糖尿病診療知情同意書

第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院糖尿病診療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我 患有糖尿病及 （并發(fā)癥）， （伴發(fā)?。枰趦?nèi)分泌病房進行化驗檢查及治療。擬實施的醫(yī)療方案名稱：（1）擬實施的檢查方案：1）一般常規(guī)化驗檢查：血常規(guī)；尿常規(guī)；便常規(guī)潛血；生化7；電解質(zhì)；血沉；凝血分析；胸片；心電圖；腹部B超；乙肝2；抗-HCV；抗-HIV。2）糖尿病相關(guān)檢查：空腹胰島素；餐后2小時胰島素；空腹C肽；餐后2小時C肽；ICA；GAD抗體；糖化血紅蛋白；糖化血清白蛋白，尿白蛋白/肌酐；眼底照像；誘發(fā)電位；膀胱B超；心電和心率變異監(jiān)測；頸動脈和下肢動脈彩超；踝肱比；指端毛細血管血糖監(jiān)測；骨密度和骨代謝指標(biāo)測定；甲狀腺功能和相關(guān)抗體檢測。（2）擬實施的糖尿病治療措施：以中國糖尿病防治指南為依據(jù)，遵循個體化原則1）飲食控制：入院后醫(yī)生和營養(yǎng)師會根據(jù)患者的身高、體重和活動量制定適合每個患者的治療方案（包括總熱量，糖、蛋白和脂肪的比例等），飲食控制是糖尿病控制最基本的治療手段。2）運動：住院期間根據(jù)病情進行適當(dāng)?shù)倪\動，有助于控制血糖。3）降糖藥物的應(yīng)用：醫(yī)生會按照目前中國糖尿病治療指南，根據(jù)每個患者的具體情況（住院后的檢查結(jié)果），選擇降糖藥物（包括胰島素治療）。4）糖尿病教育：住院期間醫(yī)生、護士和營養(yǎng)師會為患者進行糖尿病相關(guān)知識的講解，有助于患者配合醫(yī)務(wù)人員獲得糖尿病的滿意控制。5）血糖監(jiān)測：住院期間進行餐前，餐后2小時，睡前血糖檢測，有時需要檢測夜間血糖，為調(diào)整降糖藥物的種類和劑量，提供直接依據(jù)。6）對伴發(fā)病如高血壓、血脂紊亂等的治療將依據(jù)國內(nèi)相關(guān)疾病的防治指南制定醫(yī)療方案。7）并發(fā)癥的治療：主要目的是延緩并發(fā)癥的進展，減少糖尿病致殘和致死的危險。因糖尿病并發(fā)癥涉及到其它的器官和組織，有時需要其他?？频呐浜虾椭С帧M實施醫(yī)療方案的目的及預(yù)期效果：糖尿病是一種慢性的需要長期治療和監(jiān)控的代謝性疾病，長期高血糖能引起大小血管和神經(jīng)病變，導(dǎo)致心臟、血管、腎臟、眼等器官的功能障礙。根據(jù)病因不同，糖尿病可以分為多個類型，不同病因類型、同一類型的不同發(fā)展階段和伴隨疾病的不同使每個病人的病情存在差異；不同降糖藥物具有不同的作用機理，具有不同的適應(yīng)癥和禁忌證，只有對這些因素進行綜合評估才能制定適合每個具體患者的最佳的治療方案，在必要的時候需要對某些檢查進行復(fù)查以利于診療方案的調(diào)整。（1）一般常規(guī)化驗檢查：主要目的是了解患者的一般健康狀況，發(fā)現(xiàn)與糖尿病病因分型和降糖藥物選擇密切相關(guān)的潛在的伴隨疾病。（2）糖尿病相關(guān)檢查：測定空腹胰島素、餐后2小時胰島素、空腹C肽、餐后2小時C肽評估胰島B細胞功能；測定胰島細胞抗體（ICA）和谷氨酸脫羧酶抗體（GAD抗體）為1型糖尿病診斷提供依據(jù)；測定糖化血紅蛋白和糖化血清白蛋白了解患者近2-3月或2-3周血糖控制情況；測定尿白蛋白/肌酐（3次）了解腎臟受損情況；眼底照像了解有無視網(wǎng)膜病變；誘發(fā)電位了解是否存在糖尿病周圍神經(jīng)病變；膀胱B超了解是否存在糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致的膀胱功能失調(diào)；心電和心率變異監(jiān)測了解是否存在嚴(yán)重的心律失常；頸動脈和下肢動脈彩超、踝肱比了解是否存在外周大血管病變；指端毛細血管血糖監(jiān)測，了解血糖的變化。骨密度測定為骨質(zhì)疏松的診斷提供依據(jù)，骨代謝指標(biāo)的測定有助于指導(dǎo)抗骨質(zhì)疏松藥物的選擇；甲狀腺功能監(jiān)測有助于發(fā)現(xiàn)同時存在的甲狀腺疾病。（3）糖尿病患者數(shù)據(jù)庫和生物樣本庫的建立及其意義：糖尿病的病因和發(fā)病機理至今沒有徹底弄清，現(xiàn)有的治療措施還不能根治糖尿病或阻止糖尿病的進展。我們還需要對糖尿病和其并發(fā)癥的病因和發(fā)生規(guī)律進行更深入的研究并在此基礎(chǔ)上找到更好的治療糖尿病和其并發(fā)癥的方法。糖尿病患者住院期間進行的檢查（包括病史，體檢，化驗和器械檢查）會產(chǎn)生大量醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)；患者住院期間的生物樣本（包括血液和尿液）進行醫(yī)療相關(guān)的檢測后會剩余部分樣本（通常作為醫(yī)療垃圾被銷毀），將這些剩余樣本進行收集儲存，供今后研究分析所用是一種經(jīng)濟有效的途徑。