第四章-溫病常用診法-癥狀及斑疹

溫病常用診法 湖南中醫(yī)藥大學溫病教研室 溫病的診斷方法 不外望 聞 問 切四診 根據(jù)溫病的臨床特點 溫病中的常用診法主要是辨常見癥狀 辨斑疹白 以及辨神色 辨常見脈象等 正確運用這些方法 能為溫病衛(wèi)氣營血辨證 三焦辨證以及四時溫病診斷的確立 提供客觀的依據(jù) 例如察舌苔的變化 能了解衛(wèi)氣分的病變 察舌質的變化 能了解營血分的病變 又如根據(jù)頭面腫脹 或肌膚丹痧等特殊征象的辨別 能確立大頭瘟或爛喉痧的診斷 治療的正確與否 往往取決于診斷是否正確 辨證是否準確 因此掌握溫病的常用診斷方法 具有極為重要的意義 內(nèi)容提要 一 辨常見癥狀 重點 發(fā)熱 汗出異常 神志異常 重點 口渴 痙 厥脫 掌握 二 辨斑疹 白 重點 三 辨舌 掌握 灰黑苔 舌態(tài) 了解 四 驗齒 了解 五 察咽喉 診胸腹 切脈象 自學 第一節(jié)辨常見癥狀 溫邪入侵 可以引起衛(wèi)氣營血及三焦所屬臟腑生理功能的失常 出現(xiàn)各種臨床證候 溫病有別于內(nèi)科雜病 臨床表現(xiàn)有其特殊性 通過對溫病臨床癥狀的分析 可以辨識其病因 病機 臨床意義 一 發(fā)熱 西醫(yī) 人體溫度高于正常 一般說 凡口腔溫度超過37 2 腋下溫度超過37 0 或肛門溫度超過37 7 者 即屬發(fā)熱 中醫(yī) 發(fā)熱的感覺 是人體的一種自覺癥狀 發(fā)熱是各種溫病必具的癥狀 溫病的發(fā)熱是由于感受溫邪后 機體對溫邪的一種全身性的反應 為正氣抗邪 邪正相爭的表現(xiàn) 如正能勝邪則熱退而邪卻 正邪俱盛 則熱勢持續(xù) 發(fā)熱過甚 可耗氣傷津 甚至導致陰竭陽脫而危及生命 機理 邪正相爭 鑒別 內(nèi)傷疾病也可以引起發(fā)熱 其原因是由于臟腑功能紊亂 氣血失和 陰陽失調(diào) 陽氣偏盛而致 其起病較緩 病程較長 熱勢多不甚 或時斷時續(xù) 并伴有臟腑 氣血病變 溫病發(fā)熱由邪正交爭引起 起病急驟 初起多發(fā)熱惡寒并見 或見寒戰(zhàn)壯熱 熱勢較盛 具有衛(wèi)氣營血各階段的證侯變化 病程相對較短 溫病發(fā)熱與傷寒發(fā)熱均為外感熱病的發(fā)熱 但傷寒發(fā)熱系外感風寒所致 初起屬表寒證 發(fā)熱較輕而惡寒較重 病變過程多按六經(jīng)傳變 故與溫病發(fā)熱也有所不同 一般規(guī)律 溫病發(fā)熱有虛實之分 一般而言 溫病初期 正氣較盛 病變尚輕淺 多屬實證發(fā)熱 溫病中期 正盛邪實 邪正劇爭 陰液已有耗傷 虛實錯雜 以邪實為主 實熱 但陰傷較甚者 已屬虛實相兼之證 多屬虛證發(fā)熱 后期有余邪未盡者 陰液已耗 為虛多邪少之證 多屬虛證發(fā)熱 溫病衛(wèi)氣營血各階段皆可見發(fā)熱 但其發(fā)熱表現(xiàn)及伴見癥狀各不相同 發(fā)生的病機也各異 因而對發(fā)熱的診斷有助于判別病邪之淺深 病情之輕重及其病機之進退 辨發(fā)熱的意義 