20157月深靜脈血栓

一例深靜脈血栓患者的護(hù)理 教學(xué)目標(biāo) 1 了解深靜脈血栓的形成原因及臨床表現(xiàn)2 掌握深靜脈血栓的護(hù)理3 了解深靜脈血栓的治療4 掌握深靜脈血栓的健康教育內(nèi)容 主要內(nèi)容 1 病史介紹2 體格檢查3 深靜脈血栓形成的病因和臨床表現(xiàn)4 深靜脈血栓形成的治療5 深靜脈血栓形成的護(hù)理6 深靜脈血栓形成的健康教育7 深靜脈血栓綜合癥 病史介紹 患者汪圣倉(cāng) 17床 男 80歲 住院號(hào) 201519172 系左下肢腫脹疼痛6天 門診擬 左下肢深靜脈血栓形成收住我科 入院日期 2015年7月14日 查體 T 36 3 P 80次 分 R 19次 分 Bp 124 64mmHg 患者輪椅推入病房 左下肢腫脹明顯 皮溫皮色正常 左下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及 左側(cè)膝上下10cm周經(jīng)為 44 5 33cm 相關(guān)檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 凝血酶時(shí)間 54 1s 國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化比值 4 42 活化部分凝血活酶時(shí)間 44 0s D 二聚體 1 06 超聲檢查 B超示 雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化伴板塊形成 左側(cè)髂外靜脈至脛后靜脈段全程深靜脈血栓形成 護(hù)理查體 1 生命體征的測(cè)量2 查看患者患肢皮溫皮色的變化3 查看患肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況4 患肢周徑的測(cè)量5 查看患者全身皮膚情況 治療經(jīng)過 患者入院后遵醫(yī)囑予溶栓 抗凝 祛聚等治療 患者于7月15日在介入科行下腔靜脈濾器植入術(shù) 給予抬高患肢 制動(dòng) 囑患者禁止按摩 冷熱敷患肢 觀察患者患肢皮溫皮色及動(dòng)脈搏動(dòng)情況 定義 深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈腔內(nèi)異常凝結(jié) 阻塞靜脈管腔 導(dǎo)致靜脈回流障礙 引起遠(yuǎn)端靜脈高壓 肢體腫脹 疼痛及淺靜脈擴(kuò)張等臨床癥狀 多見于下肢 可造成不同程度的慢性深靜脈功能不全 嚴(yán)重時(shí)可致殘 疾病相關(guān)知識(shí) 病因 1 靜脈血流滯緩 引起血液淤滯的原因很多 如長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng) 因病臥床 久坐 靜脈曲張等 手術(shù)患者手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張 靜脈流速減慢 手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹 失去收縮功能 術(shù)后又因切口疼痛和其他原因臥床休息 下肢肌肉處于松弛狀態(tài) 致使血流滯緩 誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成 2 靜脈壁的損傷 1 化學(xué)性損傷靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液 如各種抗生素 有機(jī)碘溶液 高滲葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜 導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成 2 機(jī)械性損傷靜脈局部挫傷 撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可引起靜脈血栓形成 股骨頸骨折損傷股總靜脈 骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支 均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成 3 感染性損傷化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起 較為少見 如感染性子宮內(nèi)膜炎 可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎 3 血液高凝狀態(tài)這是引起靜脈血栓形成的基本因素之一 先天性高凝狀態(tài)原因有血栓抑制劑的缺乏 血纖維蛋白原的異常 纖維蛋白溶解異常等 后天性高凝狀態(tài)原因有創(chuàng)傷 休克 手術(shù) 腫瘤 長(zhǎng)期使用雌激素 懷孕等 各種大型手術(shù)后血小板粘聚能力增強(qiáng) 術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有升高 從而使纖維蛋白溶解減少 脾切除術(shù)后由于血小板驟然增加 可增加血液凝固性 燒傷或嚴(yán)重脫水使血液濃縮 也可增加血液凝固性 晚期癌腫如肺癌 胰腺癌 其他如卵巢 前列腺 胃或結(jié)腸癌 當(dāng)癌細(xì)胞破壞組織同時(shí) 常釋放許多物質(zhì) 如粘蛋白凝血活素等 某些酶的活性增高 降低抗凝血酶 的水平 從而增加血液的凝固度 大劑量應(yīng)用止血藥物 也可使血液呈高凝狀態(tài) 綜合上述靜脈血栓形成的病因?yàn)殪o脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個(gè)主要原因 單一因素尚不能獨(dú)立致病 常常是兩個(gè)或3個(gè)因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成 臨床表現(xiàn) 1 癥狀最常見的主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體的突然腫脹 患下肢深靜脈血栓形成的患者 局部感疼痛 行走時(shí)加劇 輕者局部?jī)H感沉重 站立時(shí)癥狀加重 2 體征體檢有以下幾個(gè)特征 患肢腫脹腫脹的發(fā)展程度 須依據(jù)每天用卷帶尺精確的測(cè)量 并與健側(cè)下肢對(duì)照粗細(xì)才可靠 單純依靠肉眼觀察是不可靠的 這一體征對(duì)確診深靜脈血栓具有較高的價(jià)值 小腿腫脹嚴(yán)重時(shí) 常致組織張力增高 壓痛靜脈血栓部位常有壓痛 Homans征將足向背側(cè)急劇彎曲時(shí) 可引起小腿肌肉深部疼痛 小腿深靜脈血栓時(shí) Homans征常為陽(yáng)性 這是由于腓腸肌及比目魚肌被動(dòng)伸長(zhǎng)時(shí) 刺激小腿血全靜脈而引起 淺靜脈曲張深靜脈阻塞可引起淺靜脈壓升高 發(fā)病1 2周后可見淺靜脈曲張 由于血液回流受阻 患肢皮膚多呈紫紅色 皮溫升高 3 全身反應(yīng)如體溫升高 脈率增快 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等 體溫一般低于38 5 4 肺栓塞下肢深靜脈或下腔靜脈血栓形成后可脫落 導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞 部分可致心跳呼吸驟停 危及生命 是下肢深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥 常表現(xiàn)為呼吸困難 胸痛 咯血 5 血栓后綜合征主要表現(xiàn)為肢體沉重不適 腫脹 久站或活動(dòng)后加重 可伴有靜脈性間歇性跛行 淺靜脈曲張 皮膚色素沉著 增厚粗糙 瘙癢 濕疹樣皮炎 經(jīng)久不愈或反復(fù)發(fā)作的潰瘍等 相關(guān)檢查 1 血液檢查可有D 二聚體升高 表明有血栓形成而激發(fā)的繼發(fā)性纖溶反應(yīng) 可提示機(jī)體內(nèi)有血栓形成 2 超聲多普勒可準(zhǔn)確判斷靜脈內(nèi)是否有血栓及血栓累及的范圍 