多發(fā)性開放性患者的護(hù)理

多發(fā)性開放性患者的護(hù)理 概念 多發(fā)傷是指由一種致傷因素所造成的人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)以上的解剖部位或臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷稱為多發(fā)傷 開放傷 與閉合性損傷相反 顧名思義就是受傷部位的內(nèi)部組織 如肌肉 骨頭等 與外界相通的損傷 簡(jiǎn)言之就是血能往外流的 或肌肉或骨頭外漏的創(chuàng)傷 如擦傷 撕裂傷 切傷 刺傷等 嚴(yán)重多發(fā)傷的特點(diǎn)是傷情變化快 各部分損傷互相影響 有報(bào)道 受傷2個(gè) 3個(gè) 4個(gè) 5個(gè)部位的死亡率為49 60 68 和71 因此在急診科進(jìn)行搶救工作是拯救嚴(yán)重多發(fā)傷患者生命的關(guān)鍵所在 而積極有效的護(hù)理對(duì)搶救工作的成功與否直觀重要 概念區(qū)別 病因 一 全身情況的檢測(cè) 1 生命體征的監(jiān)測(cè) 密切觀察病人T P R BP的變化 如果發(fā)現(xiàn)病人某一部位的傷情與嚴(yán)重的全身情況不符時(shí) 應(yīng)引起高度警惕 如 嚴(yán)重的意識(shí)障礙 呼吸困難 難以糾正的低血壓等癥狀時(shí) 應(yīng)首先考慮有無其它部位或臟器的出血 特別是閉合性臟器的損傷 要早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理 如 腦危象病人可出現(xiàn)一高兩慢 血壓升高 呼吸脈搏減慢 創(chuàng)傷性 失血性休克病人面色蒼白血壓下降 肺創(chuàng)傷 血?dú)庑夭∪藙t出現(xiàn)面色紫紺呼吸困難 休克早期由于血容量丟失 機(jī)體有效血容量減少 出現(xiàn)暫時(shí)代償性心率增快 脈搏細(xì)而速 休克晚期病人心力衰竭 脈搏慢而弱等 護(hù)士一定要嚴(yán)密觀察病情變化 隨時(shí)做好各種護(hù)理記錄 2 意識(shí)瞳孔的觀察 護(hù)士在觀察病人的時(shí) 也要強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制 首次觀察病人的護(hù)士一定要認(rèn)真 及時(shí) 準(zhǔn)確 因?yàn)樗遣∏檠葑兊淖鴺?biāo) 觀察時(shí)要采用專科護(hù)理記錄表 曲線記錄病情動(dòng)態(tài) 使病人從入院時(shí)或手術(shù)前后的病情有一個(gè)對(duì)照和連續(xù)性觀察的依據(jù) 一旦發(fā)現(xiàn)病人意識(shí)加深 一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大 光反應(yīng)遲鈍或消失 對(duì)側(cè)肢體癱瘓 生命體征有異常改變 腦疝形成 如果病人已經(jīng)昏迷伴有嘔吐者 應(yīng)立即去枕平臥 頭偏向一側(cè) 防止嘔吐物堵塞呼吸道 立即通知醫(yī)生一起搶救 快速靜滴20 甘露醇250ml 500ml 每分鐘180滴 但對(duì)慢性顱內(nèi)壓增高者 特別是心肺疾病的老年患者 速度不宜過快 一般每分鐘不超過80 100滴為妥 同時(shí)保持呼吸道通暢 大量吸氧 及時(shí)有效吸痰 并準(zhǔn)備好緊急腦室穿刺包 氣管插管 氣管切開等器械和急救藥品 在腦疝病人使用甘露醇后瞳孔有所改善時(shí) 可根據(jù)具體情況考慮手術(shù)治療 應(yīng)立即給以備皮 導(dǎo)尿 合血等術(shù)前準(zhǔn)備 二 呼吸功能的監(jiān)護(hù) 1 保持呼吸道暢通 持續(xù)吸氧 及時(shí)吸痰 嚴(yán)密觀察呼吸節(jié)律 頻率的改變和缺氧程度 呼吸道痰多不易吸出者應(yīng)早期行氣管切開 以改善通氣 對(duì)嚴(yán)重腦傷伴胸傷所至的呼吸功能不全或呼吸麻痹者 應(yīng)使用呼吸機(jī)輔助呼吸 并根據(jù)血?dú)夥治鲋笜?biāo)來調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的參數(shù) 以保證有效通氣 防止病人ARDS的發(fā)生 2 如果病人逐漸或突然出現(xiàn)呼吸困難 急促 肺呼吸音異常 氣管偏移 口吐白色或血性泡沫樣痰液 而液體總量不多速度并不過快時(shí) 首先要考慮血?dú)庑氐陌l(fā)生 應(yīng)立即行胸透以明確診斷 及早行胸腔閉式引流術(shù) 改善通氣 防止感染 三 抗休克的處理 