精神藥物急性中毒臨床路徑.doc

此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請(qǐng) 聯(lián)系網(wǎng)站刪除精神藥物急性中毒臨床路徑（試行）精神藥物包括抗精神病藥、抗抑郁藥、抗躁狂藥以及抗焦慮藥。（一）適用對(duì)象診斷： 精神藥物急性中毒的診斷。（二）診斷依據(jù)這種癥狀發(fā)生在那些曾使用精神藥物歷史的個(gè)體。1、病史詢問 應(yīng)掌握中毒藥物的類別、劑量、進(jìn)入途徑、中毒時(shí)間、中毒后出現(xiàn)的癥狀、治療經(jīng)過、既往健康情況以及伴發(fā)軀體疾病等。2.結(jié)合常見精神藥物急性中毒的臨床表現(xiàn)鎮(zhèn)靜催眠藥 臨床上常用的鎮(zhèn)靜催眠藥為巴比妥類和苯二氮卓類。 巴比妥類藥物中毒臨床表現(xiàn)一般分為3級(jí)（見下表） 表1、巴比妥類藥物中毒臨床癥狀中毒程度臨床表現(xiàn)輕度中毒 頭痛、眩暈、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、語(yǔ)言不清、判斷力和定向力障礙、動(dòng)作不協(xié)調(diào)、輕度中毒 感覺遲鈍、腱反射減弱、但一般體溫、脈搏、呼吸、血壓無(wú)明顯變化 中度中毒 淺昏迷、用強(qiáng)刺激可喚醒、不能言語(yǔ)、呼吸正?；蚵月?、血壓仍正常、眼球震顫、瞳孔略小、對(duì)光反射遲鈍、健反射消失、角膜反射，咽反射仍存在 重度中毒 早期出現(xiàn)興奮、譫妄、躁狂、幻覺、驚厥及四肢強(qiáng)直、腱反射亢進(jìn)、病理反射陽(yáng)性。后期進(jìn)入昏迷、全身松弛、瞳孔擴(kuò)大、各種反射消失，呼吸淺、慢、不規(guī)則、心律不齊、尿少或無(wú)尿、體溫下降、可因腎功能、呼吸循環(huán)衰竭、休克或繼發(fā)肺部感染而死亡 苯二氮卓類藥物的毒性作用比較低，超過治療劑量數(shù)倍時(shí)僅表現(xiàn)為無(wú)力、精神差、睡眠多等輕微癥狀。 中毒時(shí)常見癥狀為輕度中樞抑制、呆滯、嗜睡、短時(shí)記憶障礙、心動(dòng)過速、意識(shí)障礙、低迷較少。體溫降低、反射減弱或亢進(jìn)、構(gòu)音障礙、抽搐、眼球震顫、幻覺癥、少數(shù)人有低血壓及體溫過高，急性肌張力障礙。 少見癥狀有明顯呼吸抑制、咽肌松弛而致吞咽困難。一般認(rèn)為，苯二氮卓類中毒癥狀較輕，如果癥狀嚴(yán)重如深度昏迷、持續(xù)低血壓、顯著呼吸抑制，提示可能合并其他藥物中毒，如抗精神病藥、三環(huán)類抗抑郁藥、巴比妥類、阿片類或量飲酒。 抗精神病藥 常見抗精神病藥中毒癥狀表現(xiàn)（見下表）表2、常見抗精神病藥中毒臨床癥狀 氯氮平 吩噻嗪類（氯丙嗪）氟哌啶醇五氟利多奧氮平 意識(shí)情況 意識(shí)不清、嗜睡、昏迷、譫妄意識(shí)不清、昏迷、昏睡 昏迷 昏睡、昏迷 瞳孔大小 縮小 縮小縮小遲鈍對(duì)光反射 遲鈍、消失 遲鈍、消失 消失 體溫 升高 降低血壓 升高/降低 下降 脈搏 增快 細(xì)弱呼吸 呼吸困難、急促、不規(guī)則 呼吸困難、表淺 皮膚 口唇發(fā)紺、面色蒼白、全身大汗、四肢發(fā)涼 口唇發(fā)紺、顏面潮紅、全身濕冷 面色蒼白、多汗、濕冷 肺痰鳴音 痰鳴音 心臟 心音遙遠(yuǎn)、心律不齊、心動(dòng)過速 心率快 心律不齊、心動(dòng)過速、流涎 心動(dòng)過速 肌肉 肌張力增高/降低、抽搐、牙關(guān)緊閉 肌張力增高/降低、震顫、抽搐 抽搐、眼上翻、頭后仰、四肢強(qiáng)直、震顫、角弓反張、流涎震顫、腱反射亢進(jìn)、失語(yǔ)、吞咽障礙、痙攣、斜頸、角弓反張、頭后仰四肢強(qiáng)直、抽搐、牙關(guān)緊閉 并發(fā)癥 肺水腫、吸入性肺炎、上消化道出血、急性呼吸窘迫綜合征、腎衰 肺水腫、腎衰、急性溶血 其他 嘔吐、口吐白沫、大小便失禁、流涎 口吐白沫、大小便失禁、注意“反跳現(xiàn)象”主要為錐外系反應(yīng) 