可作為首選的確診性檢查 3 CT靜脈造影和肺動(dòng)脈造影可明確下肢深靜脈 下腔靜脈及肺動(dòng)脈的情況 是診斷下肢深靜脈血栓的重要方法 懷疑肺動(dòng)脈栓塞時(shí)首選此方法 4 靜脈造影是診斷下肢深靜脈血栓形成的 金標(biāo)準(zhǔn) 但是為有創(chuàng)檢查 治療 主要以非手術(shù)療法為主 臨床采用溶栓 抗凝 祛聚藥物來消融血栓 手術(shù)取栓 主要采用球囊導(dǎo)管取栓術(shù) DVT一般不必手術(shù)取栓 股青腫 股白腫 或癥狀嚴(yán)重的髂股靜脈血栓 下腔靜脈血栓 癥狀出現(xiàn)在一周內(nèi) 一般狀況良好 可行手術(shù) 下腔靜脈濾器置入急性DVT不建議常規(guī)放置濾器 如有抗凝禁忌或嚴(yán)格抗凝基礎(chǔ)上仍發(fā)生血栓或肺栓塞 髂靜脈下腔靜脈血栓 近端大塊漂浮血栓等則建議放置濾器 1 臥床休息和抬高患肢腿部抬高和初期臥床休息可緩解伴有急性腿部腫脹的深靜脈血栓病人的疼痛 建議嚴(yán)格臥床休息1 2周以防止肺栓塞的傳統(tǒng)方法遭到了質(zhì)疑 肺部掃描顯示臥床并沒有降低肺栓塞的發(fā)生率 此外 與臥床相比 早期下床活動(dòng)可使患者的疼痛和腫脹改善得更快 深靜脈血栓患者穿用彈力襪可改善疼痛和腫脹長(zhǎng)期穿用 可能會(huì)抑制血栓增長(zhǎng)并減少血栓后綜合征 2 抗凝療法這是深靜脈血栓形成現(xiàn)代最主要的治療方法之一 正確地使用抗凝劑可降低肺栓塞并發(fā)率和深靜脈血栓形成的后遺癥 其作用在于防止已形成的血栓繼續(xù)滋長(zhǎng)和其他部位新血栓的形成 并促使血栓靜脈較迅速地再管化 一般急性期使用肝素或低分子肝素 過渡到口服抗凝藥物 如華法林 由于華法林與藥物或食物相關(guān)作用復(fù)雜 個(gè)體劑量差異大 有出血風(fēng)險(xiǎn) 需要監(jiān)測(cè) 近年來 研制出許多新型口服抗凝藥物 如利伐沙班等 利伐沙班極少受藥物或食物影響 一般無需檢測(cè) 使用方便 3 溶栓治療包括系統(tǒng)溶栓和導(dǎo)管接觸性溶栓 使用的藥物多是尿激酶等 系統(tǒng)溶栓經(jīng)靜脈全身溶栓 通過淺靜脈進(jìn)行全身給藥 使藥物隨血液循環(huán)在體內(nèi)均勻分布 達(dá)到溶栓目的 介入溶栓多指保留導(dǎo)管接觸性溶栓 又稱為CDT 經(jīng)近端深靜脈置管逆行插入肢體遠(yuǎn)端深靜脈 先利用導(dǎo)絲和導(dǎo)管對(duì)血管腔內(nèi)的物理性開通部分解除流出道梗阻 再通過置入溶栓導(dǎo)管使藥物與血栓直接接觸 將急性期疏松新鮮的血栓溶解 主干靜脈及時(shí)恢復(fù)通暢 有學(xué)者認(rèn)為 導(dǎo)管溶栓治療髂股靜脈血栓比單純抗凝可改善生活質(zhì)量 4 深靜脈血栓的長(zhǎng)期治療深靜脈血栓抗凝治療持續(xù)時(shí)間仍有爭(zhēng)議 長(zhǎng)期抗凝有助于減少深靜脈血栓的復(fù)發(fā)以及血栓后綜合征 對(duì)于簡(jiǎn)單因素如手術(shù)或靜止導(dǎo)致的深靜脈血栓 抗凝時(shí)間需持續(xù)3個(gè)月 對(duì)于特發(fā)性深靜脈血栓 建議抗凝時(shí)間需持續(xù)6 12個(gè)月 對(duì)于惡性腫瘤患者 低分子肝素由于華法林 用藥時(shí)間為3 6個(gè)月 對(duì)于首次發(fā)作的深靜脈血栓 但具有抗凝脂抗體或兩項(xiàng)以上血栓形成危險(xiǎn)因素 建議抗凝時(shí)間需持續(xù)至少12個(gè)月 而對(duì)于有兩次深靜脈血栓病史的患者 應(yīng)終身抗凝治療 5 下腔靜脈濾器植入術(shù)深靜脈血栓 DVT 形成后血栓脫落可發(fā)生肺栓塞 PE 其病死率高達(dá)20 30 大多數(shù)患者可在lh內(nèi)死亡 目前 靜脈溶栓聯(lián)合抗凝治療是治療DVT和PE最普遍 最常用的方法 而在下肢DVT的溶栓治療中 隨時(shí)有栓子脫落造成PE的危險(xiǎn) 下腔靜脈濾器 IVCF 