休克是創(chuàng)傷致死的主要原因嚴(yán)重胸外傷伴氣胸者休克發(fā)生率70 腹外傷伴肝脾破裂 80 嚴(yán)重骨盆骨折 35 嚴(yán)重四肢骨折 25 多發(fā)傷 50 70 臨床表現(xiàn) 致命因素 死亡率高 休克發(fā)生率高 容易漏診 常由交通事故 道路 鐵路 航空 航海 墜落傷 塌方 爆炸等 胸 頭和腹84 4 胸 頭 腹 四肢87 顱腦外傷合伴休克90 發(fā)生率為50 多為創(chuàng)傷性 失血性休克休克后8h救治死亡率 75 部位 胸 腹 腹膜后大出血及腹腔腸道損傷 休克一般分為 過敏性休克 感染性休克 心源性休克 創(chuàng)傷性休克 失血性休克 常見的臨床癥狀 血壓低 口唇發(fā)紺 皮膚蒼白 四肢濕冷 神志恍惚 煩躁不安 尿少或無尿 脈搏細(xì)弱等 后期則可能出現(xiàn)高熱 寒顫 消化功能低下 口腔潰瘍 壓瘡等癥狀 1 及時(shí)補(bǔ)充血容量 迅速糾正休克是挽救病人生命的關(guān)鍵 最大可能的防止DIC的發(fā)生 快速建立兩條或兩條以上靜脈通道 最好是兩條外周靜脈 一條深靜脈 以方便搶救用藥 首先以較快的速度輸入含鈉的晶體液 再給予膠體液和晶體液 全血 血漿等 交替輸入 及時(shí)補(bǔ)充堿性液體防止酸中毒 對(duì)年老體弱 心功能不全 嚴(yán)重腦水腫等病人 應(yīng)適當(dāng)控制液體總量及輸液速度 對(duì)嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷或擠壓綜合癥引起的腎功能不全者 應(yīng)嚴(yán)格控制輸液量及速度 可根據(jù)中心靜脈壓和血?dú)庵笜?biāo)來調(diào)節(jié)速度 中心靜脈壓正常值 6 10厘米水柱 2 尿量的觀察 尿量是反映腎功能及休克糾正與否的重要指標(biāo)之一 由于病人持續(xù)性低血壓 腎臟血容量灌注不足 腎功能受到損害 導(dǎo)致腎衰竭而出現(xiàn)少尿或無尿 休克病人應(yīng)早期行保留尿管 以便觀察記錄24小時(shí)尿量 顏色 尿比重 尿糖 PH值等 當(dāng)尿量每小時(shí)少于20ml時(shí) 應(yīng)尋找原因?qū)ΠY處理 若尿量恢復(fù)到每小時(shí)30ml以上 則表示休克有所緩解 四 加強(qiáng)各種管道的護(hù)理 加強(qiáng)各種管道的護(hù)理是預(yù)防并發(fā)癥的重要措施 多發(fā)傷病人由于各種管道較長(zhǎng)時(shí)間的保留 特別是人工氣道開放 呼吸道防御機(jī)能下降 致病菌很容易侵入下呼吸道引起肺部感染 如果病人出現(xiàn)高熱 嘔吐 腹瀉 誤吸 上消化道出血等 導(dǎo)致水電介質(zhì) 酸堿平衡紊亂 使機(jī)體抵抗力下降 極容易發(fā)生院內(nèi)感染 肺部感染 泌尿系感染 褥瘡 為充分發(fā)揮各種管道在搶救 治療和護(hù)理中的積極作用 醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī)程 并能熟練掌握和運(yùn)用 五 防止多器官功能失常的發(fā)生 首先應(yīng)迅速糾正休克 早期使用大劑量廣譜抗菌素及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 控制感染 加強(qiáng)各器官功能的全面監(jiān)測(cè) 及時(shí)對(duì)癥處理 才能減少ARDS的發(fā)生 降低致殘率和死亡率 六 深靜脈血栓的護(hù)理 主要因素 血液成分的改變 高凝狀態(tài) 失液過多 靜脈壁的損傷 直接機(jī)械損傷 靜脈血流的異常 血流減慢 發(fā)生率 普通外科25 多發(fā)性創(chuàng)傷50 骨科關(guān)節(jié)手術(shù)40 84 神經(jīng)外科22 深靜脈血栓 護(hù)理措施 患者病情以及肢體有無腫脹 每天用皮尺測(cè)雙肢體同一部位周徑 膝上 膝下10CM 差別 0 5CM時(shí)有意義 如病人突然出現(xiàn)異常癥狀 應(yīng)考慮發(fā)生肺栓塞 應(yīng)立即通知醫(yī)生 觀察 藥物 應(yīng)遵醫(yī)囑給予抗凝治療 保護(hù)靜脈 盡量避免高滲等刺激性藥物 避免反復(fù)多次穿刺 選擇靜脈留置針 盡量避免下肢輸液 其他 飲食 鼓勵(lì)患者在臥床期間多飲水 以防止血液黏稠 指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白 低脂肪 高纖維素的半流質(zhì) 注意保持大便通暢 室溫22 25 術(shù)后病人抬高手術(shù)肢體高于心臟水平 適當(dāng)應(yīng)用下肢外部充氣壓力裝置及彈性長(zhǎng)筒襪進(jìn)行預(yù)