2016年H1-動脈粥樣硬化斑塊與心腦血管新觀點

動脈粥樣硬化斑塊與心腦血管事件的新觀點CurrentunderstandingofatheroscleroticcharacteristicsandCardio cerebralvascularevent 斑塊在心腦血管事件防治中的價值解析 卒中 TIA自然史 禍起斑塊 進展至腦動脈狹窄 臨床事件 粥樣斑塊 FrontNeurology 2014 5 1 6 隨訪21個月 TCD證實 狹窄惡化率 35 動脈節(jié)段進展至狹窄 缺血性卒中 TIA危險 6個月約9 12 隨時間進展而加重 粥樣硬化斑塊性質(zhì)不同導致IS的機制不同 S Gao etal FrontNeuro 2011 2 6 1 5缺血性卒中 TIA患者大動脈粥樣硬化影像檢查的專家共識 中華內(nèi)科雜志 2012 51 410 414 斑塊性狀是影響非腔隙性腦梗死的獨立危險因素 多因素分析顯示 潰瘍斑塊是非腔隙性腦梗死的獨立危險因素 NAmJMedSci 2013Jun 5 6 371 6 doi 10 4103 1947 2714 114170 Homhurg PJ etal Stroke 2010 41 1151 1156 頸動脈斑塊面積增加卒中發(fā)生風險 MathiesenEB etal Stroke2011 42 4 972 978 僅供2015年8月8日瑞舒伐他汀專家顧問會使用 Troms 研究在1994年 1995年入組3240例男性和3344例年齡在25 84歲的女性 隨訪至2005年12月31日 校正年齡 總膽固醇 HDL C 收縮壓 使用降壓藥物 吸煙 糖尿病和冠心病等因素 應(yīng)用超聲評價頸動脈斑塊體積與缺血性卒中發(fā)生風險的關(guān)系 Troms 研究顯示 頸動脈斑塊面積增加 缺血性卒中的風險也相應(yīng)增加 顱內(nèi)動脈粥樣硬化是中國缺血性卒中的主要病因 一項大型 前瞻性 多中心研究 入組了全國22個醫(yī)院的2864例急性腦缺血發(fā)作 7天的住院患者 所有患者接受了磁共振血管造影術(shù)檢測主顱內(nèi)動脈直徑 顱內(nèi)動脈狹窄被定義為造影證明 50 狹窄 以了解ICAS在中國的流行病學 特征及預防的情況 CICAS研究 n 2864 WangYJ etal Stroke 2014 45 663 669 僅供2015年8月8日瑞舒伐他汀專家顧問會使用 CICAS研究顯示 中國人群顱內(nèi)動脈粥樣硬化占缺血性卒中的46 6 是中國缺血性卒中最重要的發(fā)病原因 斑塊不穩(wěn)定性高低與遠期臨床事件顯著相關(guān) 斑塊不穩(wěn)定性越高 病變發(fā)生臨床事件風險越高 BourantasCV etal JAmCollCardiolImg 2013 6 1263 1272 1斑塊破損危險特征 2斑塊破損危險特征 3年MACE事件率 病變 斑塊不穩(wěn)定性越高 臨床結(jié)局越差 針對前瞻性 多中心PROSPECT研究人群 用虛擬組織學血管內(nèi)超聲 VH IVUS 的方法觀察斑塊組份 根據(jù)IVUS血管射頻資料將患者分為冠脈斑塊不穩(wěn)定性高危組和低危組 高危定義為存在 2個高危特征 薄纖維帽斑塊 斑塊負荷 70 和 或管腔面積 4mm2 斑塊性狀與心腦血管遠期結(jié)局相關(guān) VH IVUS檢測存在高纖維脂肪性斑塊患者的主要不良事件發(fā)生風險更高 KimKH etal KoreanCircJ 2013 43 377 383 研究納入339例冠脈造影或虛擬組織學血管內(nèi)超聲檢查 VH IVUS 證實冠狀動脈阻塞性疾病 CAOD 患者 平均隨訪28個月 觀察主要不良心腦血管事件 MACCE 包括全因死亡 非致死性心梗 腦血管事件和靶血管血運重建 發(fā)生率評估斑塊性質(zhì)與遠期臨床結(jié)局的相關(guān)性 