中國肺癌診療規(guī)范PPT課件

中國肺癌診療規(guī)范 1 中國肺癌診療規(guī)范 2015年版 2 中國肺癌診療規(guī)范 一 概述 一 前言1 肺癌我國最常見惡性腫瘤之一 居惡性腫瘤首位 男性首位 女性第2位 2 發(fā)病率 35 23 10萬 男性49 27 10萬 女性21 66 10萬 3 2010年 我國新發(fā)肺癌病例60 59萬 男性41 63萬 女性18 96萬 占惡性腫瘤新發(fā)病例的19 59 3 中國肺癌診療規(guī)范 危險度分級 風險狀態(tài)分3組 年齡吸煙 1 高危組 年齡55 74歲 吸煙史 30包年 戒煙史 15年 1類 或年齡 50歲 吸煙史 20包年 另外具有被動吸煙除外的項危險因素 2B類 2 中危組 年齡 50歲 吸煙史或被動吸煙接觸史 20包年 無其他危險因素 3 低危組 年齡 50歲 吸煙史 20包年 NCCN指南建議高危組進行肺癌篩查 不建議低危組和中危組進行篩查 4 中國肺癌診療規(guī)范 高危人群篩查 高危人群中開展肺癌篩查有益于早期發(fā)現(xiàn)早期肺癌 提高治愈率 低劑量CT LDCT 發(fā)現(xiàn)早期肺癌的敏感度是常規(guī)胸片的4 10倍 美國全國肺癌篩查試驗證明 LDCT篩查可降低20 的肺癌死亡率 是目前最有效的肺癌篩查工具 LDCT年度篩查能發(fā)現(xiàn)85 的I期周圍型肺癌 術(shù)后10年預(yù)期生存率達92 5 中國肺癌診療規(guī)范 二 臨床表現(xiàn) 早期無明顯癥狀病情發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)以下癥狀 1 刺激性干咳 2 痰中帶血或血痰 3 胸痛 4 發(fā)熱 5 氣促 當肺癌侵及周圍組織或轉(zhuǎn)移時 可出現(xiàn)如下癥狀 1 喉返神經(jīng) 聲音嘶啞 2 上腔靜脈 出現(xiàn)面 頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn) 3 胸膜 引起胸膜腔積液 常為血性 可引起氣促 4 胸膜及胸壁 持續(xù)劇烈的胸痛 6 中國肺癌診療規(guī)范 5 上葉尖部肺癌可侵入和壓迫位于胸廓入口的器官組織 頸交感神經(jīng)綜合征表現(xiàn) 上肢靜脈怒張 水腫 臂痛和上肢運動障礙 同側(cè)上眼臉下垂 瞳孔縮小 眼球內(nèi)陷 面部無汗等 horner綜合征 6 腦轉(zhuǎn)移 頭痛 惡心 眩暈或視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 7 持續(xù)固定部位的骨痛 血漿堿性磷酸酶或血鈣升高應(yīng)考慮骨轉(zhuǎn)移的可能 8 右上腹痛 肝腫大 堿性磷酸酶 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 乳酸脫氫酶或膽紅素升高應(yīng)考慮肝轉(zhuǎn)移的可能 9 皮下轉(zhuǎn)移時可在皮下觸及結(jié)節(jié) 7 中國肺癌診療規(guī)范 三 影像學檢查 1 胸部X線檢查 最基本的影像學檢查方法 通常包括胸正 側(cè)位片 當對胸片基本影像有疑問 應(yīng)有針對性地選擇進一步的影像檢查方法 2 胸部CT檢查 胸部CT能夠顯示許多在X線胸片上難以發(fā)現(xiàn)的影像信息 可以有效地檢出早期周圍型肺癌 進一步驗證病變所在的部位和累及范圍 也可鑒別其良 惡性 是目前肺癌診斷 分期 療效評價及治療后隨診中最重要和最常用的影像手段 8 中國肺癌診療規(guī)范 3 MRI檢查 MRI檢查在胸部可選擇性地用于以下情況 判定胸壁或縱隔是否受侵 顯示肺上溝瘤與臂叢神經(jīng)及血管的關(guān)系 區(qū)分肺門腫塊與肺不張 阻塞性肺炎的界限 對禁忌注射碘造影劑的患者 是觀察縱隔 肺門大血管受侵情況及淋巴結(jié)腫大的首選檢查方法 對鑒別放療后纖維化與腫瘤復發(fā)亦有一定價值 MRI特別適用于判定腦 脊髓有無轉(zhuǎn)移 腦增強MRI應(yīng)作為肺癌術(shù)前常規(guī)分期檢查 MRI對骨髓腔轉(zhuǎn)移敏感度和特異度均很高 可根據(jù)臨床需求選用 9 中國肺癌診療規(guī)范 4 超聲檢查 主要用于發(fā)現(xiàn)腹部實性重要器官以及腹腔 腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移 也用于雙側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)的檢查 對于鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變 