糖尿病診療知情同意書(shū)

第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院糖尿病診療知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我 患有糖尿病及 （并發(fā)癥）， （伴發(fā)?。?，需要在內(nèi)分泌病房進(jìn)行化驗(yàn)檢查及治療。擬實(shí)施的醫(yī)療方案名稱(chēng)：（1）擬實(shí)施的檢查方案：1）一般常規(guī)化驗(yàn)檢查：血常規(guī)；尿常規(guī)；便常規(guī)潛血；生化7；電解質(zhì)；血沉；凝血分析；胸片；心電圖；腹部B超；乙肝2；抗-HCV；抗-HIV。2）糖尿病相關(guān)檢查：空腹胰島素；餐后2小時(shí)胰島素；空腹C肽；餐后2小時(shí)C肽；ICA；GAD抗體；糖化血紅蛋白；糖化血清白蛋白，尿白蛋白/肌酐；眼底照像；誘發(fā)電位；膀胱B超；心電和心率變異監(jiān)測(cè)；頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈彩超；踝肱比；指端毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)；骨密度和骨代謝指標(biāo)測(cè)定；甲狀腺功能和相關(guān)抗體檢測(cè)。（2）擬實(shí)施的糖尿病治療措施：以中國(guó)糖尿病防治指南為依據(jù)，遵循個(gè)體化原則1）飲食控制：入院后醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師會(huì)根據(jù)患者的身高、體重和活動(dòng)量制定適合每個(gè)患者的治療方案（包括總熱量，糖、蛋白和脂肪的比例等），飲食控制是糖尿病控制最基本的治療手段。2）運(yùn)動(dòng)：住院期間根據(jù)病情進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，有助于控制血糖。3）降糖藥物的應(yīng)用：醫(yī)生會(huì)按照目前中國(guó)糖尿病治療指南，根據(jù)每個(gè)患者的具體情況（住院后的檢查結(jié)果），選擇降糖藥物（包括胰島素治療）。4）糖尿病教育：住院期間醫(yī)生、護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師會(huì)為患者進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)的講解，有助于患者配合醫(yī)務(wù)人員獲得糖尿病的滿(mǎn)意控制。5）血糖監(jiān)測(cè)：住院期間進(jìn)行餐前，餐后2小時(shí)，睡前血糖檢測(cè)，有時(shí)需要檢測(cè)夜間血糖，為調(diào)整降糖藥物的種類(lèi)和劑量，提供直接依據(jù)。6）對(duì)伴發(fā)病如高血壓、血脂紊亂等的治療將依據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)疾病的防治指南制定醫(yī)療方案。7）并發(fā)癥的治療：主要目的是延緩并發(fā)癥的進(jìn)展，減少糖尿病致殘和致死的危險(xiǎn)。因糖尿病并發(fā)癥涉及到其它的器官和組織，有時(shí)需要其他專(zhuān)科的配合和支持。擬實(shí)施醫(yī)療方案的目的及預(yù)期效果：糖尿病是一種慢性的需要長(zhǎng)期治療和監(jiān)控的代謝性疾病，長(zhǎng)期高血糖能引起大小血管和神經(jīng)病變，導(dǎo)致心臟、血管、腎臟、眼等器官的功能障礙。根據(jù)病因不同，糖尿病可以分為多個(gè)類(lèi)型，不同病因類(lèi)型、同一類(lèi)型的不同發(fā)展階段和伴隨疾病的不同使每個(gè)病人的病情存在差異；不同降糖藥物具有不同的作用機(jī)理，具有不同的適應(yīng)癥和禁忌證，只有對(duì)這些因素進(jìn)行綜合評(píng)估才能制定適合每個(gè)具體患者的最佳的治療方案，在必要的時(shí)候需要對(duì)某些檢查進(jìn)行復(fù)查以利于診療方案的調(diào)整。（1）一般常規(guī)化驗(yàn)檢查：主要目的是了解患者的一般健康狀況，發(fā)現(xiàn)與糖尿病病因分型和降糖藥物選擇密切相關(guān)的潛在的伴隨疾病。（2）糖尿病相關(guān)檢查：測(cè)定空腹胰島素、餐后2小時(shí)胰島素、空腹C肽、餐后2小時(shí)C肽評(píng)估胰島B細(xì)胞功能；測(cè)定胰島細(xì)胞抗體（ICA）和谷氨酸脫羧酶抗體（GAD抗體）為1型糖尿病診斷提供依據(jù)；測(cè)定糖化血紅蛋白和糖化血清白蛋白了解患者近2-3月或2-3周血糖控制情況；測(cè)定尿白蛋白/肌酐（3次）了解腎臟受損情況；眼底照像了解有無(wú)視網(wǎng)膜病變；誘發(fā)電位了解是否存在糖尿病周?chē)窠?jīng)病變；膀胱B超了解是否存在糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致的膀胱功能失調(diào)；心電和心率變異監(jiān)測(cè)了解是否存在嚴(yán)重的心律失常；頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈彩超、踝肱比了解是否存在外周大血管病變；指端毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)，了解血糖的變化。骨密度測(cè)定為骨質(zhì)疏松的診斷提供依據(jù)，骨代謝指標(biāo)的測(cè)定有助于指導(dǎo)抗骨質(zhì)疏松藥物的選擇；甲狀腺功能監(jiān)測(cè)有助于發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在的甲狀腺疾病。（3）糖尿病患者數(shù)據(jù)庫(kù)和生物樣本庫(kù)的建立及其意義：糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)理至今沒(méi)有徹底弄清，現(xiàn)有的治療措施還不能根治糖尿病或阻止糖尿病的進(jìn)展。