LM心臟及大血管手術(shù)

心血管病人手術(shù)的麻醉鄖陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系朱濤 心血管病人手術(shù)的麻醉 心臟病人手術(shù)麻醉的危險(xiǎn)性大于非心臟病人心臟病人施行非心臟手術(shù)麻醉的危險(xiǎn)性又往往大于施行心臟手術(shù) 第一節(jié)麻醉前評估 一 評估依據(jù) 一 心臟功能1 2級病人耐受好或較好3級病人耐受差4級病人極差 二 危險(xiǎn)因素 Goldman 術(shù)前有充血性心衰11分術(shù)前準(zhǔn)備后可改善六個(gè)月內(nèi)發(fā)生過心梗10分延期手術(shù)室早 5次 分7分術(shù)前準(zhǔn)備后可改善非竇性心律或房早7分術(shù)前準(zhǔn)備后可改善年齡 70歲5分急診手術(shù)4分主動脈瓣顯著狹窄3分胸腹腔或主動脈手術(shù)3分全身情況差3分術(shù)前準(zhǔn)備后可改善合計(jì)53分0 5分為1級 6 12分為2級 13 25分為3級 危險(xiǎn)較大 26分為4級 危險(xiǎn)性極大 三 常規(guī)和特殊檢查 EKG 頻發(fā)室早 呈二聯(lián)或三聯(lián)形式出現(xiàn) 或?yàn)槎嘣葱?甚或出現(xiàn) RonT 現(xiàn)象 易演變成為心室顫動 需加控制 擇期手術(shù)宜推遲心房顫動可導(dǎo)致心衰 栓塞和昏厥 術(shù)前宜將心室率控制在80次 分左右 至多不超過100次 分完全性房室傳導(dǎo)阻滯心率 40次 min或停搏期 0 3s 或系急性心肌梗死后出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯 應(yīng)安裝起搏器 房室結(jié)功能不全心動過緩已引起癥狀 急性心肌梗死后持續(xù)進(jìn)行性 房室傳導(dǎo)阻滯 莫氏 型房室傳導(dǎo)阻滯 有癥狀的不完全性雙束支傳導(dǎo)阻滯 均可發(fā)展成為更嚴(yán)重的心律紊亂或完全性傳導(dǎo)阻滯 也應(yīng)考慮安裝起搏器無癥狀的不完全性雙束支傳導(dǎo)阻滯 麻醉期間一般不會發(fā)展成完全性傳導(dǎo)阻滯 最好作臨時(shí)起搏的準(zhǔn)備 對心電圖的缺血性改變 如S T段 T波 應(yīng)結(jié)合臨床作出判斷和處理 對高度懷疑有缺血性心臟病變而心電圖正常者 考慮作運(yùn)動耐量試驗(yàn)超聲診斷 心臟各瓣膜 腔室大小放射學(xué)診斷 心臟大小 肺動脈 肺血流心血管核醫(yī)學(xué)診斷心導(dǎo)管檢查 心內(nèi)分流 左室射血分?jǐn)?shù) EF 18mmHg 心指數(shù) C1 每分鐘0 7亦是高危的征象 四 心臟病的病情特征 先心病紫紺型先心病危險(xiǎn)性 非紫紺型先心病 分流量大并有肺動脈高壓的危險(xiǎn)性 分流小無高血壓 有右室流出通道嚴(yán)重阻塞的紫紺型心臟病如法洛四聯(lián)癥或三聯(lián)癥 紫紺性缺氧危象 的誘發(fā)因素瓣膜病 其麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)性主要取決于病變的性質(zhì) 嚴(yán)重程度 心肌損害的程度 有無心力衰竭以及肺動脈受累的情況二尖瓣狹窄病人手術(shù)危險(xiǎn) 二尖瓣關(guān)閉不全 主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的病人危險(xiǎn)性更嚴(yán)重 冠心病病人手術(shù)的危險(xiǎn)性取決于 有無心絞痛 其嚴(yán)重程度如何 是否發(fā)生過心肌梗死 有無并發(fā)癥 目前的心功能狀況心肌梗死的嚴(yán)重程度不同 左心室功能狀態(tài)亦有差別 如心肌梗死程度輕 無并發(fā)癥 或經(jīng)溶栓或PTCA治療 左室功能尚好 而手術(shù)又迫切 