可鑒別其囊 實性以及進行超聲引導下穿刺活檢 超聲還常用于胸腔積液及心包積液抽取定位 5 骨掃描檢查 用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查 當骨掃描檢查提示骨可疑轉(zhuǎn)移時 對可疑部位進行MRI CT或PET CT等檢查驗證 6 PET CT檢查 有條件者推薦使用 是肺癌診斷 分期與再分期 療效評價和預(yù)后評估的最佳方法 10 中國肺癌診療規(guī)范 五 內(nèi)窺鏡檢查 1 支氣管鏡檢查 是診斷肺癌最常用的方法 包括支氣管鏡直視下刷檢 活檢 針吸以及支氣管灌洗獲取細胞學和組織學診斷 2 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù) TBNA 和超聲支氣管鏡引導的經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù) EBUS TBNA 可以穿刺氣管或支氣管旁的淋巴結(jié)和腫塊 有助于肺癌診斷和淋巴結(jié)分期 3 經(jīng)支氣管肺活檢術(shù) 可在X線 CT 氣道超聲探頭 虛擬支氣管鏡 電磁導航支氣管鏡和細支氣管鏡引導下進行 適合診斷中外2 3的肺外周病變 PPL 在診斷PPL的同時檢查了管腔內(nèi)情況 是非外科診斷肺部結(jié)節(jié)的重要手段 4 縱隔鏡檢查 作為確診肺癌和評估淋巴結(jié)分期的有效方法 是目前臨床評價肺癌縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)的金標準 5 胸腔鏡檢查 可以準確地進行肺癌診斷和分期 對于TBLB和經(jīng)胸壁肺腫物穿刺針吸活檢術(shù)等檢查方法無法取得病理標本的早期肺癌 尤其是肺部微小結(jié)節(jié)病變行胸腔鏡下病灶楔形切除 可達到明確診斷及治療目的 11 中國肺癌診療規(guī)范 六 其他檢查技術(shù) 1 痰細胞學檢查 是目前診斷肺癌簡單方便的無創(chuàng)傷性診斷方法之一 2 TTNA 可在CT或超聲引導下進行胸內(nèi)腫塊或淋巴結(jié)的穿刺 3 胸腔穿刺術(shù) 胸腔穿刺術(shù)可以獲取胸腔積液 進行細胞學檢查 4 胸膜活檢術(shù) 對于診斷不明的胸腔積液 胸膜活檢可以提高陽性檢出率 5 淺表淋巴結(jié)及皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)活檢術(shù) 對于伴有淺表淋巴結(jié)腫大及皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)者 應(yīng)常規(guī)進行針吸或活檢 以獲得病理學診斷 12 中國肺癌診療規(guī)范 七 實驗室檢查 1 實驗室一般檢測 1 血常規(guī)檢測 2 肝腎功能等檢測及其他必要的生化檢查 3 如需進行有創(chuàng)檢查或手術(shù)治療的患者 還需進行必要的凝血功能檢測 2 血清學腫瘤標志物檢測 癌胚抗原 CEA 神經(jīng)元特異性烯醇化酶 NSE 細胞角蛋白片段19 CYFRA21 I 和胃泌素釋放肽前體 ProGRP 以及鱗狀上皮細胞癌抗原 SCC 等 輔助明確診斷療效檢測 下降提示治療有效 僅有血清標志物升高而沒有影像學進展的依據(jù)時 不要改變肺癌原有的治療策略 隨訪觀察 13 中國肺癌診療規(guī)范 肺癌分類 非小細胞肺癌 NSCLC 這是最常見的肺癌類型 占肺癌的80 到85 該類型有3種亞型 鱗狀細胞癌腺癌 包括細支氣管肺泡癌 大細胞未分化癌但是 NSCLC的亞型并不影響治療選擇 小細胞肺癌 SCLC 這類型占所有肺癌的15 到20 小細胞肺癌的其它名字有燕麥細胞癌 小細胞未分化癌和低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌 14 中國肺癌診療規(guī)范 分期 15 中國肺癌診療規(guī)范 16 中國肺癌診療規(guī)范 17 中國肺癌診療規(guī)范 18 中國肺癌診療規(guī)范 19 中國肺癌診療規(guī)范 20 中國肺癌診療規(guī)范 21 中國肺癌診療規(guī)范 治療 手術(shù)手術(shù)適應(yīng)證 1 I 期和部分 A期 T1 2N2M0 T3N1 2M0 T4N0 1M0可完全性切除 NSCLC和I期SCLC T1 2N0M0 2 部分 期NSCLC 有單發(fā)對側(cè)肺轉(zhuǎn)移 單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者 3 