（醫(yī)學(xué)課件）急危重病人的觀察與護(hù)理

急危重病人的觀察與護(hù)理 1 主要內(nèi)容 護(hù)理觀察的重要性 護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防 導(dǎo)管的并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理 如何識(shí)別異常狀態(tài) 觀察的項(xiàng)目 患者轉(zhuǎn)運(yùn)的安全護(hù)理 2 護(hù)理觀察的重要性 患者極少會(huì)出現(xiàn)突然惡化 即使我們認(rèn)為這種惡化是突然的 正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是潛藏著惡化的早期征兆 患者病情變化快 監(jiān)測(cè)參數(shù)層出不窮 護(hù)理要點(diǎn)不斷涌現(xiàn) 單純依靠醫(yī)學(xué)知識(shí)的死記硬背不對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致觀察難以保證患者的安全 3 普遍存在的問(wèn)題 觀察不到位輕視病情麻痹大意麻木不仁熟視無(wú)睹基本理論不牢人員配置不夠 我很忙 盲目的輕信他人 傳聲筒 呼叫鈴 4 警惕以下患者 高?；颊?急診入院 信息受限 高齡 儲(chǔ)備能力受限 嚴(yán)重的慢性疾病 儲(chǔ)備能力受限 治療觀念受限 嚴(yán)重的生理異常 儲(chǔ)備能力受限 治療耐受 需要或近期經(jīng)歷較大的手術(shù) 尤其是急診手術(shù) 嚴(yán)重的出血或需要大量輸血 惡化或沒(méi)有改善免疫低功能下 5 觀察項(xiàng)目 生命體征神志尿量瞳孔皮膚黏膜心電監(jiān)測(cè)CVP 中心靜脈壓 等等 6 生命體征vitalsigns 生命體征是標(biāo)志生命活動(dòng)存在與質(zhì)量的重要征象 是體格檢查必須檢查的項(xiàng)目之一 其內(nèi)容包括體溫 脈搏 呼吸和血壓 現(xiàn)在也有人把疼痛 還有把脈氧飽和度看作是第五個(gè)生命體征 7 體溫 bodytemperature 正常范圍 體溫低于35 或突然升高達(dá)40 以上如何正確識(shí)別發(fā)熱 熱程 程度 熱型 把握合理尺度 什么時(shí)候需要處理 告訴醫(yī)生 8 脈搏 pulse 脈率脈律 正常節(jié)律是跳動(dòng)均勻 間隔時(shí)間相等 脈搏的強(qiáng)弱等 脈搏 60次 min或 120次 min 9 呼吸 respiration 觀察胸廓起伏的情況 注意頻率 深度和節(jié)律 呼吸困難需要慎重處置 10 血壓 Bloodpressure 血壓指血管內(nèi)的血液對(duì)于單位面積血管壁的側(cè)壓力 即壓強(qiáng) 血壓過(guò)低過(guò)高都會(huì)造成嚴(yán)重后果 血壓消失是死亡的前兆 無(wú)創(chuàng)血壓有 正常化趨勢(shì) 警惕交感興奮所致的血壓 正常 11 休克指數(shù) 休克指數(shù) 心率 收縮壓 表示血容量是否正常0 5為正常 1為輕度休克 失血20 30 1為休克 1 5為嚴(yán)重休克 失血30 50 2為重度休克 失血 50 12 脈搏血氧飽和度 意義 反應(yīng)患者氧合以及心率情況如何解讀脈搏血氧飽和度的監(jiān)測(cè)數(shù)值影響脈搏血氧飽和度的因素急慢性患者處置不同既不能盲目相信 也不可全然不顧 13 心電監(jiān)測(cè) 心電監(jiān)測(cè)的意義主要的觀察指標(biāo)常見(jiàn)的心律失常有哪幾種影響心電監(jiān)測(cè)的因素如何提高心電監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性 14 中心靜脈壓 CVP 正常值 5 12cmH2O小于5 右心充盈不佳 血容量不足大于15 20 右心功能不良 負(fù)荷過(guò)大 15 神志 正常神志清楚 對(duì)答如流采用格拉斯哥評(píng)分 9分 休克早期 病人煩躁 緊張不安 神志模糊或嗜睡 說(shuō)明即將發(fā)生昏迷 各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷 分為淺昏迷 刺激無(wú)睜眼反應(yīng) 中昏迷 無(wú)應(yīng)答反應(yīng) 深昏迷 無(wú)肢體反應(yīng) 16 瞳孔 正常瞳孔直徑3 5毫米 雙側(cè)等大等圓 對(duì)光反應(yīng)靈敏 觀察項(xiàng)目 大小 對(duì)稱性 對(duì)光反射異常瞳孔 散大并固定提示心跳停止 瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒 一大一小為腦疝形成 17 尿量 