可不拘泥于此時(shí)間 六個(gè)月內(nèi)發(fā)生過心梗 限制 左心室功能差者 則麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)性均很大高血壓病人手術(shù)危險(xiǎn)取決于重要臟器功能損害程度 二 麻醉前準(zhǔn)備 要求 改善心功能和全身情況 合并癥治療 解除焦慮和恐懼調(diào)整心血管治療用藥 洋地黃類藥物 主張術(shù)前24 48小時(shí)停用 受體阻滯劑和鈣通道阻滯藥 心得安 艾司洛爾 美托洛爾 異搏通 一般不主張術(shù)前停藥 必要時(shí)可適當(dāng)調(diào)整劑量 在麻醉處理上則應(yīng)注意這一因素的存在抗高血壓藥 術(shù)前不停利尿藥 術(shù)前應(yīng)停2 3天注意補(bǔ)充血容量和補(bǔ)鉀 麻醉前用藥 1 足夠鎮(zhèn)靜藥 除心室功能不全者外 注意避免對呼吸 循環(huán)的抑制2 根據(jù)病人心血管病的特點(diǎn)用藥對冠心病病人按需加適量 受體阻滯藥或硝酸酯類藥對法四為防治出現(xiàn)右室流出道急性痙攣 esmolo1或美托洛爾0 01mg kg 對心率 80次 分鐘而需用抗膽堿藥者 一般用東莨菪堿而不用阿托品 第二節(jié)心臟病人非心臟手術(shù)麻醉的基本原則 總的要求 麻醉平穩(wěn) 循環(huán)穩(wěn)定 通氣適度 供需氧平衡麻醉深淺適度應(yīng)根據(jù)病人的具體情況 病情 全身情況 精神狀態(tài) 預(yù)定的手術(shù)范圍以及麻醉者的專業(yè)水平和條件進(jìn)行麻醉選擇 1 只要麻醉處理得當(dāng) 全身麻醉并不比非全身麻醉的危險(xiǎn)性大 2 如病人情緒穩(wěn)定 或能達(dá)到充分鎮(zhèn)靜 可以酌情選用非全身麻醉 3 作全麻時(shí) 全麻藥與肌松藥的選擇和應(yīng)用首先取決于病人的心功能全麻誘導(dǎo)中盡量減輕氣管內(nèi)插管所致的心血管反應(yīng)各種全身麻醉藥對血流動力學(xué)的影響均與劑量有關(guān)除維持呼吸道通暢外 應(yīng)根據(jù)病人情況進(jìn)行合理的通氣 防止缺O(jiān)2和CO2蓄積輸血 輸液適當(dāng) 保持適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷 避免血壓明顯波動 避免心律失常個(gè)別手術(shù)由于不同的病理生理特點(diǎn) 麻醉時(shí)在血流動力學(xué)方面有不同的具體要求 例如對二尖瓣狹窄病人應(yīng) 加強(qiáng)監(jiān)測 及早發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行處理 第三節(jié)高血壓病人的麻醉原則 臨床上高血壓見于兩類原發(fā)性高血壓 essentialhypertension 又稱高血壓病 hypertensivedisease 另一類為繼發(fā)性高血壓 secondaryhypertension 又稱癥狀性高血壓 symptomatichypertension 后者病因明確 可由腎 內(nèi)分泌 血管 顱腦等方面的病變引起 治療主要針對原發(fā)病 但也需適當(dāng)采用對癥治療 麻醉前應(yīng)明確病人屬于哪種類型心臟病病人麻醉的基本原則基本上適用于高血壓病人 根據(jù)高血壓病人的特點(diǎn)應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下幾個(gè)方面 1 對于病人的病情應(yīng)該作詳細(xì)的評估2 應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備對于需用藥物治療的高血壓病人術(shù)前均應(yīng)將血壓控制在適當(dāng)水平3 高血壓病人易于激動 術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜4 