骨科常見疼痛的處理專家建議介紹

骨科常見疼痛的處理專家建議介紹 西安市紅十字會醫(yī)院姚建鋒 本建議制定背景 2002年8月7日衛(wèi)生部同意中華醫(yī)學(xué)會委托人民衛(wèi)生出版社出版 臨床診療指南 人民軍醫(yī)出版社出版 臨床技術(shù)操作規(guī)范 關(guān)于應(yīng)用 臨床技術(shù)操作規(guī)范 的通知 2004年1月16日 聯(lián)合下發(fā) 衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局解放軍總后勤部衛(wèi)生部 要求各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)并在執(zhí)業(yè)過程中遵照執(zhí)行 本建議制定背景 國內(nèi)現(xiàn)狀骨科醫(yī)師對疼痛控制重視度不夠缺乏疼痛處理意識國際疼痛處理發(fā)展鎮(zhèn)痛藥物認(rèn)識不斷深入疼痛處理理念持續(xù)發(fā)展 需要對中國骨科臨床疼痛處理進行規(guī)范 本建議內(nèi)容 僅指非惡性腫瘤性的急性 慢性骨骼肌肉疼痛及骨科圍手術(shù)期疼痛的處理不涉及對其原發(fā)疾病的診斷和處理僅為學(xué)術(shù)性指導(dǎo)意見實施時須根據(jù)患者及具體的醫(yī)療情況而定采取各種預(yù)防及治療前參閱相關(guān)產(chǎn)品說明 疼痛定義 疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗WHO1979年國際疼痛研究協(xié)會 IASP 1986年 第五大生命體征 1995年美國疼痛學(xué)會主席JamesCampell FoleyKM PosnerJB Painanditsmanagement In CecilTextbookofMedicine ed18 Saunders 1988 104 112 疼痛的分類 根據(jù)疼痛持續(xù)的時間和性質(zhì)急性疼痛3個月以內(nèi)慢性疼痛持續(xù)3個月以上 BonicaJJ Themanagementofpainofcancer JMichStateMedSoc 1953 52 284 290MerskeyH WatsonGD Thelateralisationofpain Pain 1979 7 271 280MerskeyH Logic truthandlanguageinconceptsofpain QualLifeRes 1994 3Suppl1 S69 76 疼痛的分類 根據(jù)病理學(xué)機制傷害感受性疼痛指傷害感受器受到有害刺激引起的反應(yīng) 疼痛的感知與組織損傷有關(guān)神經(jīng)病理性疼痛由外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病引起的疼痛綜合征 疼痛的判定及評估 在疼痛診斷與評估過程中 應(yīng)通過詳細(xì)的病史詢問 體格檢查及輔助檢查 確認(rèn)患者是否存在以下情況需要緊急評估處理的嚴(yán)重情況 例如腫瘤 感染 骨折及神經(jīng)損傷等影響康復(fù)的精神和職業(yè)因素 包括對于疼痛的態(tài)度 情感 職業(yè)特點等對于上述臨床 精神和職業(yè)因素需要同時進行干預(yù)處理 疼痛評估方法 數(shù)字分級法 NRS 疼痛程度分級法 VRS 視覺模擬法 VAS 面部疼痛表情分級 FPS McGill調(diào)查問卷 數(shù)字評價量表 數(shù)字分級法用0 10代表不同程度的疼痛0無痛1 3輕度疼痛 疼痛尚不影響睡眠 4 6中度疼痛7 10重度疼痛 不能入睡或睡眠中痛醒 10劇痛 Numericalratingscale NRS 應(yīng)該詢問患者疼痛的嚴(yán)重程度作出標(biāo)記或者讓患者自己圈出一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字 0級無疼痛 級 輕度 疼痛可忍受 生活正常 睡眠無干擾 級 中度 疼痛明顯 不能忍受 要求服用鎮(zhèn)靜藥物 睡眠受干擾 級 重度 疼痛劇烈 不能忍受 需用鎮(zhèn)痛藥物 睡眠受嚴(yán)重干擾 可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位 語言評價量表 Verbaldescriptionscales