抗抑郁藥表3、抗抑郁藥中毒常見癥狀三環(huán)類（TCA）嗎貝氯胺SSRI文拉法辛曲唑酮（SARI）米氮平安非他酮（MAOI）（SNRI）（NaSSA）中樞鎮(zhèn)靜、譫妄、昏迷、抽搐嗜睡嗜睡驚厥鎮(zhèn)靜、頭痛、昏迷共濟(jì)失調(diào)、眩暈嗜睡、 意識(shí)模糊、昏迷嗜睡 、全身抽搐、意識(shí)模糊瞳孔擴(kuò)大擴(kuò)大正常心血管竇性停搏、竇性心動(dòng)過緩、房顫、交界性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速、室顫、束支阻滯及ST-T改變QT間期延長(zhǎng)竇性心動(dòng)過速、QRS波增寬、QT間期延長(zhǎng)、心悸直立性低血壓、竇性心動(dòng)過速/過緩、QT間期延長(zhǎng)竇性心動(dòng)過速、輕度高血壓心率加快、竇性心動(dòng)過速、心臟停搏胃腸道口干、腸麻痹惡心口干惡心惡心、嘔吐、口干、便秘惡心、嘔吐、腹痛嘔吐、全身抽搐其他QRS時(shí)間0.1S時(shí)服藥劑量可能達(dá)致死量反射減低、定向障礙5-HT綜合癥5-HT綜合癥劑量3.5g可出現(xiàn)陰莖異常勃起。少數(shù)可有可逆性肝臟氨基轉(zhuǎn)移酶升高和黃疸發(fā)生率21%，是其中毒標(biāo)志第四節(jié) 抗躁狂藥 碳酸鋰的治療窗很窄，急性治療期血藥濃度保持在0.6-1.2mmol/L為宜，維持治療期血藥濃度一般保持在0.4-0.8mmol/L。治療上限為1.4mmol/L。碳酸鋰中毒臨床表現(xiàn)（見表4）。表4、碳酸鋰中毒臨床癥狀癥狀類型臨床表現(xiàn)早期癥狀反復(fù)嘔吐和腹瀉、手震顫、困倦和輕度意識(shí)障礙典型癥狀意識(shí)障礙、視物模糊、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音不清、錐外系反應(yīng)、肌陣攣和反射嚴(yán)重癥狀主要是腦、心、腎功能抑制，腦功能抑制引起昏迷，心血管抑制引起心律失常和血壓下降，腎功能抑制引起少尿和無(wú)尿3.鑒別診斷：急性藥物中毒應(yīng)與顱腦外傷、硬膜下血腫、腦血管病、心血管病、糖尿病酮癥及高滲性昏迷等疾病鑒別。 （三）治療方案的選擇1.清除體內(nèi)藥物：清除消化道尚未吸收的藥物：應(yīng)盡快排出胃腸道中藥物，包括催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。2.促進(jìn)已吸收藥物的排泄 3.使用解毒劑4.對(duì)癥治療（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日：1-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.診斷必須符合精神藥物急性中毒的診斷2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）確診后的主要檢查項(xiàng)目應(yīng)根據(jù)病史及體格檢查情況制定醫(yī)學(xué)檢查方案。三、實(shí)驗(yàn)室檢查 1.盡量收集血、尿、糞、胃內(nèi)容物標(biāo)本以及遺留的藥品，對(duì)藥物、毒物鑒定或篩查。 2.血、尿、糞常規(guī)化驗(yàn)，電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治觥⑿碾妶D、胸部X光檢查，以及根據(jù)需要做其他必要的檢查。 3.如有必要，治療中可進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)（即藥物定性、定量）結(jié)果必須與臨床結(jié)合，并以臨床表現(xiàn)為診斷治療的主要依據(jù)，即急性藥物中毒的診斷主要依據(jù)詢問病史所獲得的可靠的過量服藥史，結(jié)合體格檢查、臨床表現(xiàn)來確實(shí)。對(duì)急性中毒患者在實(shí)驗(yàn)室結(jié)果出來之前必須爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行搶救治療。