麻醉管理比麻醉選擇更為重要5 注意及時(shí)輸血 輸液 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等則與一般手術(shù)麻醉相同6 繼發(fā)性高血壓如內(nèi)分泌疾患嗜鉻細(xì)胞瘤等所致之高血壓 在麻醉方面有其特殊要求 第四節(jié)非直視心臟及大血管手術(shù)的麻醉 一 慢性縮窄性心包炎手術(shù)的麻醉 一 病理生理 心臟受包裹 舒張和收縮受限 心臟指數(shù) CI 心搏指數(shù) SVI 降低 動靜脈血氧差增大 依靠增快心率來提高心排出量 CO 其左室舒張末期壓 LVEDP 增高 左室舒張末期容積 LVEDV 減少循環(huán)時(shí)間延長 作為代償 血漿容量 紅細(xì)胞容量和總循環(huán)血容量均增加靜脈回流受限 胸水 腹水肺血增多 通氣與換氣功能均受影響肝的阻塞性充血 腫大會造成肝細(xì)胞和肝功能的損害 低蛋白血癥經(jīng)脫水及低鹽治療 注意水 電解質(zhì) 二 麻醉處理 改善全身狀況 補(bǔ)充蛋白 抽胸腹水 根據(jù)病情輕重 選擇合適的誘導(dǎo)藥物 重的可用氯胺酮 泮庫溴銨 吸入低濃度異氟醚 在靜脈給藥時(shí)應(yīng)注意這類病人循環(huán)時(shí)間長的特點(diǎn) 警惕用藥過量 麻醉宜以用麻醉性鎮(zhèn)痛藥的方法為主 防止心動過緩 低血壓 極重者清醒誘導(dǎo)注意手術(shù)操作影響 防止撐開器加重心臟的充盈 病人頭高位 應(yīng)警惕過分剝離 可能事與愿違 導(dǎo)致心衰控制輸液量和速度 依據(jù)CVP監(jiān)測EKG 處理心律失常 血?dú)獗O(jiān)測 完全清醒 呼吸良好時(shí)再拔管 二 急性心包填塞手術(shù)的麻醉 病因 外傷 心臟或胸腔手術(shù)后特點(diǎn) 發(fā)作急 進(jìn)行性加重 不及時(shí)處理可發(fā)生泵衰竭致死麻醉 保持交感神經(jīng)興奮的代償機(jī)制 注射阿托品 防止心率減慢避免心肌抑制藥的應(yīng)用解除填塞后才可適當(dāng)輸液輸血 正性肌力藥的應(yīng)用 三 動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)的麻醉 一 病理生理 肺動脈與主動脈間有異常通道 形成左 右分流 體循環(huán)血減少 肺循環(huán)血增多 左室容量負(fù)荷增加 左室肥厚 擴(kuò)大 衰竭肺循環(huán)血 肺動脈壓 右室負(fù)荷 右室肥厚 擴(kuò)大 衰竭 雙向或右向左分流 二 麻醉處理輕的 無特殊 控制性降壓危重 年齡大 重度高壓 合并有假性動脈瘤 感染性心內(nèi)膜炎 用體外循環(huán) 四 冠狀動脈旁路移植術(shù) CABG 的麻醉 一 病理生理冠狀動脈硬化 鈣化 纖維化 冠狀動脈狹窄 心肌供血 病變的好發(fā)部位左主干 前降支 對角支 回旋支 右冠狀動脈累及遠(yuǎn)端動脈 無法手術(shù)嚴(yán)重的冠心病 合并有三支病變或左主干病變可致猝死 突發(fā)室顫 急性血栓形成痙攣 引起缺血加重 二 術(shù)前估計(jì)心絞痛 穩(wěn)定 變異 不穩(wěn)定型及無心絞痛心功能 心功能受損 高枕 下肢水腫 洋地黃 左心衰 呼吸困難 臥位心絞痛 突發(fā)夜間呼吸困難心梗史 慢性心衰心臟明顯擴(kuò)大心電圖及運(yùn)動試驗(yàn)X線 胸部X拍片 心臟擴(kuò)大左室功能EF 0 4冠狀動脈造影 顯示狹窄部位 程度 遠(yuǎn)端血管周圍血管疾病 頸動脈 腹主動脈 髂動脈 腎動脈 危險(xiǎn)因素年齡大于75歲女性病人肥胖病人術(shù)前有不穩(wěn)定型心絞痛術(shù)前有充血性心衰EF 0 4有室壁瘤左冠主干狹窄 90 PTCA 經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù) 