發(fā)熱惡寒 指發(fā)熱同時伴有惡寒 在溫病中 見于溫病初起 發(fā)熱重而惡寒輕 伴見口微渴 咳嗽 咽痛 苔薄白邊尖紅 脈浮數(shù)者 為邪在肺衛(wèi)之征象 王學權說 熱邪首先犯肺 肺主皮毛 熱則氣張而失清肅之權 腠理反疏 則凜冽惡寒 然多口渴 易汗 脈證與傷寒迥別 說明溫病的惡寒不同于傷寒 寒熱往來 指惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn) 定時或不定時發(fā)作 為熱郁半表半里 少陽樞機不利之征象 另有表現(xiàn)為寒熱起伏 即惡寒與發(fā)熱此起彼伏 連綿不斷 多為濕熱穢濁郁閉膜原之征象 其寒熱之勢多呈惡寒重而熱象相對較不顯著 壯熱 指熱勢熾盛 通體皆熱 不惡寒但惡熱 為邪入氣分 邪正劇爭 里熱蒸迫之征象 一般當邪熱盛于陽明時可表現(xiàn)為壯熱 日晡潮熱 指發(fā)熱于下午為甚 日晡即申時 相當于午后3 5時 日晡潮熱是熱結腸腑 陽明熱結的標志 多伴有便秘 苔焦黃等腑實證 但如潮熱伴見口干而嗽水不欲咽 下腹部硬痛 舌見瘀斑或青紫 脈細澀 則屬瘀熱蓄積于下焦 如見午后低熱較著 手足心熱 心煩盜汗 舌紅而光 脈細數(shù)者 當屬陰虛而虛熱內(nèi)生 身熱不揚 指身熱稽留而熱象不顯 即自覺熱勢不盛 初捫體表不覺很熱 但捫之稍久則覺灼手 為濕溫病邪在衛(wèi)氣 濕重于熱 熱為濕遏 濕蘊熱蒸之征象 身熱不揚亦可表現(xiàn)為下午熱勢稍盛 并伴有汗出熱不解 渴不欲飲 胸悶脘痞 身重納呆 苔白膩 脈濡緩等癥狀 身熱夜甚 指發(fā)熱入夜更甚 為熱灼營陰之征象 身熱肢厥 指胸腹灼熱 手足逆冷 此為真熱假寒之征 因邪熱內(nèi)郁于里 陽氣不能外達四肢 邪熱深伏 陽盛郁內(nèi)所致 多見于營血分 也可見于氣分腑實內(nèi)結 邪熱閉郁之證 夜熱早涼 指至夜發(fā)熱 天明時熱退身涼 多伴見熱退無汗 為溫病后期 余邪留于陰分之征象 低熱 指溫病后期熱勢低微 持續(xù)不退 手足心熱甚于手足背 為溫病后期陰傷虛熱之征象 如兼見口渴欲 不欲食 舌絳光亮者 為胃陰大傷 虛熱內(nèi)生 如兼見手足心熱甚于手足背 顴紅 但欲寐 舌質枯萎者 為肝腎陰虛 邪少虛多之證 二 汗出異常 生理汗液為水谷精微所化生 正常人在天氣溫暖時 氣血趨向體表 腠理疏泄 故常有汗 而當天氣寒冷時 陽氣內(nèi)藏 氣血趨于里 故少汗或無汗 在正常情況下 汗出具有潤澤肌膚 調(diào)和營衛(wèi) 發(fā)散多余陽熱而調(diào)節(jié)體溫 排除有害物質等作用 病理在溫病過程中 由于感受外邪而致腠理開合失司 或陽熱亢盛而迫津外泄 或津液虧損而致汗源不足等原因 均可出現(xiàn)汗出之異常 意義 臨床上通過對溫病過程中汗出異常的辨察 有助于了解邪熱的輕重淺深和津液正氣的盛衰 正如章虛谷說 測汗者 測之以審津液之存亡 氣機之通塞也 無汗 如見于溫病初起 伴有發(fā)熱 惡寒 頭痛 苔薄白等癥狀 為邪在衛(wèi)分 邪郁肌表 閉塞腠理所致 如見于溫病極期 伴有身熱夜甚 