臨床高度懷疑肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié) 經(jīng)各種檢查無法定性診斷 可手術(shù)探查 手術(shù)禁忌證 1 全身狀況不佳 心 肺 肝 腎等重要臟器功能不能耐受手術(shù)者 2 絕大部分診斷明確的 期 大部分 B期和部分 A期NSCLC 遠處轉(zhuǎn)移 N3 大部分T4 手術(shù)方式 全肺 肺葉 肺段 楔形切除術(shù) 袖狀切除術(shù)手術(shù)方式選擇原則 保證R0切除 不影響療效前提下盡量多保留正常肺組織 22 中國肺癌診療規(guī)范 解剖性肺段切除術(shù)或肺楔形切除術(shù) 患者高齡或低肺功能 或有行肺葉切除術(shù)的主要風險 CT提示肺內(nèi)周圍型病變 指位于肺實質(zhì)外側(cè)1 3 且病變直徑 2cm 并具備以下一個特征 病理證實為腺癌 CT隨診1年以上高度可疑癌 CT提示磨玻璃樣影中實性成份 50 切除肺組織切緣距離病變邊緣 2cm或切緣距離 病變直徑 術(shù)中快速病理為切緣陰性 在決定亞肺葉切除術(shù)之前 應(yīng)對肺門和縱隔淋巴結(jié)進行系統(tǒng)采樣 目前 早期肺癌亞肺葉切除術(shù)式尚屬臨床研究階段 鼓勵參與臨床研究 不能作為標準術(shù)式推廣 23 中國肺癌診療規(guī)范 6 完全性切除手術(shù) R0手術(shù) 除完整切除原發(fā)病灶外 應(yīng)當常規(guī)進行系統(tǒng)性肺門和縱隔各組淋巴結(jié) N1和N2淋巴結(jié) 切除 并標明位置送病理學檢查 最少對3個縱隔引流區(qū) N2站 的淋巴結(jié)進行清掃或采樣 盡量保證淋巴結(jié)整塊切除 建議右胸淋巴結(jié)清除范圍為 2R 3a 3p 4R 7 9組淋巴結(jié)和周圍軟組織 左胸淋巴結(jié)清除范圍為 4L 5 9組淋巴結(jié)和周圍軟組織 24 中國肺癌診療規(guī)范 通常情況下術(shù)中應(yīng)依次處理肺靜脈 肺動脈 最后處理支氣管 或依據(jù)術(shù)中實際情況決定處理順序 肺癌完全性切除術(shù)后6個月復發(fā)或孤立性肺轉(zhuǎn)移者 在排除肺外遠處轉(zhuǎn)移及心肺功能等機體狀況允許的情況下 可行復發(fā)側(cè)余肺切除或肺轉(zhuǎn)移病灶切除 25 中國肺癌診療規(guī)范 放療 I期NSCLC患者因醫(yī)學條件不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)時 大分割放射治療是有效的根治性治療手段 推薦立體定向放療 SBRT 對于接受手術(shù)治療的NSCLC患者 如果術(shù)后病理手術(shù)切緣陰性而縱隔淋巴結(jié)陽性 pN2期 除了常規(guī)接受術(shù)后輔助化療外 建議加用術(shù)后放療 建議采用先化療后序貫放療的順序 對于切緣陽性的pN2期腫瘤 如果患者身體許可 建議采用術(shù)后同步化療 對切緣陽性的患者 放療應(yīng)當盡早開始 晚期肺癌患者的姑息放療 晚期肺癌患者姑息放療的主要目的是為了解決因原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶導致的局部壓迫癥狀 骨轉(zhuǎn)移導致的疼痛以及腦轉(zhuǎn)移導致的神經(jīng)癥狀等 26 中國肺癌診療規(guī)范 SCLC放療的適應(yīng)證 放化療綜合治療是局限期SCLC的標準治療 局限期患者建議初始治療就行同步化放療或先行2個周期誘導化療后行同步化放療 如果患者不能耐受 也可行序貫化放療 如果病情允許 局限期SCLC的放射治療應(yīng)當盡早開始 可以考慮與第1或第2個周期化療同步進行 如果病灶巨大 放射治療導致肺損傷的風險過高的話 也可以考慮在第3個周期化療時同步放療 27 中國肺癌診療規(guī)范 預(yù)防性腦照射 局限期SCLC患者 在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療達到完全緩解后推薦行預(yù)防性腦照射 達到部分緩解的患者也推薦行預(yù)防性腦照射 廣泛期SCLC在化療有效的情況下 行預(yù)防性腦照射亦可降低SCLC腦轉(zhuǎn)移發(fā)生的風險 預(yù)防性腦照射推薦時間為所有化放療結(jié)束后3周左右進行 之前應(yīng)行增強腦核磁檢查以排除腦轉(zhuǎn)移 建議全腦放療劑量為25Gy 2周內(nèi)分10次完成 28 中國肺癌診療規(guī)范 四 藥物治療 藥物治療包括化療和分子靶向治療 化療分為姑息化療 輔助化療和新輔助化療 化療的原則 1 