是一種用金屬絲制成的器械 通過特殊的輸送器放入下腔靜脈 IVC 以預(yù)防肺栓塞 具有并發(fā)癥少 損傷小的優(yōu)點(diǎn) 放置IVCF行下肢DVT溶栓治療 既能阻擋血流中3mm以上的栓子進(jìn)入肺動(dòng)脈引起PE 又不影響靜脈回流 使血栓脫落造成的PE發(fā)生率由60 70 下降至0 9 5 手術(shù)后有效的觀察與護(hù)理是保證治療效果 減少術(shù)后并發(fā)癥 促進(jìn)患者早日康復(fù)的關(guān)鍵 IVCF一經(jīng)置入 就不能調(diào)整位置 也不能取出 需終身攜帶 囑患者定期隨診 隨診應(yīng)首選非侵入性檢查 必要時(shí)行多普勒超聲檢查和腹部CT檢查 如發(fā)現(xiàn)靜脈狹窄 穿孔和血栓形成 應(yīng)行IVC造影 非手術(shù)療法的護(hù)理1 下肢深靜脈血栓形成急性期患者絕對(duì)臥床四周 患肢抬高30 非急性期可室內(nèi)輕體力活動(dòng) 絕對(duì)臥床 在床上進(jìn)行一切活動(dòng) 如進(jìn)食 大小便等 并要避免咳嗽 深呼吸 劇烈翻身及按摩擠壓腫脹的肢體等 這些行為均可使下肢靜脈血栓脫落 從而增加肺動(dòng)脈栓塞的機(jī)會(huì) 抬高患肢 是為了增加靜脈回流 應(yīng)用患肢抬高架 由專業(yè)護(hù)士指導(dǎo)使用 使用方便 效果顯著 2 藥物治療觀察 非手術(shù)療法應(yīng)用溶栓 抗凝 祛聚藥物 它們的共同副作用都是出血 因此要嚴(yán)密觀察患者有無出血傾向 如注射點(diǎn)青紫 鼻衄 齒衄 尿血 黑便等 注射部位一般選取腹壁皮下注射 3 病情觀察 觀察并記錄病人生命體征 神志及患肢皮溫 色澤 動(dòng)脈搏動(dòng)的情況 如出現(xiàn)異常 及時(shí)通知醫(yī)生 每日測(cè)量并記錄患肢不同平面周徑的變化 并和健肢比較 列表判斷療效一目了 肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)現(xiàn)及處理 肺動(dòng)脈栓塞是DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥 發(fā)病急 死亡率高 因此 是護(hù)理的重中之重 患者出現(xiàn)呼吸困難 胸痛 血壓下降應(yīng)高度警惕肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生 出現(xiàn)上述癥狀 立即使患者平臥 避免活動(dòng) 咳嗽 深呼吸 床上活動(dòng) 4 6L min吸氧 立即通知醫(yī)生 配合搶救 止痛劑的使用 疼痛時(shí)不可過分限制止痛劑 以免因疼痛引起動(dòng)脈痙攣 手術(shù)療法的護(hù)理1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備 2 術(shù)后護(hù)理常規(guī)3 患肢抬高30 以利靜脈回流 及早活動(dòng) 預(yù)防DVT再次形成 4 藥物治療觀察 術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗凝藥 觀察內(nèi)容同非手術(shù)療法護(hù)理中的藥物治療觀察 5 病情觀察 同非手術(shù)療法護(hù)理中的病情觀察 6 恢復(fù)期 逐漸增加活動(dòng)量 以促進(jìn)深靜脈再通及側(cè)支循環(huán)建立 7月14日P1 患肢疼痛 語(yǔ)言描述法評(píng)分 2分 I1 1 觀察患肢疼痛的部位 性質(zhì) 程度2 遵醫(yī)囑予止痛藥物應(yīng)用3 指導(dǎo)患者保持心情舒暢4 保持病房環(huán)境安靜整潔 減少不良刺激 7月14日P2 患肢護(hù)理I2 1 抬高患肢30度2 患肢制動(dòng)3 囑患者禁止按摩 禁止冷 熱敷患肢4 每日準(zhǔn)確測(cè)量患肢周經(jīng) 觀察患肢腫脹消退情況 7月14日P3 自理能力下降 患者日常生活功能評(píng)分 45分 I3 1 患者生活護(hù)理予以半補(bǔ)償2 