煩躁 舌絳 脈細數(shù)等癥狀 為邪在營血 劫爍營陰 津液不足 無作汗之源所致 時有汗出 指汗隨熱勢起伏而時出 且為局部出汗 一般表現(xiàn)為高熱時出汗 汗出熱減 繼而復熱 為濕熱郁蒸之象 多見于濕溫病和暑濕病 體虛外感風寒所致的中風也可見時有汗出 但中風兼有惡風 周身酸楚 苔薄白 脈浮緩等癥狀 而濕熱郁蒸則有濕熱蘊郁中焦的氣分見證 兩者的表現(xiàn)和病機各不相同 正如吳鞠通所說 若系中風 汗出則身痛解 而熱不作矣 今繼而復熱者 乃濕熱相蒸之汗 濕屬陰邪 其氣留連 不能因汗而退 故繼而熱 大汗 指全身大量汗出 溫病過程中每可見大汗 如伴有壯熱 大渴 脈洪大等癥狀 為陽明氣分熱熾 蒸騰內(nèi)外 迫津外泄所致 上述證候如兼見背微惡寒 脈洪大而芤等癥狀 為熱盛陽明而兼有氣陰不足 如表現(xiàn)為驟然大汗 淋漓不止 并見氣短神疲 甚則喘喝欲脫 唇干齒燥 舌紅無津 脈散大等癥狀 為津氣外脫的亡陰征象 如表現(xiàn)為冷汗淋漓不止 并見膚冷肢厥 面色蒼白或青慘 神氣衰竭 語聲低微 舌淡無華 脈微欲絕等癥狀 為氣脫亡陽征象 戰(zhàn)汗 名解 指病人先全身戰(zhàn)栗 繼之熱甚 并見全身大汗淋漓的表現(xiàn) 在戰(zhàn)汗欲作時 ?？梢娝闹世?爪甲青紫 脈象沉伏等先兆 機理 為邪氣留連氣分 正盛邪實 邪正相持 正氣奮起鼓邪外出 戰(zhàn)汗透邪 之征象 溫病過程中發(fā)生戰(zhàn)汗往往是疾病發(fā)展的轉折點 如戰(zhàn)汗后 熱退身涼 脈象平和 為正能勝邪 病情向愈之佳象 如戰(zhàn)汗后 身熱不退 煩躁不安 為病邪未衰 如戰(zhàn)汗后 身熱驟退 但冷汗淋漓 肢體厥泠 躁擾不臥或神情萎頓 脈急疾而微弱 此為正不勝邪 病邪內(nèi)陷而陽氣外脫之象 此外 還有全身戰(zhàn)栗而無汗出者 多因中氣虧虛 不能升發(fā)托邪所致 預后甚差 正如吳又可說 但戰(zhàn)而不汗者危 以中氣虧微 但能降陷 不能升發(fā)也 三 口渴 口渴是溫病的常見癥狀之一 其發(fā)生原因較多 由于溫病以熱盛陰傷為基本病機 所以溫病的口渴一般是由熱盛傷陰所致 但也有因各種原因導致的津液輸布失常而引起的 所以應對其進行辨察 口渴欲飲 多為熱盛傷津的表現(xiàn) 如在溫病初起 病邪在表 津傷不甚 所以口渴較輕 飲水亦不多 伴見發(fā)熱微惡風寒 舌尖紅苔薄白 脈浮數(shù)等 在里熱亢盛之時 津傷較重 所以口渴也較明顯 特別是陽明氣分證時 熱盛而津大傷 所以可見口大渴而喜涼飲 常伴見高熱大汗 舌紅苔黃 脈洪大等 在溫病后期 肺胃陰傷可見口干渴 伴低熱 咽干 舌紅少苔 脈細數(shù)等 如在濕熱性溫病中見口雖渴而欲飲熱水 則為濕濁痰飲中阻 津不上承之象 不可與熱盛津傷證相混 但如濕熱性溫病中見口渴而欲冷飲 兼見苔黃燥者 則應考慮濕已化燥 形成熱重于濕之證 口渴不欲飲 多為濕郁不化 氣不布津 津不上承所致 主要見于濕溫病的濕重熱輕階段 但在溫病夾痰飲時 亦可見口渴而不欲飲 或渴喜熱飲 另外 當邪熱進入營分時 