失敗后急診手術(shù)再次搭橋術(shù)合并有高血壓 糖尿病 腎肺 瓣膜疾患 三 術(shù)前藥物治療 目的 減少心肌氧耗 改善心肌供氧硝酸甘油類 擴(kuò)張靜脈和冠狀動脈 使心室充盈壓下降 舌下含服 軟膏 帖膜 腎上腺素受體阻滯劑 心得安 降低心率鈣通道阻滯劑 異搏定 減慢心率 擴(kuò)張冠狀動脈泮地黃制劑利尿劑防止血栓形成及溶解血栓藥 小劑量阿司匹林50 100mg d 四 麻醉處理 原則 改善心肌氧供與氧耗之間的平衡氧供 冠脈血流 動脈血中的氧含量氧耗 心室壁張力 心率 心肌收縮力監(jiān)測 EKG MAP CVP CO RPP注意的問題 藥物選擇 不抑制心肌或輕微監(jiān)測誘導(dǎo)期血流動力學(xué)保持穩(wěn)定防止PaCO2過低 造成冠脈痙攣 要有PETCO2監(jiān)測避免疼痛對循環(huán)的影響 第四節(jié)直視心內(nèi)手術(shù)的麻醉 一 先天性心血管畸形1 充血性先天性心血管畸形左 右心腔間有缺損或主 肺動脈間有通道的ASD VSD PDA肺靜脈充血或體循環(huán)血流受阻左心發(fā)育不全綜合征主動脈縮窄主動脈狹窄二尖瓣狹窄三房心阻塞性完全性肺靜脈畸形引流冠狀動脈瘺麻醉應(yīng)根據(jù)左向右分流量的大小 患兒發(fā)育狀況 肺動脈高壓 有無右心衰決定 2 紫紺型先心病 肺血流減少法四體靜脈血和肺靜脈血在心腔內(nèi)混合后進(jìn)入主動脈完全性肺靜脈異位 單心室 大動脈共干體靜脈血不經(jīng)肺直接進(jìn)入主動脈 大動脈轉(zhuǎn)位 二 麻醉處理 術(shù)前用藥嗎啡1歲以內(nèi)0 2mg kg 1歲以上0 1mg kg 東茛菪堿0 01mg kg紫紺型先心病注藥后需專人護(hù)理至手術(shù)室 防止缺氧麻醉誘導(dǎo)非紫紺型小兒 常規(guī)誘導(dǎo) 重的禁用硫噴妥鈉紫紺型氯胺酮肌注5mg kg作基礎(chǔ)麻醉靜脈注1 2mg kg潘庫溴銨0 1mg kg麻醉維持芬太尼安定氟哌啶氯胺酮氨氟醚異氟醚本可松卡肌寧 二 心臟瓣膜病手術(shù)的麻醉 一 二尖瓣狹窄 病理生理正常二尖瓣口面積4 6cm22 6 1 5輕度狹窄1 5 1 1中度狹窄小于1 0重度狹窄瓣口變小 左房壓升高 左房擴(kuò)張 肺靜脈壓上升 肺動脈高壓導(dǎo)致肺水腫 右心衰特點(diǎn) 左室充盈不足CO 左房壓 容量負(fù)荷 肺動脈高壓右室功能障礙致右心衰房顫 血栓形成 麻醉管理原則 防止心動過速 保持在100次 分以下防止心動過緩 靠心率增加心排限制輸液量和速度一般不用血管收縮藥低血壓除補(bǔ)充血容量 可用正性肌力藥房顫伴室速過快 可用洋地黃控制術(shù)后要機(jī)械呼吸 二 二尖瓣關(guān)閉不全 病理生理分急性和慢性二尖瓣關(guān)閉不全急性 冠心病 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎所致 慢性 風(fēng)濕熱后遺癥 這是主要的 特點(diǎn) 左室容量超負(fù)荷 收縮期 左房擴(kuò)大多伴房顫右心衰 肺水腫 麻醉方法 術(shù)前準(zhǔn)備 加強(qiáng)營養(yǎng) 治療呼吸道及感染灶 強(qiáng)心利尿 注意水電解質(zhì) 靜脈滴注極化液術(shù)前用藥 嗎啡 安定 東茛菪堿麻醉管理原則 防止高血壓 減少返流量 可用硝普鈉防止心動過緩 減少返流量 縮短舒張期 充分保證足夠血容量 正性肌力藥物應(yīng)用 支持左室功能 第五節(jié)體外循環(huán)簡介一 心肺轉(zhuǎn)流基本裝置 人工心 泵 代替心臟泵血氧合器 人工肺 鼓泡式 膜肺熱交換器 降溫和復(fù)溫用過濾器 儲血器 管道 插管 接頭 二 體外循環(huán)中的重要處理 預(yù)充 預(yù)充液 乳酸鈉林格氏液 5 葡萄糖液 NaHCO3 甘露醇 血漿 全血 K Mg2 降溫 分淺 中 深低溫抗凝 ACT 激活凝血時(shí)間 正常值90 120秒轉(zhuǎn)流插管前需全身肝素化ACT值需達(dá)400 6