VDS 一條實際為100mm的直線0mm代表不痛 100mm代表痛讓病患在這條直線上垂直畫一短線 代表他疼痛的位置測量cm值 視覺模擬量表 Visualanaloguescale VAS 3 7yearsold 臉譜量表 Faceratingscale MPQ主要目的在于評價疼痛的性質(zhì) 它包括一個身體圖像指示疼痛的位置 有78個用來描述各種疼痛的形容詞匯感覺類 情感類 評價類 非特異性類一種多因素疼痛調(diào)查評分方法主要用于臨床研究 McGill調(diào)查問卷 MPQ 摘自羅躍嘉 簡化McGill疼痛評分表的臨床應(yīng)用評價 J 中國康復(fù) 1992 7 4 160 162 疼痛處理目的 解除或緩解疼痛改善功能減少藥物的副作用提高生活質(zhì)量改善身體狀態(tài) 精神狀態(tài) 疼痛處理原則 重視健康宣教選擇合理評估盡早治療疼痛疼痛一旦變成慢性 治療更困難術(shù)后疼痛提倡超前鎮(zhèn)痛 preemptiveanalgesia 提倡多模式鎮(zhèn)痛注重個體化鎮(zhèn)痛 將機制不同 作用不同的藥物組合發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用降低單一用藥的劑量和副作用提高對藥物的耐受性加快起效時間延長鎮(zhèn)痛時間 疼痛處理原則 多模式鎮(zhèn)痛 疼痛處理原則 個體化鎮(zhèn)痛 不同患者對疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)存在個體差異 鎮(zhèn)痛方法應(yīng)因人而異 應(yīng)用最小劑量達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果 疼痛處理常用方法 非藥物治療藥物治療手術(shù)治療 疼痛的非藥物治療 病人教育物理治療心理治療 降低疼痛敏感性 減少出血 肌肉痙攣與其他治療同時使用 物理治療 一 冷敷 促進炎癥的消退和局限溫?zé)崮苁辜∪?肌腱和韌帶等組織松弛 解除因肌肉痙攣 強直而引起的疼痛使局部血管擴張 減輕深部組織充血 物理治療 二 熱敷 用于止痛頸肩痛腰痛肌筋膜炎骨關(guān)節(jié)炎網(wǎng)球肘 物理治療 三 針灸 按摩 又稱 西洋針灸 將電極片貼在皮膚靠近疼痛點 激發(fā)點或穴位上 在病患不產(chǎn)生疼痛下 持續(xù)電刺激10 30分鐘分低頻 高頻刺激兩種 物理治療 四 TENS TENS 經(jīng)皮電刺激療法 認(rèn)知行為治療減輕或消除造成與病人疼痛有關(guān)的不良行為傾向 不良想法和信念松弛治療對病人進行松弛訓(xùn)練以減輕病人的焦慮抑郁操作行為治療根據(jù)條件反射原理 用獎勵 強化和處罰 消除來治療疼痛 心理治療 一 認(rèn)知行為治療等 心理治療 二 生物反饋治療 以數(shù)字或圖象顯示 自我控制情緒促進功能恢復(fù) 一系列情緒變化 心率心電脈搏血壓等改變 慢性疼痛患者 經(jīng)眼耳反饋 訓(xùn)練患者學(xué)會自我控制 藥物治療 局部外用藥物全身用藥對乙酰氨基酚非甾體抗炎藥 NSAIDs 阿片類鎮(zhèn)痛藥復(fù)方鎮(zhèn)痛藥輔助藥物鎮(zhèn)靜藥 抗抑郁藥 抗焦慮藥 肌松藥等局部封閉療法 局部外用藥物治療可使用各種NSAIDs乳膠劑 膏劑 貼劑和非NSAIDs擦劑等 有效緩解肌筋膜炎 肌腱末端炎 腱鞘炎和表淺部位的骨關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病引起的疼痛 藥物治療 一 局部外用藥物 對乙酰氨基酚非甾體抗炎藥 NSAIDs 阿片類鎮(zhèn)痛藥復(fù)方鎮(zhèn)痛藥 藥物治療 二 全身用藥 全身鎮(zhèn)痛藥物用藥原則 用藥前評估風(fēng)險 關(guān)注潛在內(nèi)科疾病根據(jù)患者個體情況 劑量個體化盡量使用最低有效劑量避免過量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用用藥3個月后 根據(jù)病情選擇檢查血 大便常規(guī) 大便潛血及肝腎功能 抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)合成前列腺素產(chǎn)生解熱鎮(zhèn)痛作用日劑量不超過4000mg時 副作用低過量可引起肝損害用于輕 中度疼痛 全身鎮(zhèn)痛藥物用藥 1 對乙酰氨基酚 