往往表現(xiàn)為口干而不甚渴飲 是營陰受灼而上蒸之象 與濕郁不化的病證不同 口苦而渴 多為邪熱化火 津液受傷之象 主要見于膽火內(nèi)熾或里熱亢盛而化火 熱毒熾盛之證 同時可伴見心煩 尿赤 脈弦數(shù)等癥狀 四 神志異常 心藏神 主營血的運行 溫病中邪熱侵擾心 營 血 皆可出現(xiàn)神志異常 由于病邪性質有殊 侵擾途徑不同 神志異常有多種表現(xiàn) 它們所反映的病機自有差別 故應結合有關證候 注意鑒別 煩躁不安心中煩熱 坐臥不安 神志尚清 病機 熱擾心神 可見于熱在氣分 但以營血分居多 溫病后期 腎陰已虧 心火熾盛時亦可見 神昏譫語 簡稱昏譫 指神志不清 意識喪失 語無論次或胡言亂語等表現(xiàn) 多為熱擾心包或邪熱閉于心包之征象 如見心煩不安 時有譫語 而身熱夜甚 或斑疹隱隱 舌絳無苔 脈細數(shù)者 為營熱擾心所致 如見昏譫似狂 身灼熱 斑疹顯露 吐血 便血者 則為血熱擾心所致 如見神昏而體熱肢厥 舌蹇語澀 喉間痰鳴 舌純絳鮮澤者 脈細滑數(shù) 為熱陷心包 痰熱蒙閉心包 擾亂神明所致 此外 如見神昏譫語 循衣摸床 撮空理線 語聲重濁 身潮熱 便秘或熱結旁流 腹?jié)M硬痛 舌苔黃燥焦厚者 則為熱結腸腑 胃熱擾心的氣分病變 但若伴見肢厥 舌蹇語澀 神昏較甚者 亦需注意有熱結腸腑兼熱陷心包之證 昏憒不語 指意識完全喪失 沉迷不語 呼之不應 甚至對外界各種刺激全無反應 是神志異常中昏迷程度最深者 多為熱閉心包 或邪熱夾痰閉阻心包 或瘀熱閉阻心包之象 其中有屬于內(nèi)閉而兼外脫者 則可見肢體厥冷 面色灰慘 舌淡無華 脈微欲絕等癥 此種神昏又稱為神散 系心神失養(yǎng) 神無所倚而致神志異常 本癥除了可見于內(nèi)閉外脫證外 在汗 瀉 亡血太過時 均可因陰竭陽脫而致神散 屬于危篤之證 神志昏蒙 指表情淡漠 神呆寡言 意識模糊 時清時昧 似醒似寐 時有譫語 甚時可見嗜睡如昏 但呼之能應 為濕熱釀痰蒙蔽心包 擾及心神之征象 可伴見身熱 胸脘痞悶 苔垢膩 脈滑數(shù)等濕熱痰濁癥狀 神志如狂 指神志昏亂 躁擾不安 妄為如狂 多為下焦蓄血 瘀熱擾心所致 并可伴見少腹硬滿疼痛 大便色黑 舌質紫暗等癥 神情呆鈍神情淡漠 反應遲鈍 濕熱之邪 上蒙清竅 伴見身熱不揚 脘痞胸悶 嘔惡不饑 舌苔膩 脈濡緩 余熱與痰瘀互結 阻遏心竅 伴見言語不利或默默不語 甚則癡呆或手足拘攣 肢體強直等 五 痙厥 筋脈拘急而手足抽搐 稱為痙 或稱動風 神志不清 四肢逆冷 則為厥 因為痙與厥常多并見 故合稱痙厥 溫病中出現(xiàn)痙厥 與足厥陰肝 手厥陰心包絡密切相關 邪熱熾盛 木火相煽 或陰精耗損 心肝失濟 皆可導致痙厥 前者加于熱 抽搐急劇有力 稱為實風內(nèi)動 后者因于虛 抽搐徐緩無力 或呈蠕動 稱為虛風內(nèi)動 實風內(nèi)動 來勢急劇 抽搐頻繁有力 表現(xiàn)為手足抽搐 頸項強直 牙關緊閉 角弓反張 兩目上視等 同時可見肢冷 神昏 脈洪數(shù)或弦數(shù)有力 是因熱極而風從內(nèi)生 如并見壯熱 渴飲 汗泄 苔黃者 