斑塊在ASCVD防治中的價值解析 如何有效干預斑塊 降低LDL C 他汀 依折麥布 PCSK9抗體他汀有大量研究證據(jù) ASTEROID SATURN依折麥布 PRECISE IVUS改善HDL質(zhì)量 ApoA1 磷脂復合物 人體靜脈注射5次 5周 可穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)斑塊抗炎 Darapladib sLp PLA2抑制劑動物實驗逆轉(zhuǎn)斑塊 但2項臨床試驗陰性支架 直接封閉不穩(wěn)定斑塊 調(diào)脂研究顯示 LDL C降低和卒中風險降低線性相關(guān) 危險性比率 LDL C降低幅度 LDL C每降低10 卒中的危險性降低15 6 AmarencoPetal Stroke 2004 35 2902 2909 13 他汀降LDL C實現(xiàn)斑塊體積減少呈線性相關(guān) 對4項在美國 北美 歐洲 澳大利亞進行的隨機試驗數(shù)據(jù)合并進行事后分析 共納入1455例冠狀動脈造影疾病 并接受他汀類藥物治療18個月或24個月的患者 采用血管內(nèi)超聲檢查評估LDL C與斑塊負荷之間的相關(guān)性 StephenJ Nicholls JAMA 2007 297 5 499 508 4項隨機試驗的數(shù)據(jù)合并進行事后分析 時間 年 頸動脈12個位置IMT的變化 mm 0 01 0 01 0 00 0 02 2 1 0 03 進展 消退 安慰劑 0 0131mm yr n 252 瑞舒伐他汀40mg 0 0014mm yr n 624 安慰劑 CIMT的變化 95 CI 瑞舒伐他汀40mg CIMT的變化 95 CI CrouseJR etal JAMA 2007Mar28 297 12 1344 53 CIMT 頸動脈內(nèi)膜中層厚度 METEOR研究 瑞舒伐他汀治療使CIMT消退 0 0014mm 年 而安慰劑組則有所進展 0 0131mm 年 提示瑞舒伐他汀有效延緩頸動脈粥樣硬化進展 他汀調(diào)脂干預有效延緩動脈粥樣硬化進展 以動脈粥樣硬化斑塊為靶目標進行強化他汀治療 斑塊進展率迅速降低甚至逆轉(zhuǎn) SpenceJD HackamDG Stroke2010 41 6 1193 1199 4378例患者用超聲評估基線頸動脈斑塊水平并隨訪 1997 2007 2003年以前遵循指南方案對患者血壓 血糖 血小板等危險因素進行干預 2003年后斑塊進展的患者需進行他汀強化干預以延緩斑塊進展或逆轉(zhuǎn) 以強化藥物治療干預動脈斑塊 顯著提高患者的無事件存活率 2000 2007年 SPARC中心共入選468名無癥狀頸動脈狹窄患者 2003年前以干預危險因素達標為治療目標 2003年后以治療動脈粥樣硬化為目標 強化治療方案同前 評估不同治療方案對TCD觀測到的微栓子 心血管事件及頸動脈斑塊進展率的影響 SpenceJD etal ArchNeurol2010 67 2 180 186 事件包括 卒中 死亡 心肌梗死 頸動脈內(nèi)膜切除術(shù) 無論人種如何 降LDL C對斑塊進展有影響 但他汀用量存在差異 西方人和亞洲人降低LDL C至 70mg dl均可實現(xiàn)斑塊逆轉(zhuǎn)亞洲人因他汀降LDL C實現(xiàn)獲益更多 控制LDL C70 100mg dl也出現(xiàn)斑塊逆轉(zhuǎn)但東西方人群他汀用量存在差異 Lietal BMCCardiovascularDisorders 2015 15 1 19 亞洲人降LDL C與斑塊逆轉(zhuǎn) 西方人降LDL C與斑塊逆轉(zhuǎn) LDL C干預強度不同 對斑塊進展不同 中度降脂斑塊依舊進展 高強度降脂斑塊穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn) NissenSE etal