（七）選擇用藥1.輸液及強(qiáng)力利尿利尿可促使藥物及其活性代謝產(chǎn)物由尿中排泄，可用于苯巴比妥中毒及鋰中毒，對(duì)其他藥物中毒的治療作用較小。靜脈輸入葡萄糖溶液及生理鹽水，補(bǔ)液速度以200-400ml/h為宜。在輸液的基礎(chǔ)上給予呋噻米（速尿）20-40mg靜脈注入，每日2-3次，或甘露醇250ml，每日2次，注意電解質(zhì)變化并及時(shí)補(bǔ)充。 2.堿化尿液 用于苯巴比妥中毒。增加血液pH值可加速苯巴比妥離子化，有利于排泄。苯巴比妥在堿性利尿時(shí)經(jīng)腎排泄增加7倍。 對(duì)短效、中效巴比妥類藥物及吩噻嗪類，三環(huán)類抗抑郁藥無(wú)效。 5%碳酸氫1-2mmol/kg（60kg體重約100-200ml）靜滴，可完成堿化利尿，然后根據(jù)血、尿pH值決定劑量。尿pH值維持在7-8之間。輸入大量碳酸氫鈉時(shí)必須做動(dòng)脈血?dú)夥治?，防止發(fā)生代謝性堿中毒。低鉀、低鈣為常見并發(fā)癥，應(yīng)補(bǔ)鉀，利尿時(shí)間過長(zhǎng)如超過12小時(shí)應(yīng)補(bǔ)鈣。 3.使用解毒劑 使用特異性解毒劑是藥物中毒治療中的重要環(huán)節(jié)，有可能決定患者的病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。但多數(shù)精神藥物尚無(wú)特異性解毒劑或拮抗劑，對(duì)癥治療具有非常重要的作用。 拮抗劑作用（見表5）表5、精神科常用中毒拮抗劑 拮抗劑 用途 劑量、用法氟馬西尼 苯二氮卓類中毒 0.2-5mg(合并TCA中毒不能用) 碳酸氫鈉 三環(huán)類中毒 成人44-88mmol/次，兒童1-2mmol/次 毒扁豆堿 抗膽堿能藥中毒 成人1-2mg,iv;兒童0.5mg,iv。用于譫妄、心律失常 納洛酮 阿片類中毒 0.4-0.8mg,iv,可重復(fù)（兒童劑量同成人） 阿托品 有機(jī)磷中毒成人1-2mg,iv;兒童0.03mg/kg,劑量漸加至呼吸道分泌減少 維生素B1 酒精中毒 100mg im或iv 賽庚啶 5-羥色胺綜合征 4mg,po （注：1g碳酸氫鈉約等于12mmol） 4.對(duì)癥支持治療 對(duì)癥支持治療是精神藥物中毒治療的主線。其目的在于保護(hù)或恢復(fù)重要臟器功能，維持機(jī)體正常代謝狀態(tài)，幫助重癥患者轉(zhuǎn)危為安。 1、對(duì)重癥患者嚴(yán)密觀察，如意識(shí)、瞳孔、呼吸、循環(huán)、尿量等情況，加強(qiáng)護(hù)理，防止褥瘡。 2、保持呼吸道暢通，吸氧，必要時(shí)用呼吸興奮劑、氣管插管或切開，人工呼吸器。 3、維持循環(huán)功能：強(qiáng)心利尿，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡，如發(fā)生心跳驟停，進(jìn)行心肺復(fù)蘇。 4、使用納洛酮：納洛酮為阿片類受體拮抗劑，鎮(zhèn)靜催眠藥中毒時(shí)體內(nèi)-內(nèi)啡肽增加，加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，納洛酮與內(nèi)啡肽競(jìng)爭(zhēng)阿片受體，具有催醒及減輕中樞呼吸抑制作用。用法用量：輕度中毒0.4-0.8mg/h，中度中毒0.8-1.2mg/h，重度中毒1.2-2.0mg/h，靜脈推注。或0.01-0.04/kg*h加入5%GS500ml靜脈滴注至醒。有文獻(xiàn)報(bào)道納洛酮最大用量達(dá)64mg。 5、深昏迷患者可用中樞興奮劑：貝美格（美解眠）50mg，靜注，每10分鐘重復(fù)一次，至睫毛反射恢復(fù)為止。也可用哌醋甲酯（利他林）40-60mg，肌注。目的是維持有效呼吸及減輕中樞抑制，恢復(fù)防御反射。凡有抽搐的患者不宜用中樞興奮劑。 6、恰當(dāng)使用抗生素：預(yù)防、治療肺及泌尿系統(tǒng)感染。 