因陽明熱盛 引動肝風 如并見高熱 咳喘 汗出者 為金 肺 受火刑 木 肝 無所制 而肝風內(nèi)動 金囚木旺 如并見昏譫 舌絳者 則為心營熱盛引動肝風 虛風內(nèi)動 表現(xiàn)為手足徐徐蠕動 或口角震顫 心中憺憺悸動等 并常見低熱 顴紅 五心煩熱 消瘦 神憊 口干舌燥 耳聾失語 舌絳枯痿等 為熱邪深入下焦 耗損陰精 筋脈失于濡養(yǎng)所致 多出現(xiàn)于溫病的后期 此外 肝風內(nèi)動尚有肝失濡養(yǎng)而痰濕不化的虛實兼挾證 多見于暑溫病的后期 凡溫病出現(xiàn)痙厥 皆系病重的表現(xiàn) 若發(fā)作頻繁 難于止息 則預后很差 六 厥脫 昏厥 突然昏倒 不省人事 肢厥 四肢逆冷或不溫 重者逆冷到膝肘 輕者到踝腕 脫證 陰陽耗損至極行將離決的表現(xiàn) 如口張手撒 汗出不止等 脫證常伴神志異常和四肢厥冷 合稱 厥脫 熱厥 胸腹灼熱 四肢逆冷 神志異常 或伴見大汗 渴飲 尿黃 便秘 或斑疹 出血 舌紅絳 苔黃燥或少苔 脈沉實或沉伏而數(shù) 病機 熱毒熾盛 氣機郁滯 陰陽氣不相順接 陽氣不能外達四肢 特點 熱深厥亦深 寒厥 通體清冷 無發(fā)熱 面色蒼白 大汗淋漓 氣短息微 神情萎靡 甚不識人 舌淡 脈沉細欲絕 病機 溫病后期 陽氣大傷 虛寒內(nèi)生 亡陰 又稱 陰竭 煩躁不安 面色潮紅 口咽干燥 尿量短少 舌干紅或枯萎無苔 脈細數(shù)急促 病機 熱毒熾盛 陰津耗竭 不能內(nèi)守 正氣耗散 不能固攝于外 亡陽 又稱 陽竭 面色蒼白 四肢逆冷 汗出不止 氣促息微 脈微欲絕 病機 熱毒熾盛 陰精耗竭 陰竭而陽無以附 陽氣暴脫 七 出血 溫病過程中發(fā)生出血 一般為邪熱深入營血 迫血妄行所致 多為急性多部位出血 或以一個部位出血為主而兼有其他部位的出血 這與內(nèi)科雜病之血證表現(xiàn)局部出血 時出時止為主者不同 對于溫病出血的辨別 須觀察其出血的部位 出血量的多少 血的顏色以及并見癥狀等 廣泛出血 包括咯血 衄血 便血 尿血 肌血 陰道出血等 血色鮮紅 為熱盛動血引起 多并見昏譫 舌質深絳等 若出血過多 乃至氣隨血脫 可見血溢不止 肢體厥冷 昏沉不語 舌淡無華等 咯血 指血由咳唾而出 為肺出血的表現(xiàn) 血量不多 其色瘀晦 并見胸痛 氣促者 多為風熱壅肺 肺絡受損所致 起初咳唾粉紅色血水 繼則咯血不止 或血從口鼻噴出 并見躁擾不寧 面色反黑 脈搏急疾等 多為暑熱傷肺 經(jīng)血沸騰 血從清竅上溢所致 預后極差 常因化源速絕而死亡 如吳鞠通說 咳而衄 邪閉肺絡 上行清道 汗出邪泄可生 不然則化源絕矣 便血 便下鮮血 系腸絡損傷的表現(xiàn) 多為溫邪深入營血 損傷腸絡引起 此外 大便色黑 亦是便血的征象 如吳又可說 盡因失下 邪熱久羈 無由以泄 血為熱搏 留于經(jīng)絡 敗為紫血 溢于腸胃 腐為黑血 便色如漆 多見于腸腑蓄血證 并見少腹硬滿疼痛 神昏如狂 舌質瘀紫等 第二節(jié)辨斑疹 白溫病過程中常出現(xiàn)斑疹 白 觀察其色澤 形態(tài) 