綜合分析研究這些醫(yī)學(xué)資源對于研究糖尿病的病因（包括遺傳和環(huán)境因素）、發(fā)病機理、疾病的發(fā)展規(guī)律、各項治療措施的評價有非常重要的意義。患者的生物樣本將以數(shù)碼標(biāo)記，以血清和DNA（一種從血液中提取的遺傳物質(zhì)，將被用于今后的糖尿病遺傳學(xué)研究）形式長期存放在第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌實驗室，直到用完為至。所有用于識別患者身份的信息將被嚴(yán)格保密。患者提供生物樣本是自愿的，完全是為糖尿病科學(xué)研究提供支持，拒絕提供生物樣本的患者所得到的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不會受到任何影響診療潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我針對糖尿病及其并發(fā)癥可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的診療方案根據(jù)不同病人的情況可能有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我疾病診療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。我理解實施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：1. 我理解全面的化驗檢查，有利于綜合評估我的病情，有利于制定更恰當(dāng)?shù)闹委煼桨福霸绨l(fā)現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥和潛在的其它疾病，但檢查項目的增多會導(dǎo)致醫(yī)療支出的增加。我理解不全面的檢查評估將對治療方案的合理制定產(chǎn)生一定的影響。2. 我理解進行血樣檢測，需要靜脈穿刺取樣，針刺處會感到疼痛、有時會出現(xiàn)青紫。3. 我理解糖尿病患者，尤其老年、病程長伴有心腦血管等其它疾病者，不管在住院前還是住院后，都存在發(fā)生瘁死及其它危害患者生命健康的意外事件發(fā)生（包括感染、急性心腦血管事件，外傷，藥物不良反應(yīng)等）的風(fēng)險，盡管住院期間會得到更及時的救助，但有時是無法預(yù)測的，一旦發(fā)生，將得到全力搶救。4. 我理解內(nèi)分泌病房主要解決我內(nèi)分泌代謝病專業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)療問題，非本專業(yè)的疾病需要其它專業(yè)科室進行診治，本病房將給予應(yīng)有的協(xié)助。5. 我理解由于現(xiàn)有的醫(yī)療水平條件的限制，糖尿病本身及其影響因素的復(fù)雜性，以及治療措施療效出現(xiàn)的延后性，住院期間不可能完全達到治療目標(biāo)，且糖尿病及其并發(fā)癥是不可根治的，需要我積極配合，門診長期堅持治療，才能延緩疾病的進展。6. 我理解住院期間的全面評估有助于制定合理的治療方案，減少藥物治療不良反應(yīng)的發(fā)生，但不可能完全避免，且不可預(yù)測，需要在我的配合下，根據(jù)臨床情況不斷調(diào)整治療方案。一旦發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，將得到全力搶救。7. 我理解雖然對我的信息采取了保密措施，但泄密的可能性依然不能完全消除。8. 我理解我提供的生物樣本和糖尿病相關(guān)的醫(yī)療數(shù)據(jù)被用于科學(xué)研究，我并不能從中直接受益。9. 我理解住院期間能從糖尿病醫(yī)生，護士和營養(yǎng)師獲得糖尿病控制的相關(guān)信息和知識，對長期糖尿病控制非常有益。10. 我理解對于住院期間新發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療健康問題，需要進行上述檢查以外的其它化驗檢查時，醫(yī)務(wù)人員將及時與我溝通，以取得我的配合。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。l 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。l 我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到治療百分之百成功的許諾。l 醫(yī)師已詳細告知我替代治療方案，如： ，我決定放棄替代治療方案。l 我授權(quán)醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)