正常 30ml h 如果小于25ml h稱為少尿小于5ml h稱為尿閉 提示發(fā)生了脫水 休克或者急性腎功能衰竭 18 皮膚黏膜 皮膚蒼白 四肢濕冷提示休克 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性 溶血性或者阻塞性黃疸所致 皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙 提示發(fā)生了DIC 全身彌漫性血管內(nèi)凝血 19 常見(jiàn)癥狀 出血缺血發(fā)紺 呼吸困難低氧血癥少尿 無(wú)尿疼痛煩躁 恐懼 20 出血性疾患 包括嘔血 咯血 便血 血尿等內(nèi)科性癥狀 顱內(nèi) 骨盆等非顯性外科性出血更加危險(xiǎn) 出血的速度量代償程度其他臟器的危害 21 缺血性疾患 心 腦等重要臟器 肺 呼吸困難 猝死 腸道 腹痛 便血 高凝患者 老年 婦產(chǎn) 長(zhǎng)時(shí)間臥床有異物留置尤其是股靜脈房顫或高脂血癥 糖尿病病情好轉(zhuǎn)過(guò)程中突發(fā) 22 發(fā)紺和呼吸困難 警惕慢性缺氧患者的突發(fā)病情惡化 不能麻木和麻痹 嚴(yán)重呼吸困難不會(huì)持久 23 低氧血癥 低氧血癥 Hypoxemia PaO2低于正常預(yù)測(cè)值低限成年人在海平面靜息時(shí) 正常范圍100 0 32 年齡 5mmHg分級(jí)PaO2 mmHg SaO2 正常80 100 95輕度低氧血癥60 7990 94中度低氧血癥40 5975 89重度低氧血癥 40 75 24 疼痛 性質(zhì)部位程度體位并發(fā)癥可能疾患什么時(shí)候用止痛劑 25 煩躁不安 病情變化前的表現(xiàn)之一 切忌輕易錯(cuò)過(guò) 休克腦疝大出血前昏迷前實(shí)際上不少患者的煩躁就是死亡前的掙扎 26 急危重患者的護(hù)理 急危重病人的特點(diǎn)病情危重 復(fù)雜 變化快各種侵入性操作多監(jiān)護(hù)導(dǎo)線多 留置的導(dǎo)管多營(yíng)養(yǎng)狀況差 自身免疫力低下 27 危重病人常見(jiàn)護(hù)理并發(fā)癥 壓瘡墜床化學(xué)藥物滲漏凍傷 燙傷跌倒角膜干燥潰瘍關(guān)節(jié)畸形 肌肉萎縮 垂足非計(jì)劃性拔管 28 壓瘡的預(yù)防與護(hù)理 加強(qiáng)危險(xiǎn)因素評(píng)估 壓瘡評(píng)估 翻身 床上移動(dòng)時(shí)嚴(yán)禁拖 拉 拽等動(dòng)作使用氣墊床 保持床單位的清潔 干燥 無(wú)渣屑保持皮膚的清潔 患服隨臟隨換重視觀察骨牽引 約束帶 三通 肝素帽 胃管 面罩 氣管套管固定帶等放置位置的皮膚情況必要時(shí)給予康惠爾減壓貼覆蓋骨突處大小便失禁者注意保持肛周及會(huì)陰部清潔 干燥加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 增加皮膚抵抗力 29 墜床的預(yù)防 煩躁者給予保護(hù)性約束 注意觀察約束肢體受壓及遠(yuǎn)端血供約束前履行告知程序根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑 Ramsay評(píng)分維持2 3級(jí)床旁嚴(yán)密監(jiān)護(hù)床邊四周使用軟枕阻隔 防止撞傷 30 鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) Ramsay評(píng)分 1級(jí)清醒 患者焦慮 不安或煩躁2級(jí)清醒 患者合作 定向力良好或安靜3級(jí)清醒 患者僅對(duì)命令有反應(yīng)4級(jí)睡眠 患者對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷5級(jí)睡眠 患者對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍6級(jí)睡眠 患者對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激無(wú)任何反映充分鎮(zhèn)靜 Ramsay評(píng)分2 3級(jí)診斷和治療性操作 Ramsay評(píng)分5 6級(jí) 31 化學(xué)藥物滲漏的預(yù)防與護(hù)理 選擇粗直 彈性好 避開(kāi)關(guān)節(jié)及靜脈瓣血管穿刺長(zhǎng)時(shí)間或長(zhǎng)期輸液者盡量選擇留置針穿刺大劑量使用多巴胺 去甲腎等血管活性藥物時(shí)應(yīng)選用中心靜脈穿刺長(zhǎng)期化療者 盡量選用經(jīng)外周PICC導(dǎo)管 使用留置針化療者 特殊化療藥物使用時(shí)要全程守候使用甘露醇 鈣劑等易致組織壞死的藥物前應(yīng)確認(rèn)輸液通暢 回血良好 