分布等 可以幫助了解感邪輕重 病變淺深 證候順逆等 對于指導臨床治療具有重要意義 辨斑疹斑疹是溫病的重要體征之一 斑與疹是兩種不同的形態(tài) 因其可以伴隨出現(xiàn) 故古代醫(yī)籍每舉斑以賅疹 或統(tǒng)稱斑疹 1 斑與疹在形態(tài)上的區(qū)別 斑與疹均系出現(xiàn)在肌膚表面的紅色皮疹 其點大成片 有觸目之形 而無礙手之質 壓之色不退者為斑 其點小呈瑣碎小粒 形如粟米 突出于皮面 撫之礙手者為疹 疹退后常有皮屑脫落 疹 斑 2 斑與疹形成的病變機理 斑疹皆系熱邪深入營血的征象 如章虛谷說 熱閉營中 故多成斑疹 陽明熱熾 內(nèi)迫營血 血從肌肉外漬 則形成斑 邪熱郁肺 內(nèi)竄營分 從肌膚血絡而出 則形成疹 故有 斑出陽明 疹出太陰 及 斑為陽明熱毒 疹為太陰風熱 的說法 其在病位上有肺胃之異 在病變上有淺深不同 斑與疹出現(xiàn)先兆 斑疹欲透未透之際 往往有灼熱 煩躁 口渴 舌絳 苔黃 脈數(shù)等癥 如兼見悶瞀 耳聾等癥 則為發(fā)斑之征 如兼見胸悶 咳嗽等癥 則為出疹先兆 斑與疹出現(xiàn)的臨床意義 斑疹一旦透發(fā) 標志邪氣外露 故觀察其色澤 形態(tài) 分布疏密以及發(fā)出時的脈癥等 可以判斷病情輕重 預后好壞 從而確定治療原則 葉天士 斑疹皆是邪氣外露之象 1 觀察色澤 紅輕 紫重 黑危 紅活榮潤為順 系血行尚屬流暢及邪熱外透的佳象 色艷紅如胭脂為血熱熾盛 紫赤類雞冠花為熱毒深重的表現(xiàn) 色黑為火毒極盛 最為兇險之象 如其黑而光亮 雖屬熱勝毒盛 但氣血尚充 依法治之 尚可救治 若黑而隱隱 四旁赤色 為火郁內(nèi)伏 氣血尚活 大用清涼透發(fā)之劑 間有轉紅成可救者 若黑而晦暗 則為元氣衰敗而熱毒錮結的征象 預后不良 總之 斑疹色澤加深 則病情增重 2 辨別形態(tài) 斑疹的形態(tài)與病情輕重 預后好壞有一定關系 斑疹松浮洋溢 如灑于皮面者 為邪毒外泄 預后大多良好 屬順證 斑疹緊束有根 從皮里鉆出 如履透針 如矢貫的 則系熱毒深伏有根 錮結難出之象 主預后不良 屬逆候 3 注意疏密 斑疹分布的稀密可反映邪毒之輕重 斑疹分布稀疏均勻 為熱毒輕淺 一般預后良好 分布稠密融合成片 為熱毒深重 預后不佳 故葉天士稱斑疹 宜見不宜見多 宜見指斑疹稀疏 示邪熱外透 見多指斑疹稠密 示熱毒深重 4 外發(fā)部位 疹的外發(fā)部位 一般從胸腹部沿軀干到達四肢 再到手足掌心或骶尾部 并依次消退的為順證 反之為逆證 5 結合脈證 辨別斑疹時 結合脈癥分析 有助于正確辨證 斑疹透發(fā)熱勢下降 神情清爽 為邪熱外達 外解里和之象 斑出熱不解 或甫出即隱 神志昏憒 肢厥脈伏 為正不勝邪 毒火內(nèi)閉之險惡證象 斑疹治療原則 因為斑屬陽明邪熱迫于血分 疹屬太陰風熱內(nèi)竄血絡 所以治斑宜清胃泄熱 涼血化斑 治疹宜宣肺達邪 清營透疹 如果挾斑帶疹 則以化斑為主 兼以透疹 如里實壅盛 斑疹蔽伏不透 宜通下腑實 迨至內(nèi)壅一通 表氣從而疏暢 則熱隨斑透 斑