JAMA 2004 291 9 1071 80TakaymaT etal CircJ 2009 73 11 2110 7 阿托伐他汀80mg d高強度降脂1 普伐他汀40mg d中度降脂1 瑞舒伐他汀2 5 20mg d高強度降脂2 斑塊進展 斑塊穩(wěn)定 斑塊逆轉(zhuǎn) 斑塊體積 TAV 變化 REVERSAL研究 隨機 雙盲 活性對照研究 在34個中心納入654例癥狀性CAD患者 采用IVUS檢測TAV自基線的變化百分比 隨訪18個月 評估不同強度他汀 普伐他汀40mg d中度降脂和阿托伐他汀80mg d高強度降脂 干預對動脈粥樣硬化斑塊進展的影響COSMOS研究 在日本37個中心進行的開放標簽研究 入選了214例擬行CAG PCI 未接受他汀治療但LDL C 3 6mmol L或TC 5 7mmol L 或接受他汀治療但LDL C 2 6mmol L或TC 4 7mmol L的CHD患者 受試者接受瑞舒伐他汀2 5mg d治療 每4周可提高劑量直至 20mg d 隨訪76周 其中126例患者完成IVUS分析 斑塊性狀存在差異 臨床結(jié)局不同 發(fā)生MACE的患者斑塊性狀 斑塊面積 FF面積和DC 存在差異 Vazquez FigueroaJG etal JofCardiovascTransRes 2013 6 762 771 ATLANTAI研究為前瞻性 單中心研究 納入60例患者 用VH IVUS評估發(fā)生或未發(fā)生MACE的CAD患者斑塊性狀的差異 IS患者斑塊性質(zhì)和動脈狹窄存在人種 地域差異 SaamJM etal ArteriosclerThrombVascBiol 2005 25 611 616癥狀性動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄中國專家共識 中國神經(jīng)精神疾病雜志 2012 38 3 129 145 顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄 ICAS 在各國所占卒中病因比例存在差異 對比中美頸動脈狹窄 50 的癥狀性TIA 卒中患者的斑塊性質(zhì) 中國患者斑塊有更明顯的LR NC VII型斑塊少見而III型斑塊多見 中國缺血性卒中患者頸動脈易損斑塊發(fā)生率22 1 缺血性性卒中頸動脈易損斑塊發(fā)生率22 1 中國13家中心 1020例患者 顱內(nèi)動脈斑塊可能更易破裂 QureshiA etal Lancet2014 383 984 98 易損斑塊增加同側(cè)卒中發(fā)生風險 7項研究 7557例無癥狀性頸動脈狹窄程度0 99 的患者 平均隨訪37 2月 GuptaA etal stroke 2015 46 1 91 7 0 99 狹窄 RR 2 31P50 狹窄 RR 2 61P 0 001卒中發(fā)生率 易損斑塊10 3 無易損斑塊 4 1 頸動脈易損斑塊的缺血性卒中患者復發(fā)率高 154例缺血性卒中患者隨訪6個月 SinghAS etal NAmJMedSci 2013Jun 5 6 371 6 doi 10 4103 1947 2714 114170 154例缺血性卒中患者6個月卒中復發(fā)率 P 0 0028 復發(fā)率 穩(wěn)定易損斑塊是降低事件的重要機制之一 SAMMPRIS研究 在動脈粥樣硬化性顱內(nèi)或顱外動脈狹窄的患者中 卒中復發(fā)與穩(wěn)定易損斑塊和改善側(cè)支血流相關(guān) 而新的治療方案可加速這一修復過程 從而成為這些高?