多重耐藥菌感染的治療策略

多重耐藥菌感染的治療策略 陳華軍遵義附院重癥醫(yī)學(xué)科 細(xì)菌耐藥 全球性難題 喹諾酮耐藥的腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)ESBL的腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳?xì)涿赶┠退幍哪c桿菌科細(xì)菌 NDM 1 KPC對(duì)碳?xì)涿赶┠退幍牟粍?dòng)桿菌多重耐藥的銅綠假單胞菌MRSAandVRE 多重耐藥菌感染的兩個(gè)誤區(qū) 住院病人分離出耐藥菌 一定是院內(nèi)感染 ICU會(huì)診 兩例 HAP 痰培養(yǎng) MRSA痰培養(yǎng) 鮑曼不動(dòng)桿菌發(fā)生院內(nèi)感染不注意病原學(xué)診斷 在ICU肺炎中 銅綠假單胞菌被高估 是COPD患者起到常見(jiàn)定植菌抗生素的過(guò)量使用導(dǎo)致多重耐藥 MDR 的銅綠假單胞菌的發(fā)生 One sizefitsall 所有CAP都用FQ 所有HAP均用碳?xì)涿赶?不適當(dāng)抗生素經(jīng)驗(yàn)治療 機(jī)體 未考慮感染種類 基礎(chǔ)疾病 如肝腎功能障礙 病原體 不了解病原學(xué) 選擇的抗生素對(duì)致病菌無(wú)活性 耐藥 或容易誘導(dǎo)耐藥給藥方法 不適當(dāng)劑量 給藥間隔 治療時(shí)間 藥物相互作用 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 MRSA 指對(duì)所有B內(nèi)酰胺類抗生素耐藥對(duì)多數(shù)氨基糖苷類 大環(huán)內(nèi)酯類 氟喹諾酮類及其他抗生素耐藥 HA MRSAVS CA MRSA侵襲性感染的高危人群 HA MRSA有近期使用抗生素的患者 氟喹諾酮類頭孢菌素類住院時(shí)間大于2周的患者 入住ICU或燒傷病房腦血管病后遺癥 昏迷患者外科傷口感染或燒傷患者I型糖尿病患者長(zhǎng)期腹膜透析 血液透析患者接觸MRSA感染或定植的患者 CA MRSA日間看護(hù)中心的工作人員或被看護(hù)者運(yùn)動(dòng)員及其密切接觸者軍人或退伍軍人無(wú)家可歸者囚犯男性同性戀患者靜脈接觸毒品者美洲原住民 抗MRSA藥物 糖肽類萬(wàn)古霉素替考拉寧惡唑烷酮類 利奈唑胺甘氨酰氨環(huán)抗生素 替加環(huán)素奎奴普丁 達(dá)福普丁達(dá)托霉素 萬(wàn)古霉素的PK與PD概述 PK PD分類兼具時(shí)間依賴性與濃度依賴性雙重特性萬(wàn)古霉素的血藥濃度要求峰濃度 20 40ug ml谷濃度 10 15ug ml最佳殺菌效應(yīng)為 MIC的3 5倍單次給藥間隔T MIC時(shí)間應(yīng) 40 MRSA感染治療的新藥 Linezolid 通過(guò)阻止功能性起始復(fù)合物形成而抑制蛋白的合成對(duì)G 球菌的抗菌活性與萬(wàn)古霉素相似 對(duì)VISA及VRE有效 MRSA includingVISA PRSP VRE口服具有良好的生物利用度對(duì)G 桿菌的體外抗菌活性很弱 細(xì)菌跨膜蛋白介導(dǎo)的主動(dòng)外排增加是G 桿菌耐藥的主要機(jī)制 Linezolid臨床應(yīng)用中需要注意的問(wèn)題 需要特別注意的不良反應(yīng)骨髓抑制神經(jīng)病變 視神經(jīng)炎乳酸中毒與腎上腺素能和5 羥色胺能藥物的相互作用出現(xiàn)耐藥 首個(gè)甘氨酰環(huán)抗生素 替加環(huán)素 Tigecycine商品名 Tygacil Wyeth具有廣譜抗菌活性對(duì)MRSA VRE有較好的體外抗菌活性對(duì)絕大多數(shù)G 桿菌有較好的活性 包括不動(dòng)桿菌 對(duì)假單胞菌的抗菌活性較差FDA批準(zhǔn)的適應(yīng)癥為復(fù)雜皮膚軟組織感染及腹腔感染治療肺部感染的臨床研究正在進(jìn)行中 VRE的藥物治療 VanB 替考拉寧替加環(huán)素達(dá)托霉素每日一次 4mg Kg d30min內(nèi)靜脈點(diǎn)滴副反應(yīng) 