我們還需要對(duì)糖尿病和其并發(fā)癥的病因和發(fā)生規(guī)律進(jìn)行更深入的研究并在此基礎(chǔ)上找到更好的治療糖尿病和其并發(fā)癥的方法。糖尿病患者住院期間進(jìn)行的檢查（包括病史，體檢，化驗(yàn)和器械檢查）會(huì)產(chǎn)生大量醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)；患者住院期間的生物樣本（包括血液和尿液）進(jìn)行醫(yī)療相關(guān)的檢測(cè)后會(huì)剩余部分樣本（通常作為醫(yī)療垃圾被銷(xiāo)毀），將這些剩余樣本進(jìn)行收集儲(chǔ)存，供今后研究分析所用是一種經(jīng)濟(jì)有效的途徑。綜合分析研究這些醫(yī)學(xué)資源對(duì)于研究糖尿病的病因（包括遺傳和環(huán)境因素）、發(fā)病機(jī)理、疾病的發(fā)展規(guī)律、各項(xiàng)治療措施的評(píng)價(jià)有非常重要的意義?；颊叩纳飿颖緦⒁詳?shù)碼標(biāo)記，以血清和DNA（一種從血液中提取的遺傳物質(zhì)，將被用于今后的糖尿病遺傳學(xué)研究）形式長(zhǎng)期存放在第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)室，直到用完為至。所有用于識(shí)別患者身份的信息將被嚴(yán)格保密?；颊咛峁┥飿颖臼亲栽傅?，完全是為糖尿病科學(xué)研究提供支持，拒絕提供生物樣本的患者所得到的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不會(huì)受到任何影響診療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我針對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的診療方案根據(jù)不同病人的情況可能有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我疾病診療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。我理解實(shí)施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1. 我理解全面的化驗(yàn)檢查，有利于綜合評(píng)估我的病情，有利于制定更恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，及早發(fā)現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥和潛在的其它疾病，但檢查項(xiàng)目的增多會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療支出的增加。我理解不全面的檢查評(píng)估將對(duì)治療方案的合理制定產(chǎn)生一定的影響。2. 我理解進(jìn)行血樣檢測(cè)，需要靜脈穿刺取樣，針刺處會(huì)感到疼痛、有時(shí)會(huì)出現(xiàn)青紫。3. 我理解糖尿病患者，尤其老年、病程長(zhǎng)伴有心腦血管等其它疾病者，不管在住院前還是住院后，都存在發(fā)生瘁死及其它危害患者生命健康的意外事件發(fā)生（包括感染、急性心腦血管事件，外傷，藥物不良反應(yīng)等）的風(fēng)險(xiǎn)，盡管住院期間會(huì)得到更及時(shí)的救助，但有時(shí)是無(wú)法預(yù)測(cè)的，一旦發(fā)生，將得到全力搶救。4. 我理解內(nèi)分泌病房主要解決我內(nèi)分泌代謝病專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)療問(wèn)題，非本專(zhuān)業(yè)的疾病需要其它專(zhuān)業(yè)科室進(jìn)行診治，本病房將給予應(yīng)有的協(xié)助。5. 我理解由于現(xiàn)有的醫(yī)療水平條件的限制，糖尿病本身及其影響因素的復(fù)雜性，以及治療措施療效出現(xiàn)的延后性，住院期間不可能完全達(dá)到治療目標(biāo)，且糖尿病及其并發(fā)癥是不可根治的，需要我積極配合，門(mén)診長(zhǎng)期堅(jiān)持治療，才能延緩疾病的進(jìn)展。6. 我理解住院期間的全面評(píng)估有助于制定合理的治療方案，減少藥物治療不良反應(yīng)的發(fā)生，但不可能完全避免，且不可預(yù)測(cè)，需要在我的配合下，根據(jù)臨床情況不斷調(diào)整治療方案。一旦發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，將得到全力搶救。7. 我理解雖然對(duì)我的信息采取了保密措施，但泄密的可能性依然不能完全消除。8. 我理解我提供的生物樣本和糖尿病相關(guān)的醫(yī)療數(shù)據(jù)被用于科學(xué)研究，我并不能從中直接受益。9. 我理解住院期間能從糖尿病醫(yī)生，護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師獲得糖尿病控制的相關(guān)信息和知識(shí)，對(duì)長(zhǎng)期糖尿病控制非常有益。10. 我理解對(duì)于住院期間新發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療健康問(wèn)題，需要進(jìn)行上述檢查以外的其它化驗(yàn)檢查時(shí)，醫(yī)務(wù)人員將及時(shí)與我溝通，以取得我的配合。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。l 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。l 我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到治療百分之百成功的許諾。l 醫(yī)師已詳細(xì)告知我替代治療方案，如： ，我決定放棄替代治療方案。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)