；颊咧委煹闹匾M成部分 DerdeynCP etal Lancet 2014 383 9914 333 341 YELLOW研究 瑞舒伐強化降脂治療短期內(nèi)可降低斑塊脂質(zhì) 一項前瞻性 單中心 單盲 隨機研究 KiniAS etal JAmCollCardiol 2013Jul2 62 1 21 9 KiniAS etal JAmCollCardiol 2013Jul2 62 1 21 9 強化他汀短期降低斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分 p 0 05 Rx 6 8weeks 他汀降脂可改善亞洲人群斑塊成分和逆轉(zhuǎn)斑塊 脂質(zhì)體積15 5mm3 10mm 斑塊體積5 1 斑塊體積18 4 脂質(zhì)核心占斑塊的比例4 3 LRNC2 0 第1年 1 3 第2年 僅有瑞舒伐他汀顯著減小壞死核心體積和增加纖維脂肪斑塊體積 斑塊總體積7 4 vs3 9 斑塊消退9 1 vs 3 2 TakaymaT etal CircJ 2009 73 11 2110 7 LeeCW etal AmJCardiol 2012 109 1700 4 OtagiriK etal CircJ2011 75 633 41 MiyauchiK etal CircJ2009 73 111 5 4 TsunenariSoedaetal CircJ2011 75 2621 26275 Myeong KiHong etalJAmCollCardiolIntv2009 2 679 886 Hongetal CircJ 2011 75 2 398 406 7 YogoM etal Atherosclerosis 2014Jan 232 1 31 9 REACH研究 瑞舒伐他汀對中國患者頸動脈斑塊消退和血管滋養(yǎng)管的影響 研究背景 他汀治療可減少動脈粥樣硬化脂質(zhì)含量以及逆轉(zhuǎn)斑塊 在人體內(nèi)強化降LDL C治療導致斑塊脂質(zhì)減少尚不清楚是在多早發(fā)生研究目的 驗證他汀治療可引起斑塊脂質(zhì)快速減少 一項為期24個月 開放標簽 自身對照 前瞻性研究 LRNC 富含脂質(zhì)的壞死核心PWV 血管壁體積百分比 DuR etal BMCCardiovascDisord 2014 14 1 83 REACH結(jié)果 平均劑量瑞舒伐他汀 11mg d 有效改善斑塊成分 延緩斑塊進展 滋養(yǎng)血管 壞死核心 持續(xù)他汀治療實現(xiàn)斑塊逆轉(zhuǎn)的持續(xù)獲益 他汀長期治療可持續(xù)縮小斑塊內(nèi)脂核體積 停用他汀 脂核體積呈增加趨勢提示堅持他汀長期治療尤為重要 Duetal BMCCardiovascularDisorders2014 14 83 納入43例無癥狀頸動脈粥樣硬化且未接受過降脂治療的患者 LDL C水平為100 250mg dl 在基線 3個月 12個月和24個月時檢測血譜情況和頸動脈MRI平掃 評估基線和治療期間富含脂質(zhì)的壞死核心 LRNC 和斑塊負荷 斑塊在心腦血管疾病防治中的價值解析 斑塊 心腦血管疾病有價值的替代終點 AronsonJK BrJClinPharmacol 2005 59 5 491 494 相符 不相符 相符 不相符 相符 不相符 相符 不相符 斑塊特征 相符 不相符 相符 不相符 相符 不相符 相符 不相符 相符 不相符 斑塊識別具可操作性 多種檢測技術(shù)已被研發(fā)并應(yīng)用 馬寧 等 中國卒中雜志 2013 8 1 59 62中國神經(jīng)精神疾病雜志2012 38 3 129 144 核磁共振成像 MRI 高分辨MRI磁共振血管成像 MRA 數(shù)字減影血管造影 DSA 計算機斷層掃描 CT 多層螺旋CT計算機斷層掃描血管造影 CTA 3D CTA 超聲檢查 傳統(tǒng)超聲經(jīng)顱多普勒超聲 TCD 三維超聲 3DU 超聲造影成像增強 替代終點事件斑塊的明確 改變卒中 TIA防治格局 BrJClinPharmacol 2005 59 5 491 494PharmacoepidemiolDrugSaf 2001 10 6 497 5