝后,體溫中樞功能紊亂。降溫措施包括治療感染,物理降溫及亞低溫治療。降溫目標(biāo)是將體溫控制正常范圍,盡量不低于35,但不推薦長時間運(yùn)用亞低溫治療。1.4.4內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定:維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,及時糾正電解質(zhì)紊亂,控制隨機(jī)血糖11.1mmol/L以下。1.4.5營養(yǎng)支持高血壓腦出血患者術(shù)后營養(yǎng)支持的適應(yīng)證:a)術(shù)前營養(yǎng)不良患者術(shù)后需給予營養(yǎng)支持;b)部分病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)緩慢,2-3天內(nèi)不能恢復(fù)正常飲食者;c)手術(shù)創(chuàng)傷大,病人恢復(fù)較緩,短期內(nèi)不能恢復(fù)正常飲食者。但并不是每一個術(shù)后病人都需要進(jìn)行營養(yǎng)支持,一周內(nèi)能恢復(fù)60%左右飲食的病人或無營養(yǎng)不良病人,一般不需要營養(yǎng)支持。對于慢性呼吸、腎或肝功能障礙或老年病人,除非有重度營養(yǎng)不良也不需要術(shù)后給予營養(yǎng)支持。術(shù)后營養(yǎng)支持原則上以經(jīng)腸營養(yǎng)為首選,也可以腸外營養(yǎng)與經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)交替應(yīng)用或同時應(yīng)用。營養(yǎng)支持量根據(jù)體重計(jì)算每日熱量25-30KCAL/kg,若合并感染高熱者應(yīng)酌情增加能量供給量。1.4.6術(shù)后再出血或腦梗塞:術(shù)后再出血或腦梗塞的判斷:發(fā)生以下情況應(yīng)高度懷疑術(shù)后再出血或腦梗塞,需及時復(fù)查CT。a)意識障礙加深b)瞳孔變化不等大或雙側(cè)瞳孔散大,特別是手術(shù)側(cè)瞳孔散大常提示顱內(nèi)壓升高及腦疝可能c)血壓升高或cushing反應(yīng)d)一側(cè)肢體活動差或肌力下降,痛刺激反應(yīng)減退,e)顱內(nèi)壓監(jiān)測顯示顱內(nèi)壓升高1.4.7其他并發(fā)癥處理:同內(nèi)科治療。2.丘腦出血2.1外科手術(shù)指征同基底節(jié)區(qū)腦出血2.2手術(shù)方法2.2.1各種血腫清除手術(shù):參照基底節(jié)區(qū)腦出血2.2.2腦室鉆孔外引流術(shù)適用于丘腦出血破入腦室,丘腦實(shí)質(zhì)血腫較小,但發(fā)生梗阻性腦積水并繼發(fā)顱內(nèi)高壓患者,一般行側(cè)腦室額角鉆孔外引流術(shù)。2.3手術(shù)要點(diǎn)及術(shù)后處理:參照基底節(jié)區(qū)出血。3.腦葉出血參照基底節(jié)區(qū)腦出血4.腦室出

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