休克病人麻醉ppt課件

休克及處理 休克有效循環(huán)血量減少 組織灌注不足所導致的細胞缺氧和功能受損的一種綜合病征 休克的病理生理 基礎 機體有效循環(huán)血容量減少 組織灌注不足 細胞代謝紊亂和功能受損繼發(fā) 組織缺氧 無氧代謝 酸中毒 炎性介質(zhì)激活 循環(huán)血容量重新分布 細胞損害 SIRS和MODS 臨床表現(xiàn) 休克初期病人可表現(xiàn)為煩躁 焦慮或激動 休克加重時 病人由興奮轉(zhuǎn)為抑制 表現(xiàn)為表情淡漠或意識模糊 甚至昏迷病人有口渴感提示血容量不足或脫水皮膚顏色 溫度 濕度和彈性 大多數(shù)病人表現(xiàn)為皮膚蒼白 發(fā)紺 濕涼 但 高排低阻 型休克表現(xiàn)為皮膚干燥溫暖 故應結(jié)合臨床其他表現(xiàn)進行綜合分析甲皺微循環(huán)障礙外周靜脈充盈度 可觀察頸靜脈 肢體遠端靜脈休克病人常有呼吸困難和紫紺尿量減少 血流動力學檢查 血壓和脈壓 收縮壓低于80mmHg或較平時低30mmHg 脈壓差小于20mmHg 脈搏 早期即可表現(xiàn)為細速 嚴重時將不能觸及 中心靜脈壓 休克時低于5cmH2O 實驗室檢查 全血細胞計數(shù) Hb及Hct血氣分析和電解質(zhì)測定彌漫性血管內(nèi)凝血實驗室檢查 常用指標有血小板計數(shù) 出凝血時間 凝血酶原時間 凝血酶時間 部分凝血活酶時間 優(yōu)球蛋白溶解實驗 3P實驗及其他凝血因子測定 尿檢查 尿量 尿比重 尿素氮 肌酐等 必須強調(diào)的是多數(shù)休克病人病情危重 部分病人必須經(jīng)過外科手術方能糾正產(chǎn)生休克的病因 因此各種檢查要根據(jù)實際情況選擇 休克類型的判斷 失血性休克如肝 脾破裂 宮外孕創(chuàng)傷性休克如顱腦外傷 胸腹外傷感染性休克如化膿性膽管炎 腸梗阻心源性休克過敏性休克 休克治療 休克治療貫穿于術前 術中和術后的全過程 術前抗休克治療有助于增加麻醉和手術的安全性 對于失血性休克的病人 緊急手術方能糾正產(chǎn)生休克的病因 因此不能片面強調(diào)術前抗休克治療 即使對于感染中毒性休克和低血容量休克 在適當?shù)目剐菘颂幚砗?應盡早手術 容量復蘇 除心源性休克外都存在有效循環(huán)血容量絕對或相對不足 補充血容量并使血液稀釋是改進循環(huán) 增進組織血液灌流量的根本措施晶體 稀釋血液 降低血粘度 改善微循環(huán) 在血管內(nèi)存留時間短膠體 稀釋血液 在血管內(nèi)存留時間較長 但休克后期血管通透性增加 也可堆積在組織間隙 加重水腫 并用晶體和膠體先晶后膠 限量地給予膠體血液制品Hct不小于0 25葡萄糖早期不用后期可應用 血管活性藥物的應用 血管收縮藥當外周血管功能衰竭時可用 常用藥物有多巴胺去氧腎去甲腎副腎等休克外周血管已代償性過度收縮縮血管藥可使組織灌注進一步下降 增加心臟氧耗 心律失常 所以謹慎應用 出血時快速輸血補液基礎上應用 使收縮壓維持在90以下監(jiān)測直接動脈壓糾正休克的原因 盡早停藥 血管擴張藥目的擴張小動脈和微小動脈降低周圍血管阻力 疏通微循環(huán)硝酸甘油或硝普鈉應用血管擴張藥的指征 1 心源性休克前負荷增加而血壓仍不理想 2 用血管收縮藥雖能維持血壓 但末梢循環(huán)未見改善 3 氧分壓正常而脈率氧飽和度較低 4 急性肺水腫臨床上常將兩種藥物聯(lián)合應用 抗酸藥碳酸氫鈉低灌注酸中毒對升壓藥敏感性下降監(jiān)測血氣利尿藥保護腎功能多巴胺非諾多巴 增加腎血流量利尿尿量 25ml hr呋塞米甘露醇腎上腺皮質(zhì)激素 嚴重感染個別心源性休克抗凝藥物 基本不應用僅在DIC時慎重應用 麻醉準備 麻醉前采取妥善措施 對危及生命的病變或創(chuàng)傷應急救處理控制氣道 保持呼吸道通暢 飽胃處理 預防嘔吐誤吸開放靜脈 快速容量復蘇術前監(jiān)測 測定血壓 心電圖 中心靜脈壓 肺動脈楔壓 血氣分析等 留置導尿管并準備其他急救藥品和用具 并快速抗休克治療 麻醉選擇 全身麻醉休克病人原則上應選用全麻 尤其遇到以下情況時必須選用全身麻醉 1 高熱 意識模糊 合作欠佳 2 低血壓 休克病人 擴容治療和正性肌力藥效果不良 3 飽胃病人局部麻醉范圍小的手術 局部浸潤 局部靜脈內(nèi)或神經(jīng)阻滯麻醉能完成的手術 麻醉選擇 椎管內(nèi)麻醉休克糾正前禁用椎管內(nèi)麻醉 術前治療已使低血容量休克得到糾正的病人 低 中平面的椎管內(nèi)麻醉可選用 但應在嚴密監(jiān)護下實施 嚴格控制麻醉阻滯平面 麻醉誘導 任何麻醉藥均應采用較低濃度及較小劑量 休克狀態(tài)下一般均能取得較快較深及較長時間的效果 盡量選用對心肌抑制較少的麻醉藥及采用復合麻醉麻醉誘導可采用芬太尼聯(lián)合地西泮 咪達唑侖 依托咪酯或氯胺酮 亦可加用吸人麻醉 肌松藥誘導 術中監(jiān)測 應包括脈搏 有創(chuàng)血壓 心電圖 中心靜脈壓 血氣分析 尿量和體溫 有條件時可監(jiān)測肺毛細血管楔壓和心排血量并做必要的實驗室檢查 氣道控制 呼吸道梗阻對能保持自主呼吸的病人 可采用清潔口腔 吸出血塊或嘔吐物 結(jié)扎口腔內(nèi)活動性出血點 頭部后仰和托起下頜骨的手法 以及放置口咽或鼻咽通氣道等措施氣管內(nèi)插管腦外深昏迷病人 休克 心跳驟停 全身衰竭 上消化道大出血 飽胃腹脹等病人須盡早插管氣管切開 插管困難 有插管禁忌癥或需長時間控制或輔助呼吸者 患者 男 40歲 有多年胃潰瘍病史 入院前一天解黑便2次 入院查體 神志淡漠 血壓60 40mmHg 脈搏130次 min 脈細而弱 皮膚冰冷 入院后病人又解黑便1次 以往血常規(guī)檢查在正常范圍 給予止血治療 輸液和輸血共500ml 病人24h尿量約