四送 到床頭3 加強(qiáng)巡視 及時(shí)滿足患者所需4 日常必需品放置患者隨手可及處 7月14日P4 皮膚完整性受損 Braden評(píng)分 16分 I4 1 觀察患者皮膚受損情況 準(zhǔn)確記錄2 嚴(yán)格交接班3 予減壓工具保護(hù)受損皮膚4 督促患者翻身 避免皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓5 保持床單位清潔 整齊 干燥 無皺褶6 做好皮膚護(hù)理 保持皮膚的清潔 干燥 7月16日P5 體溫升高 T 37 5 I5 1 遵醫(yī)囑予降溫藥物應(yīng)用2 定時(shí)測(cè)量患者體溫變化情況3 囑患者多飲水4 開窗通風(fēng) 松解衣被 促進(jìn)散熱5 幫助患者及時(shí)更換汗?jié)竦囊卤?7月14日P6 知識(shí)缺乏 缺乏疾病相關(guān)知識(shí) I6 1 向患者講解疾病的臨床表現(xiàn)及治療方法2 向患者講解疾病的注意事項(xiàng)3 向患者說明各項(xiàng)檢查的目的及配合方法4 介紹同種病例的成功案例 增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心O6 7 20患者部分掌握 7月14日PC 肺栓塞1 觀察患者有無胸悶 胸痛 嗆咳 呼吸困難等不適癥狀2 囑患者禁止按摩及冷熱敷患肢3 床頭備氧氣裝置 7月14日PC 出血1 觀察患者皮膚黏膜及消化道有無出血現(xiàn)象2 注射完畢后囑患者延長(zhǎng)按壓時(shí)間3 定期監(jiān)測(cè)患者凝血化驗(yàn)結(jié)果4 指導(dǎo)患者避免磕碰 扣挖鼻腔5 指導(dǎo)患者正確服用抗凝藥物 7月14日PC 受傷的危險(xiǎn) Morse評(píng)分 50分 1 床尾懸掛警示標(biāo)識(shí)2 保持病房地面整潔干燥無積水 指導(dǎo)患者穿防滑拖鞋3 使用床欄4 保持病房適宜的照明 教會(huì)患者使用傳呼工具5 患者年邁 囑留陪客一人 健康教育 1 臥床期間要定時(shí)更換體位 每1 2h 次 避免膝下墊枕過度屈髖 鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸及咳嗽 2 臥床期間定時(shí)進(jìn)行下肢肢體的主動(dòng)活動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng) 如膝 踝及趾關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng) 舉腿活動(dòng) 護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo) 監(jiān)督并檢查病人的活動(dòng)情況 3 盡早下床活動(dòng)是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的最有效措施 5 重視病人主訴 若病人站立后有下肢有沉重 脹痛感 應(yīng)警戒下肢深靜脈血栓形成的可能 6 注意患者雙下肢有無色澤改變 水腫 淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛 7 低脂飲食 宜清淡 忌辛辣刺激 肥膩之品 肥胖者積極參加體育鍛煉 減輕體重 8 戒煙 煙中尼古丁刺激血管收縮 影響靜脈回流 9 高危病人 血液呈高凝狀態(tài) 應(yīng)適當(dāng)服用活血化瘀中藥或抗凝藥物 10 保持大便通暢 多食纖維素豐富食物 如芹菜 韭菜 蜂蜜 香蕉 必要時(shí)用開塞露 麻仁軟膠囊等 避免因排便困難引起腹壓增高 影響靜脈回流 11 康復(fù)后避免長(zhǎng)期臥床 12 如需要繼續(xù)服用抗凝藥物 應(yīng)遵醫(yī)囑 定期復(fù)查PT INR 注意觀察有無出血傾向 13 鼓勵(lì)病人穿醫(yī)用彈力襪逐漸增加行走距離和下肢肌肉的活動(dòng)量 下肢深靜脈血栓后遺癥 Post phlebiticsyndrome Po