7、治療休克：抗精神病藥物，特別是氯丙嗪，對(duì)-受體有阻斷作用，又直接舒張血管及抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞，使血壓下降，出現(xiàn)休克。在輸液擴(kuò)容的基礎(chǔ)上使用升壓藥，只能用-受體興奮劑如去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺，不能用具有、-受體興奮的藥物如腎上腺素。鎮(zhèn)靜催眠藥如巴比妥類可使血液淤積在靜脈中，導(dǎo)致循環(huán)血量減少而發(fā)生休克應(yīng)在輸液的基礎(chǔ)上用升壓藥。 去甲腎上腺素1-2mg加入5%葡萄糖500ml中，以4-8ug/min的速度滴注，維持量2-4ug/min滴入。 間羥胺20-100mg加入500ml液體，以20-30滴/分速度滴注。 多巴胺40mg加入500ml液體中，以2-10ug/kg*min滴注。 8、控制抽搐：抽搐在精神藥物中毒患者中多見，頻繁發(fā)作可導(dǎo)致高熱，加重腦水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)積極治療。首選地西泮10-20mg，靜注;也可用氯硝西泮及巴比妥類，如苯巴比妥0.2-0.4g，肌注每6-8小時(shí)一次。癲癇持續(xù)狀態(tài)可用異戊巴比妥0.5g,緩慢靜注。 9、糾正酸中毒：精神藥物中毒可引起呼吸抑制，換氣不足， CO2排出受阻，體內(nèi)pH值下降，出現(xiàn)呼吸性酸中毒。繼之，過量的乳酸生成，又出現(xiàn)代謝性酸中毒。 處理措施為保持氣道通暢及通氣功能，必要時(shí)插管、加壓給氧或機(jī)械通氣，以改善呼吸性酸中毒；補(bǔ)充血容量，維持循環(huán)功能；5%碳酸氫鈉80-120mmol靜脈滴注，然后根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整劑量。 10、治療中毒性肺水腫：由于血?dú)馄琳稀⒔M織滲透性增加及腺體分泌旺盛而出現(xiàn)急性肺泡間質(zhì)性肺水腫。應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診治，在潛伏期即作預(yù)防性處理。 （1）及時(shí)清除呼吸道分泌物，必要時(shí)氣管切開，保持氣道通暢，改善通氣功能。 （2）氧療及使用抗泡沫劑，氧療要盡早使用，抗泡沫劑用1%二甲基硅油霧化，反復(fù)吸入，每次5分鐘，可有效消除氣道內(nèi)氣泡，減少呼吸道阻力。 （3）糖皮質(zhì)激素，可改善毛細(xì)血管通透性，減少組織液體滲出。地塞米松每日40mg或氫化可的松每日400mg。 （4）膽堿能阻滯劑，山莨菪堿（654-2）、阿托品、東莨菪堿用于肺水腫，可減少分泌，解除血管痙攣，改善微循環(huán)，興奮呼吸中樞。 （5）糾正酸堿及電解質(zhì)失衡，可用碳酸氫鈉。如有低氯、低鉀，給予補(bǔ)充。 （6）肺水腫的治療不宜用脫水劑甘露醇，有可能加重肺間質(zhì)水腫。利尿劑療效差，不宜應(yīng)用。洋地黃類強(qiáng)心劑療效不明顯，易發(fā)生毒性反應(yīng)，應(yīng)慎重。 11、急性中毒性腦病治療原則：急性中毒性腦病為藥物中毒的嚴(yán)重病變，是致死原因之一。處理措施為： （1）積極進(jìn)行抗毒治療，呼吸衰竭，心跳驟停者立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。 （2）維持呼吸功能，如發(fā)現(xiàn)呼吸微弱立即氣管插管，使用人工呼吸器。 （3）防治腦缺氧，用各種方法供氧，提高血氧飽和度。 （4）設(shè)法降低腦的耗氧量，及時(shí)處理抽搐，防止感染，治療高熱及短程低溫療法。 （5）改善腦和血液灌注，維持有效血循環(huán)，防治心律失常，治療水、電解質(zhì)酸堿平衡。 （6）降低顱內(nèi)壓，使用脫水劑及糖皮質(zhì)激素。20%甘露醇250ml，靜注，每日1-2次，重者4-6次。地塞米松5-10mg，靜滴，2-3次/日。 （7）增加能量，改善腦細(xì)胞代謝，補(bǔ)充ATP、輔酶A、肌苷等。 12、急性腎功能不全的治療： 呼吸抑制、缺氧、酸中毒、肺水腫等并發(fā)癥相繼引起循環(huán)衰竭，腎血流減少。腎長(zhǎng)期缺血、缺氧，會(huì)導(dǎo)致腎臟嚴(yán)重?fù)p傷，腎小管廣泛壞死，引起腎功能不全。 急性腎功能不全的表現(xiàn)為尿量減少，24小時(shí)尿量少于400ml，嚴(yán)重者少于100ml。患者可有氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、低鈉血癥及代謝性酸中毒?？捎谢杳浴Ⅲ@厥、呼吸困難等。高鉀血癥可致心律失常，甚至心搏驟停。處理措施為： 少尿期： （1）控制入量：每日以500ml液體為基數(shù)，加上前一日尿量，如有發(fā)熱、出汗、嘔吐時(shí)，酌情增加液量。 （2）補(bǔ)充熱量：充分供給碳水化合物，減少體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝。 （3）限制鉀攝入：可用碳酸氫鈉、乳酸鈉、葡萄糖酸鈣及胰島素，靜脈滴注。 （4）糾正低鈉血癥：血鈉低于120mmol/L時(shí)，酌情補(bǔ)充。 （5）抗感染：選擇對(duì)腎無(wú)毒、低毒的抗生素。 多尿期： 為尿毒癥的高峰，按少尿期原則處理。此后尿量增多，水腫消退，水、鹽大量排出。此時(shí)應(yīng)補(bǔ)鉀，防止發(fā)生低鉀血癥。水腫消退后，尿量仍多，可適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖氯化鈉溶液，用量為尿量的1/5-2/3，并測(cè)血鈉、血鉀，觀察補(bǔ)液是否足夠。 （八）出院標(biāo)準(zhǔn)1.陽(yáng)性和陰性癥狀（PANSS量表）評(píng)分與基線相比，減分率50%；2.對(duì)醫(yī)療護(hù)理合作，生活能自理；3.能主動(dòng)或被動(dòng)依從服藥。（九）變異及原因分析1.輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常原因，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加；2.住院期間病情加重，或出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加；3.既往合并有其他精神或軀體疾病，住院期間合并疾病加重而需要治療，從而延長(zhǎng)住院治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。精神藥物急性中毒臨床路徑表單患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1-7天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-6天住院第7天主要診療工作病史采集、體格檢查，精神檢查開具醫(yī)囑，輔助檢查完成入院記錄（病歷、首次病程）明確初步診斷和搶救治療方案簽署知情同意書（病危通知書？）藥物中毒不良反應(yīng)評(píng)估及處理上級(jí)醫(yī)師查房明確診斷確定搶救治療方案完成病程記錄藥物不良反應(yīng)評(píng)估及處理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估藥物不良反應(yīng)評(píng)估及處理上級(jí)醫(yī)師查房明確診斷確定搶救治療方案心理測(cè)查、PANSS量表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估完成病程記錄藥物不良反應(yīng)評(píng)估及處理臨床評(píng)估完成病程記錄藥物不良反應(yīng)評(píng)估及處理確認(rèn)檢查結(jié)果完整并記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：監(jiān)測(cè)生命