傳統(tǒng)非選擇性NSAIDs選擇性COX 2抑制劑 全身鎮(zhèn)痛藥物用藥 2 NSAIDs 用于輕 中度疼痛或重度疼痛的協(xié)同治療 NSAIDs類藥物 非選擇性NSAIDs抑制COX 2發(fā)揮抗炎作用抑制COX 1引發(fā)藥物不良反應(yīng)增加胃腸道 心腎不良反應(yīng)風(fēng)險并引起血小板功能障礙 AdaptedfromNeedlemanP etal JRheumatol 1997 24 Suppl49 7 花生四烯酸 COX 1 基礎(chǔ)酶 COX 2 誘導(dǎo)酶 胃腸道腎臟血小板 炎癥部位巨噬細(xì)胞滑液纖維細(xì)胞 非選擇NSAIDs抑制劑 選擇性COX 2抑制劑選擇性抑制COX 2發(fā)揮抗炎作用心腎不良反應(yīng)風(fēng)險減少GI不良反應(yīng) 常用NSAIDs類藥物 丙酸衍生物布洛芬芬必得洛索洛芬苯酰酸衍生物雙氯芬酸吲哚酰酸類舒林酸阿西美辛吡喃羧酸類依托度酸非酸性類萘丁美酮昔康類美洛昔康磺酰苯胺類尼美舒利昔布類塞來昔布 NSAIDs用藥注意事項 選用NSAIDs需參閱藥物說明書評估NSAIDs的危險因素避免同時使用兩種或兩種以上NSAIDs老年人宜選用肝 腎 胃腸道安全性記錄好的NSAIDs藥物 NSAIDs上消化道危險因素 高齡 年齡 65歲 長期應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素上消化道潰瘍 出血病史使用抗凝藥酗酒史 如危險性較高使用非選擇性NSAIDs H2受體阻斷劑 質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護劑等或選擇性COX 2抑制劑 NSAIDs心 腦 腎危險因素 高齡 年齡 65歲 腦血管病史 有中風(fēng)史或目前有一過性腦缺血發(fā)作 心血管病史腎臟病史同時使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑冠脈搭橋圍手術(shù)期 禁用NSAIDs 對于心血管疾病高?；颊?應(yīng)權(quán)衡療效和安全性因素 NSAIDs無效或不耐受應(yīng)及時監(jiān)測患者疼痛程度 以調(diào)整阿片類藥物的劑量 避免藥物依賴最常見不良反應(yīng)包括惡心 嘔吐 便秘 嗜睡 過度鎮(zhèn)靜 呼吸抑制等 全身鎮(zhèn)痛藥物用藥 3 阿片類鎮(zhèn)痛劑 常用阿片類鎮(zhèn)痛劑 可待因曲馬多羥考酮嗎啡芬太尼 常用復(fù)方鎮(zhèn)痛藥 氨酚曲馬多氨酚可待因氨酚羥考酮 鎮(zhèn)靜藥抗抑郁藥抗焦慮藥肌松藥等 藥物治療 三 輔助藥物 將一定濃度和數(shù)量的類固醇激素注射液和局部麻醉藥混合注射到病變區(qū)域 如關(guān)節(jié) 筋膜等類固醇激素主要是利用其抗炎作用 改善毛細(xì)血管的通透性 抑制炎癥反應(yīng) 減輕致病因子對機體的損害常用皮質(zhì)激素有甲基強的松龍 地塞米松等應(yīng)用于局部神經(jīng)末梢或神經(jīng)干周圍的藥物 常用藥物為利多卡因 普魯卡因和羅哌卡因等 藥物治療 四 封閉療法 骨骼肌肉疼痛處理流程 評估 病史 體格檢查等制定疼痛處理方案回顧分析 再分析疼痛 鎮(zhèn)痛效果和藥物副作用必要時修改疼痛處理方案健康宣教及反復(fù)評估 骨骼肌肉疼痛處理流程 一 骨骼肌肉疼痛 惡性骨腫瘤或骨轉(zhuǎn)移瘤骨折感染 非惡性腫瘤疼痛 鎮(zhèn)痛劑 急診處理 手術(shù) 放射治療 抗生素 疼痛評估 鎮(zhèn)痛階梯 骨骼肌肉疼痛處理流程 二 輕度疼痛 3分 中度疼痛4 6分 嚴(yán)重疼痛 7分 再次評估疼痛評估鎮(zhèn)痛效果及副作用 非藥物治療外用藥物對乙酰氨基酚 NSAIDs 非藥物治療外用藥物NSAIDs 阿片復(fù)方鎮(zhèn)痛藥 非藥物治療外用藥物復(fù)方鎮(zhèn)痛藥強阿片 輔助藥物NSAIDs 鎮(zhèn)痛階梯 骨骼肌肉疼痛處理流程 三 再次評估疼痛評估鎮(zhèn)痛效果及副作用 無痛 輕度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 反復(fù)評估 調(diào)整鎮(zhèn)痛劑和輔助藥物考慮輔助治療 如 封閉治療 治療副作用 再確定診斷調(diào)整鎮(zhèn)痛劑和輔助藥物考慮輔助治療 如 封閉治療 治療副作用 骨科圍手術(shù)期疼痛處理目的 減輕術(shù)后疼痛 提高患者