便秘 惡心 靜脈炎 頭痛 腹瀉 皮疹肌痛 無(wú)力 CPK升高 藥物性肌病 VRE的藥物治療 奎奴普丁 達(dá)福普丁7 5mg Kg 加入5 GS IV60min Q12h靜脈炎發(fā)生率搞 關(guān)節(jié)痛 肌痛 惡心利奈唑胺 斯沃 600mgQ12h IV oral 副反應(yīng) 腹痛 頭痛 惡心 嘔吐 便秘 皮疹血小板減小 MDR不動(dòng)桿菌的抗菌素選擇 單藥 黏菌素 替加環(huán)素兩藥聯(lián)用亞胺培南 多粘菌素B 或妥布霉素 多粘菌素B 利福平舒巴坦 亞胺培南 或美羅培南 利福平 亞胺培南 或妥布霉素或多粘菌素B 舒巴坦 利福平 或多粘菌素B或多西環(huán)素或曲伐沙星 三藥聯(lián)合亞胺培南 多粘菌素B 利福平亞胺培南 妥布霉素 利福平 碳?xì)涿赶╊惸退嶨 黏菌素是最后防線 78例前瞻研究感染類型 肺部感染78 2 泌尿道感染7 7 原發(fā)BSI11 5 腦膜炎2 6 Colistin平均每日劑量5 5 1 1MU d rang2 9MU d Colistin平均治療時(shí)間9 3 3 8d rang5 21d 成功60例 76 9 腎功能衰竭 7例17thECCMID 2007 加強(qiáng)碳?xì)涿赶┖吞请念惪股毓芾?促進(jìn)抗菌素合理應(yīng)用 碳?xì)涿赶┑倪m應(yīng)癥和反指征 推薦使用碳?xì)涿赶┑那闆r 危及生命的嚴(yán)重感染的經(jīng)驗(yàn)性治療 多重耐藥革蘭陰性菌的治療需氧 厭氧混合的嚴(yán)重感染不能使用碳?xì)涿赶┑那闆r MRSA MRScoN和VRE感染非難治性感染 非危及生命的嚴(yán)重感染的一線治療 謹(jǐn)慎使用萬(wàn)古霉素 推薦使用萬(wàn)古霉素的情況 甲氧西林耐藥的陽(yáng)性球菌感染致死性感染 且對(duì)B內(nèi)酰胺過(guò)敏抗生素相關(guān)性腹瀉 且滅滴靈無(wú)效院內(nèi)高度耐藥陽(yáng)性球菌分離率搞 手術(shù)預(yù)防 心臟瓣膜和全髖置換 下列情況不推薦使用萬(wàn)古霉素 常規(guī)手術(shù)預(yù)防中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱 經(jīng)驗(yàn)性治療MRScoN單次血培養(yǎng)陽(yáng)性無(wú)MRSA或MRScoN的病原學(xué)證據(jù)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染消化道滅菌治療清除MRSA的定植抗生素相關(guān)性腹瀉的一線治療低體重兒的預(yù)防治療腹透或血透的預(yù)防治療敏感陽(yáng)性球菌的治療 耐藥菌治療解決方案 個(gè)體化原則 考慮抗生素用藥的爾地區(qū)性差異感染病人的個(gè)體差異明確病原學(xué) 治療 有的放矢 POC方法的臨床應(yīng)用 基于PCR的分子診斷血清學(xué)方法 如 PCT僅在緊急情況下采取經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療加大科研投入回顧性研究很難指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療推薦以精確的病原學(xué)為指導(dǎo) 嚴(yán)格設(shè)計(jì)的抗感染臨床研究 并且有明確的觀察終點(diǎn) 瞻望 衛(wèi)生部38號(hào)文件嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度 特殊使用 抗菌藥物 具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診同意 方可使用 綜合性醫(yī)院要重視感染性疾病科建設(shè)培養(yǎng)大批合格的感染?？漆t(yī)生 感染科建設(shè)需要更新觀念 感染科不等于發(fā)熱門診 腸道門診發(fā)熱門診和腸道門診采取感染科醫(yī)生負(fù)責(zé) 大內(nèi)科醫(yī)生輪轉(zhuǎn)的運(yùn)行模式感染科不等于肝炎科感染性疾病學(xué)科是大內(nèi)科的一個(gè)