Karnofsky功能狀態(tài)評分2分的患者不宜進行化療 2 白細胞2分的 期NSCLC患者 一般不能從化療中獲益 建議采用最佳支持治療 目前的證據(jù)不支持將年齡因素作為選擇化療方案的依據(jù) 29 中國肺癌診療規(guī)范 術(shù)后輔助治療 完全切除的 期NSCLC患者 推薦含鉑兩藥方案術(shù)后輔助化療4個周期 具有高危險因素的lB期患者可以考慮選擇性地進行輔助化療 高危因素包括 分化差 神經(jīng)內(nèi)分泌 除外分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌癌 脈管受侵 楔形切除 腫瘤直徑 4cm 臟層胸膜受累和淋巴結(jié)清掃不充分等 輔助化療一般在術(shù)后3 4周開始 患者術(shù)后體力狀況需基本恢復正常 新輔助化療 對可切除的 期NSCLC患者可選擇2個周期的含鉑兩藥方案行術(shù)前短程新輔助化療 手術(shù)一般在化療結(jié)束后2 4周進行 30 中國肺癌診療規(guī)范 31 中國肺癌診療規(guī)范 32 中國肺癌診療規(guī)范 分期治療I期NSCLC患者的綜合治療 1 首選外科手術(shù)治療 包括肺葉切除加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)清除術(shù) 可采用VATS或開胸等術(shù)式 2 對于高齡或低肺功能的部分lA期NSCLC患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門 縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù) 3 完全切除的IA IB期NSCLC肺癌患者不推薦常規(guī)應(yīng)用術(shù)后輔助化療 放射治療及靶向藥物治療等 但具有高危險因素的IB期患者可以選擇性地考慮進行輔助化療 4 切緣陽性的I期肺癌推薦再次手術(shù) 任何原因無法再次手術(shù)的患者 推薦術(shù)后化療聯(lián)合放療 5 對于有嚴重的內(nèi)科合并癥 高齡 拒絕手術(shù)的患者可采用大分割根治性放射治療 33 中國肺癌診療規(guī)范 期NSCLC患者的綜合治療 1 首選外科手術(shù)治療 解剖性肺切除加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù) 2 對高齡或低肺功能的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù) 3 完全性切除的 期NSCLC患者推薦術(shù)后輔助化療 4 當腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時應(yīng)當行整塊胸壁切除 切除范圍至少距病灶最近的肋骨上 下緣各2cm 受侵肋骨切除長度至少應(yīng)當距腫瘤5cm 5 切緣陽性的 期肺癌推薦再次手術(shù) 任何原因無法再次手術(shù)的患者 推薦術(shù)后化療聯(lián)合放療 34 中國肺癌診療規(guī)范 期NSCLC患者的綜合治療 1 可切除的局部晚期NSCLC T3Nl期的NSCLC患者 首選手術(shù)治療 術(shù)后行輔助化療 N2期NSCLC患者 影像學檢查發(fā)現(xiàn)單組縱隔淋巴結(jié)腫大并且直徑 3cm或兩組縱隔淋巴結(jié)腫大但沒有融合 并且估計能完全切除的病例 應(yīng)接受以外科手術(shù)治療為主的綜合治療 有條件的醫(yī)院推薦行術(shù)前縱隔鏡 EBUS TBNA或超聲內(nèi)鏡引導下細針穿刺活檢術(shù) EUSguidedfineneedleaspiration EUS FNA 檢查 明確N2分期后行術(shù)前新輔助化療 然后行手術(shù)治療 對于縱隔淋巴結(jié)融合 固定的患者 應(yīng)行化療 放療或同步化放療 治療后N2降期特別是降至N0 且經(jīng)重新分期評估排除遠處轉(zhuǎn)移者 結(jié)合患者的機體狀況 推薦手術(shù)治療 一些T4N0 1期的NSCLC患者 a 相同肺葉內(nèi)存在衛(wèi)星結(jié)節(jié)的患者 首選治療為手術(shù)切除 也可選擇術(shù)前新輔助化療 術(shù)后進行輔助化療 b 其他可切除的T4N0 1期NSCLC患者 可酌情首選新輔助化療 也可選擇手術(shù)切除 如為完全性切除 考慮術(shù)后輔助化療 如切緣陽性 術(shù)后行放療和輔助化療 35 中國肺癌診療規(guī)范 2 不可切除的局部晚期NSCLC 影像學檢查提示縱隔融合狀腫大淋巴結(jié) 縱隔鏡 EBUS