局部無(wú)滲漏時(shí)方可使用輸液過(guò)程中 加強(qiáng)巡視 及時(shí)聽(tīng)取患者主訴 32 凍傷的預(yù)防與護(hù)理 大面積組織受損 局部或全身血液循環(huán)障礙者禁用冷療 老年 兒童患者慎重冷療枕后 耳廓 陰囊處禁忌冷療冰毯 冰枕 冰敷的冰塊應(yīng)用床單或毛巾包裹后使用使用冰枕 冰帽時(shí)應(yīng)注意用毛巾保護(hù)雙側(cè)耳廓使用冰槽 冰毯時(shí) 肛溫不得低于30 使用冷療時(shí)應(yīng)加強(qiáng)巡視 注意觀察局部皮膚 班班交接 33 燙傷的預(yù)防與護(hù)理 普通患者水溫調(diào)節(jié)至60 70 對(duì)危重患者 嬰幼兒 老年人 昏迷 麻醉未清醒者 用熱部位感覺(jué)麻痹者 水溫應(yīng)調(diào)至50 以內(nèi)熱水袋內(nèi)裝水1 2 2 3滿為宜 袋外用布袋或毛巾包裹熱水袋不宜直接接觸患者皮膚治療部位有金屬移植物者禁用熱療使用熱療時(shí) 加強(qiáng)巡視 班班交接 34 跌倒的預(yù)防 進(jìn)行跌倒評(píng)估 確定高危人群 并留陪伴認(rèn)真履行告知義務(wù) 防滑倒標(biāo)識(shí)醒目提供安全的住院環(huán)境 地面清潔干燥 無(wú)障礙 扶手 防滑墊 室內(nèi)光線適宜 加強(qiáng)衛(wèi)生宣教 鎮(zhèn)靜 安眠藥 患者為完全清醒時(shí)勿下床活動(dòng) 服用降壓 降糖 利尿等藥物者指導(dǎo)其遵循 3個(gè)3分鐘 生活起居原則 35 各種引流管的護(hù)理 妥善固定 標(biāo)識(shí)清楚 班班交接煩躁患者遵醫(yī)囑給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜 防止患者拔出機(jī)械通氣患者每日評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性 盡早拔管心理護(hù)理 健康教育舒適護(hù)理 36 導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的預(yù)防與護(hù)理 嚴(yán)格掌握插管指征 每天評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性插管和維護(hù)人員加強(qiáng)培訓(xùn)3個(gè)無(wú)菌 無(wú)菌技術(shù) 無(wú)菌物品 無(wú)菌插管保持管路通暢及密閉手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防避免為預(yù)防感染而頻繁更換導(dǎo)管 37 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與護(hù)理 遵循正確的插管實(shí)踐 即提供最大的無(wú)菌屏障選擇合適的插管部位 嚴(yán)格無(wú)菌操作嚴(yán)格手衛(wèi)生 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防充分的皮膚消毒嚴(yán)格掌握插管指征 每天評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性定期更換敷貼 三通 肝素帽等靜脈通道器材選用抗菌導(dǎo)管穿刺 緊急置管48小時(shí)后拔除避免為預(yù)防感染而頻繁更換導(dǎo)管 38 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防與護(hù)理 無(wú)禁忌癥者床頭抬高30 45度每天評(píng)估呼吸功能 盡早停用呼吸機(jī)手衛(wèi)生 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防定期使用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理呼吸機(jī)管路定期更換 有污染隨時(shí)換加強(qiáng)氣囊壓力的監(jiān)測(cè) 注重氣囊上滯留物清除冷凝水要及時(shí)傾倒 防止反流吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作 39 患者轉(zhuǎn)運(yùn)的安全與護(hù)理 轉(zhuǎn)運(yùn)決策與知情同意重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的目的是使患者得到必要的診治 轉(zhuǎn)運(yùn)決策應(yīng)充分權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn) 院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)由主管醫(yī)生決定 轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)將轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性和潛在風(fēng)險(xiǎn)告知家屬 并征得家屬的知情同意并簽字 在現(xiàn)有的條件下積極處理后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定 不能維持有效的氣道開(kāi)放 通氣及氧合的患者不宜轉(zhuǎn)運(yùn) 但需要積極外科手術(shù)干預(yù)的急癥 胸 腹主動(dòng)脈瘤等 視病情和條件可積極轉(zhuǎn)運(yùn) 40 患者轉(zhuǎn)運(yùn)的安全與護(hù)理 轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)送人員應(yīng)由接受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員完成 并進(jìn)行全面交接 如未進(jìn)行移交 如行CT檢查 轉(zhuǎn)運(yùn)人員需一直陪護(hù)患者直至返回病房 轉(zhuǎn)運(yùn)人員應(yīng)接受基本生命支持 高級(jí)生命支持 人工氣道建立 機(jī)械通氣 休克救治 心律失常識(shí)別與處理等專業(yè)培訓(xùn) 能熟練操作轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備轉(zhuǎn)運(yùn)方式院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)通常有轉(zhuǎn)運(yùn)床 院際轉(zhuǎn)運(yùn)運(yùn)輸方式應(yīng)綜合考慮疾病特征 轉(zhuǎn)運(yùn)距離 轉(zhuǎn)運(yùn)緩急 轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)境 護(hù)送人數(shù) 路況 天氣以及患方的經(jīng)濟(jì)承受能力 41 患者轉(zhuǎn)運(yùn)的安全與護(hù)理 轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備積極進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)前復(fù)蘇 穩(wěn)定患者的病情是降低轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率最行之有效的預(yù)防措施 轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)確保氣道的安全性 PaO2 60mmHg spaO2 90 方可轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)建立兩條靜脈通路 待血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定收縮壓 SBP 90mmHg 平均動(dòng)脈壓 MAP 65mmHg后方可轉(zhuǎn)運(yùn) 42 患者轉(zhuǎn)運(yùn)的安全與護(hù)理 轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)盡可能維持患者循環(huán) 呼吸的穩(wěn)定 并對(duì)原發(fā)病進(jìn)行有針對(duì)性的處理 創(chuàng)傷患者應(yīng)使用頸托等保持脊柱的穩(wěn)定 長(zhǎng)骨骨折應(yīng)使用夾板固定腸梗阻 機(jī)械通氣患者應(yīng)留置胃管轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間長(zhǎng)或使用利尿劑的患者應(yīng)留置尿管如有指征 應(yīng)行胸管引流 轉(zhuǎn)運(yùn)中保持引流瓶在患者胸部水平下60 100cm 留置的各種導(dǎo)管應(yīng)做好標(biāo)記 深度 名稱 置入時(shí)間 43 患者轉(zhuǎn)運(yùn)的安全與護(hù)理 轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備準(zhǔn)備好急救藥品 氧氣 監(jiān)護(hù)器材轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)與接收方進(jìn)行溝通 做好充分準(zhǔn)備 保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全 轉(zhuǎn)運(yùn)途中